"titriert" - Mein Lieblingsfehler Januar 2026

00:00:00: Der folgende Beitrag ist ein Live-Match von der Mein Lieblingsfehler Session vom Bremer Kongress für Intensivmedizin

00:00:07: und Intensiefschläge.

00:00:08: Jonas und ich haben das Glück, die Mein Lieblingsfehler-Session auch in den nächsten Jahren wieder anzubieten zu können.

00:00:15: Wenn ihr Lust habt, kommt vorbei!

00:00:17: Und jetzt viel Spaß bei Paulas Lieblinsfehler.

00:00:20: Bin ich schon online?

00:00:21: Ich warte mal bis die Kamera auf Grün geht oder macht sie gar nicht mehr.

00:00:25: Na also... Dann darf ich Sie einmal ganz kurz und herzlich begrüßen zum weiteren Verlauf unseres Livestreams hier.

00:00:33: Und mit Ihnen meine ich natürlich sie vor Ort, aber auch Sie liebe Kolleginnen und Kollegen online.

00:00:39: Zunächst einmal geht es um unsere Lieblingsfehler.

00:00:42: eine spannende Session glaube ich und finde auch eine herausfordernde Session von seinen eigenen Fehlern zu berichten.

00:00:48: Den zweiten Teil des Titels spare ich mir mal, ne doch fuck up Thursday heißt das.

00:00:52: also wir werden ja Wir werden sehen, was dazu berichtet wird.

00:00:56: Total spannend und moderiert wird das von Herrn Bülsen und Herrn Döll.

00:01:01: Ich darf Ihnen also jetzt einen ganz spannenden Nachmittag wünschen Und übergebe an die Moderatoren der nächsten Sitzung Über Jonas Herr Döll und wünsche viel Spaß und gute Unterhaltung.

00:01:11: Dankeschön

00:01:12: Ja, herzlich willkommen.

00:01:13: Schön, dass so viele da sind!

00:01:15: Ich will kurz erklären wie wir auf diese Session gekommen sind.

00:01:17: Jonas Florian Reiferscheid und ich haben nämlich letztes Jahr auf dem Referentenessen gesessen und haben gesagt Wir brauchen eigentlich eine andere Fehlerkultur.

00:01:26: Und daraus ist genau vor einem jahr mein Lieblingsfehler entstanden.

00:01:29: zur Namensgebung des Ganzen Warum?

00:01:32: Mein Lieblungsfehler.

00:01:33: warum nennen wir es nicht Morbidities-Mortality Konferenz?

00:01:36: und Da ist uns das aufgefallen.

00:01:39: Morbidität, Mortalität ist meistens doch eher negativ besetzt und in den vielen Köpfen sind diese Konferenzen Angst erfüllt.

00:01:49: Man sitzt oder steht seinen eigenen Kollegen gegenüber man steht vielleicht sogar noch fremden Chefärzten gegenüber und muss sich für seine Fehler rechtfertigen.

00:01:59: Und genau das wollen wir ja eigentlich nicht.

00:02:00: Wir wollen offen über die Fehler reden und wollen dass wir und andere daraus lernen.

00:02:09: Den Namen, mein Lieblingsfehler uns ausgedacht oder fuck up Thursday.

00:02:13: Einfach dass man sich mal auskotzen kann.

00:02:16: Aber der letzte Dienst war so auf gut Deutsch gesagt scheiße!

00:02:19: Bei mir in der Klinik ist die eigentliche Fehlerkultur findet ganz vor andern statt nämlich im NEF-Zimmer.

00:02:27: Im NEF Zimmer steht eine gute Kaffeemaschine und die wertvolle wichtige Fehlerkultur findet da statt weil da sitzen wir zusammen.

00:02:35: Der eine Arsch hatte dann einen Einsatz, da bin ich nicht so zufrieden.

00:02:38: Wie hättest du denn das gemacht?

00:02:39: Und die gute Fehlerkultur ist da und nicht bei großen Konferenzen.

00:02:43: Deswegen lasst uns zusammen hier raus ein kleines NEF-Zimmer mit einer kleinen Kaffeemaschine machen und von den Fehlern anderer lernen und nicht versuchen zu verurteilen sondern das mitzunehmen was man vielleicht besser machen kann beim nächsten Mal.

00:02:57: Ja und damit darf ich die erste Situation nach vorne bitten.

00:03:10: Ja, auch von mir herzlich willkommen zum ersten Lieblingsfehler.

00:03:13: Mein Name ist Paula Hofstetter.

00:03:15: ich bin Assistenzärztin am Unispital in Basel und bin dort auf dem Weg zur Schweizer FachärztInnen für Intensivmedizin.

00:03:23: Ich habe meine medizinische Laufbahn in einem mittelgroßen Krankenhaus in Deutschland in der Anästhesie begonnen, bevor ich in die Schweiz gewechselt bin und mein Lieblingsfehler kommt auch aus dieser Zeit.

00:03:33: Genau erstmal zum Setting!

00:03:35: Der Fehler spielt wie gesagt in diesem mittelgrosen Krankenhaus In Deutschland.

00:03:39: Es war ein sechzehn Stunden Bereitschaftsdienst unter der Woche Und vielleicht ist es noch wichtig zu sagen, dass zu diesem Zeitpunkt Assistenzärztinnen ab dem siebten Weiterbildungsmonat im Dienstgeschehen eingestiegen sind und diese Bereitschaftsdienste gemacht haben als Vordergrund.

00:03:54: Dann gab es noch einen Weiterbildungssistenten der Anästhesie ab dem dreizehnten Weiterbildungen Monat auf der Intensivstation so für die Intensifstation aber auch als niederschwelliges Backup den man inzwischen anrufen konnte wenn man Hilfe brauchte und ein Hintergrund-Oberarzt der Anästhesie im Rufdienst zu Hause.

00:04:14: Zu den Protagonistinnen meinesfalls, das war einerseits ich.

00:04:17: Zudem Zeitpunkt seit neun Monaten Weiterbildungsassistentin der Anesthesie.

00:04:22: Dann Schwester Ella sehr erfahrene Anäesthesieflegekraft seit thirty-five Jahren mit dem Geschäft aber auch in der ganzen Abteilung bekannt für ihr manchmal sehr rupiges Auftreten.

00:04:32: Ich hatte wenn ich ganz ehrlich bin auch bevor uns das passiert ist schon kleines bisschen Angst vor ihr.

00:04:37: Dann mein Hintergrund-Oberarzt, an dem Tag war Martin.

00:04:41: Der lag zu dem Zeitpunkt zu Hause in seinem Bett und dann noch das chirurgische Team bestehend aus Jonas einem sehr jungen Oberarzt der Unfallchirurgie.

00:04:50: Er war sein zweiter Oberarzdienst und sein erster Schenkeheiß alleine im Dienst und zwei UTAs.

00:04:56: Die Patientin unseres Fais ist Frau Müller.

00:04:59: Zweiundsebzig Jahre alt, wurde von den prämedizierten Kollegen als ASA IV eingestuft.

00:05:03: Sie hatte sich beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl eine Schenkeheißfraktur zugezogen und sollte einen Gammennagel bekommen.

00:05:11: Zu ihren Vorerkrankungen.

00:05:12: Frau Mülla hat ne chronische Nierendensoffizienz mit der GFR von circa fünfundzwanzig, eine Adipositas- und war eben rollstuhlemobil bei Zustand nach posttraumatischem Querschnitt Und hatte sonst noch an Vorerkrankungen eine Hypertonie und einen Vorwurfflimmern, das aber nicht antikorguliert war.

00:05:30: Was ist jetzt passiert?

00:05:32: Zu Beginn meines Dienstes haben wir erst mal noch die ganzen vom Tagesgeschäft übrig gebliebenen Fälle abgearbeitet.

00:05:39: Und um drei Uhr zwanzig, haben wir Frau Müller dann in den OP eingeschleust für ihre OP.

00:05:45: Wir haben alles vorbereitet sie angekabelt und haben ihr einen rosa Zugang gelegt.

00:05:50: dabei ist mir aufgefallen dass sie sehr schlechte Wehen hatte und wir haben auf der Anlage eine Arterie und auf die Anlage eines zweiten Zugangs verzichtet einfach weil es nur ein Schenke heiß war aus einfach so üblich war, dass man das mit einem rosa Zugang gemacht hat.

00:06:06: Genau dann, zwanzig Minuten später ungefähr waren wir fertig mit den Vorbereitungen haben die Patientin eingeleitet.

00:06:12: Die Einleitung lief sehr unkompliziert.

00:06:15: Der Blutdruck ist ein bisschen abgefallen während der Einleitung.

00:06:17: Das konnten wir mit Acrenor gut abfangen und genau das lief eigentlich alles sehr un Kompliziert.

00:06:23: Zehn Minuten später haben wir Team Time Out gemacht mit den chirurgischen Kolleginnen.

00:06:28: Die geplante OP-Dauer war eine Stunde, der wartete Blutverlust zweihundert Milliliter und los ging's!

00:06:35: Ungefähr zwanzig Minuten später fiel der Blutdruck, der Patientin sukzessive immer weiter ab.

00:06:41: So dass ich ihr mit mühendem Not noch einen zweiten Zugang gelegt habe und wir dann ein Nordrenalin-Pefusor gestartet haben mit Solaufraten zwischen zero Komma Null Fünf und null Komma Eilens Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute.

00:06:54: damit ließ sich der Bluttruck auch gut stabilisieren.

00:06:58: Eine Stunde später, man hörte hinter dem Tuch immer leises Fluchen.

00:07:02: Die OP gestaltete sich schwieriger Eis geplant.

00:07:05: Ich habe dann auch mal hinterm Tuch hervorgeguckt und gefragt ob eigentlich alles gut ist auf der anderen Seite.

00:07:10: Und dann wurde mir was erklärt von schwieriger Fraktur und überhaupt und mir fiel auf dass die Patientin immer Tachikada wurde.

00:07:17: Am Monitor zeigte sich ein tachikades Vorhof-Lümmern mit so Perquenzen zwischen Hundertzehn und hundertzwanzig pro Minute und irgendwie war ich mir unsicher wie jetzt mit dieser Situation um gehen soll.

00:07:29: Ich habe dann meinen Oberarzt angerufen und ihn gefragt, was er tun würde.

00:07:33: Er riecht mir der Patientin großzügig Volumen zu geben und auch großzüglich zu transfondieren wenn der HB unter neun viele.

00:07:43: Er hat dann noch gefragt ob er reinkommen soll oder ob ich glaube dass ich klarkomme?

00:07:47: Meine Antwort zu dem Zeitpunkt war nicht kommt klar!

00:07:50: Ich hab ja jetzt einen Plan was sich machen soll und wenn es schlimmer wird kann ich ja wieder anrufen.

00:07:55: Wir haben dann eine BGA abgenommen.

00:07:57: Der HB war zehn, sie war nicht erzidotisch und das Laktat lag bei eins Komma zwei halbe Stunde später Ein Liter voller Elektrolytlösung war in der Patientin drin und die Herzfrequenz inzwischen bei hundertfünfunddreißig.

00:08:13: Der Neuartranalinenbedarf war auf null Komma zwei fünf Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute gestiegen, und spätestens an dem Zeitpunkt hatte ich ein sehr schlechtes Bauchgefühl.

00:08:22: Ich wusste nicht genau was ist jetzt hier eigentlich los?

00:08:25: Wir haben dann noch mal versucht eine Arterie zu legen.

00:08:28: das ging nicht weil radial auch sonografisch keine Arterien darstellbar waren und der einzige richtig gute Zugang den wir hatten über alles klebte und ich den nicht riskieren wollte, weil die Patientin ja doch eine ordentliche Menge Norlaufen hatte in dem Moment.

00:08:43: Genau!

00:08:44: Wir haben dann erst mal so weitergemacht und die Chirurgen haben auch noch einmal bestätigt, dass die Patientin nicht stark blutet.

00:08:51: Und das die Operation gleich zu Ende sei.

00:08:53: Wir haben nochmal eine Venösevigia abgenommen.

00:08:56: Da war der HB neun Komma zwei und sonst alles in Ordnung was mich in meiner Hypothese, dass wir das jetzt einfach aussitzen können, bestätigte hat.

00:09:04: Ich habe mich allerdings sehr unsicher gefühlt und mehrfach darüber nachgedacht mein Oberarzt anzurufen hab ich aber wieder von diesem Gedanken verabschiedet.

00:09:12: Fünf Minuten später hat die Patientin angefangen, sich spontan zu bewegen und auch spontan mitzuatmen.

00:09:18: Das hatte ich hier oben gestört.

00:09:20: Ich habe daraufhin etwas in der Kose vertieft und erneute fünf Minuten später fiel das ETCO-II plötzlich auf Achtzehn ab.

00:09:29: Ich hatte auf jeden Fall ein sehr schlechtes Gefühl und daraufhin entspannte sich in diesem OP-Seil folgende Konversationen.

00:09:37: Ich äußerte Schwester Ella gegenüber, dass ich mich sehr unsicher fühle und dass ich das Gefühl habe, dass mir die Patientin einfach nicht gefällt.

00:09:45: Dass ich Angst habe, daß sie gleich einen Kreislaufstillstand bekommt.

00:09:49: Ich hatte das Wochenende vorher ein Reanimationskurs gemacht und hatte noch sehr eindrücklich in meinem Kopf, dass ein plötzlicher Abfall des ETCO-II nicht zu einer guten Kreislaufsituation passt!

00:09:59: Schwester Ella pammte mich daraufhin an, ich mache sie wahnsinnig.

00:10:03: Ich soll mich mal beruhigen und die Patientin nicht kränkermachen als sie ist und es sei schon alles in Ordnung.

00:10:09: Und ich dachte mir naja gut, schwester Ella hat fünfunddreißig Jahre Erfahrung und wahrscheinlich stelle ich mich nur an.

00:10:16: Weitere fünf Minuten später fingen die Chirurgen dann an zuzunehmen.

00:10:20: Ich habe die Narkose beendet und die Patientin stabilisierte sich kurzzeitig.

00:10:27: Die Herzfrequenz fehlt auf Neunzig ab und auch das Noor konnte ich auf Null, ein Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute reduzieren.

00:10:35: Als wir dann das Tuch von der Patientin abzogen, fiel mir auf dass die Patientin extrem blass ist und in dem Moment wo wir die Patientinnen ins Bett umlagern wollten war kein Blutdruck mehr messbar.

00:10:45: Die Pulse zentral waren in dem moment noch tastbar.

00:10:48: Wir haben dann nur Adrenalinbolie gegeben und die Laufrate am Perfuso hochgestellt Und ich habe meinen anesthesiologischen Kollegen auf den Intensivstation angerufen und um Hilfe gebeten, der sich dann auch auf den Weg in den OP gemacht hat.

00:11:00: Eine Minute später waren dann auch keine Pulse mehr tastbar, so dass wir mit der Reanimation begonnen haben.

00:11:07: Nach ungefähr einer Viertelstunde Reanimations gelangen uns eine Arteria femoralis zu legen.

00:11:13: Wir haben daraus eine BGA abgenommen.

00:11:15: In dieser BGA war der HB-V Das lag Tat acht und der pH sieben Komma eins.

00:11:22: Die Frage ist, wo es als dieser ganze HB plötzlich hingegangen und was machen wir jetzt mit dieser Patientin?

00:11:29: Wir haben dann weiter reanimiert.

00:11:31: Ich habe meinen Oberarzt angerufen das er bitte reinkommen soll und wir haben der Patient in zwei EKS transfundiert Und eine Stunde später haben wir dann wegen mangelnder reversibler Ursachen nach Transfusion von zwei EKs und Normalisierung des HB die Reanimation abgebrochen.

00:11:51: Jetzt zur Frage, was könnte passiert sein?

00:11:54: Hatte die Patientin vielleicht eine Fettembolie durch Einbringen des Nagels oder hatte die Patientinnen wie der HB nahelegt einen hemorrhagischen Schock?

00:12:02: aber wenn ja wo hat sie hingeblutet.

00:12:05: Ich habe danach noch mal mit den chirurgischen Kollegen gesprochen, die sich sehr sicher waren, dass da kein Liter Blut irgendwo in den Tüchern verschwunden ist.

00:12:12: Wir haben uns das auch nochmal angeschaut und es sah nicht so aus.

00:12:15: Könnte die Patientin nach Innen verblutet sein?

00:12:17: Zum Beispiel durch eine unbemerkte Gefäßverletzung bei einbringenden Strahts.

00:12:22: Das ist eine Frage, die sie leider nie klären lassen wird.

00:12:25: Die viel wichtigere Frage ist aber was kann man besser machen?

00:12:28: Was können wir alle daraus

00:12:29: lernen?".

00:12:30: Die Fragen, die ich mir danach gestellt habe ist war vielleicht zu dem Zeitpunkt einfach noch zu jung und zu unerfahren.

00:12:37: Sind Weiterbildungsassistentinnen nach sechs Monaten wirklich schon Dienstreif für Dienste wo kein Oberarzt oder Facharzt im Haus ist?

00:12:46: Dann hätten wir vielleicht mehr Standards geholfen, reicht ein rosa Zugang für einen Schenkeheiß?

00:12:52: Und dann der große Punkt mit der Kommunikation!

00:12:55: Ich denke, eine Kommunikation von Seiten der Chirurgen wäre auf jeden Fall hilfreich gewesen.

00:13:00: Wenn man mir kommuniziert hätte, dass es schwierig ist, wenn man mehr kommuniziert hättet vielleicht auch das Blutet-Kommunikation mit Schwester Ella da sind wir gerade schon drauf eingegangen.

00:13:09: Das ist auf jeden fall alles andere als optimal gelaufen und ich hätte mir von ihrer Seite mehr Unterstützung gewünscht Vielleicht ein wenn du dir unsicher bist dann ruft dein Oberarzt an oder ja ich sehe auch dass wir ein Problem haben lass uns das gemeinsam lösen.

00:13:23: Und schließlich die Kommunikation mit meinem Oberarzt, der mich zwar gefragt hatte ob er reinkommen soll.

00:13:28: Aber vielleicht hätte es ja noch etwas gegeben, was er hätte tun können damit ich selber verstanden hätte dass wir ein Problem haben und mir Hilfe gesucht hätte.

00:13:36: Und schliesslich hätte ich mir auch noch gewünscht das dieser Fall mit allen Beteiligten nochmal nachbesprochen worden wäre.

00:13:42: Und dann noch zum Schluss das, was für mich eigentlich am allerwichtigsten ist und warum ich diesen Fall heute mitgebracht habe.

00:13:48: Was habe ich ganz persönlich daraus gelernt?

00:13:51: Für mich war der wichtigste Lernpunkt Vertraue deinem Bauchgefühl auch wenn du Anfängerin bist.

00:13:56: vertraue deinen Bauch gefühlt weil dein Bauch Gefühl ist meistens valide.

00:14:00: Ich muss sagen Das war für mich ein sehr sehr wichtiges Erlebnis in meiner medizinischen Laufbahn und es hat mir auf jeden fall danach das eine oder andere Mal den Arsch gerettet.

00:14:10: Das Zweite ist, wenn du darüber nachdenkst die Hilfe zu holen, hol dir Hilfe.

00:14:14: Sei es der Oberarzt, sei es der erfahrenere Kollege.

00:14:18: Wenn du im Rettungsdienst bist bitte deinen Notfallsanitäter Kollegen um Hilfe.

00:14:22: sprich aus dass du dir unsicher bist und dass du Hilfe brauchst.

00:14:26: Und das dritte ist unter Schätze nie ein Schenke heiß.

00:14:29: Vielen Dank

00:14:44: Paula.

00:14:44: vielen dank für diesen unterhaltsamen Vortrag der wär sehr lebhaft und ich glaub, uns allen lief das ein oder andere Mal ein bisschen Gänsehaut über den Körper.

00:14:54: Weil doch das eine Situation ist, die glaube ich viele Kolleginnen und Kollegen, die hier im Saal sind und auch im Livestream nachfühlen können und sagen können, dass es sicherlich was, was in vielen Kliniken in Deutschland passieren könnte.

00:15:08: Und wo wir über auch die Offenheit, die du ja an den Tag gelegt hast, sicherlich das System verbessern können.

00:15:13: gibt's Fragen aus dem Auditorium oder im Livestreem?

00:15:17: Dann könnt ihr die jetzt stellen hier bitte im Auditorium, die Mikrofone benutzen.

00:15:22: Tom hast du eine Frage?

00:15:23: Eine Frage direkt nicht aber die Anmerkung.

00:15:25: ich fühlte mich sehr an in der eigene Geschichte erinnert.

00:15:29: In meinem Fall war vielleicht ein bisschen weiter nach Ausbildung und die chirurgischen Kollegen haben nicht reingeschrieben dass es kein normaler Gammanagel ist sondern einen langen Gammanage mitzerklagen.

00:15:40: Da war relativ eindeutig, dass es sich um hemorragischen Schock handelt.

00:15:44: Trotzdem stand ich mit meinem Rosa-Zugang damals

00:15:47: nicht... Dunker!

00:15:47: Also unterschätze niemals ein Gammernagel ist eine wunderschöne Take Home Message und ich empfehle mittlerweile allen Assistenten bei uns jeder Gammermagel kriegt einen zweiten Zugang.

00:15:57: Hier vorne eine Frage?

00:15:59: Naja

00:16:00: also ich hab's an.

00:16:02: Hallo.

00:16:05: Habt ihr mal daran gedacht, ihr wusste ja nicht letztendlich woran die Patientin geschlafen ist Ob mir das eine Obduktion?

00:16:12: Ja, das wurde mit der Familie besprochen und die Familie hat leider nicht eingewilligt.

00:16:16: Aber im Endeffekt habt ihr drüber gesprochen.

00:16:18: Benny!

00:16:19: Erst mal Paula vielen Dank für den Pfeil.

00:16:21: Du hast es super vorgetragen und ich fühlte mich emotional aufgerührt.

00:16:25: am Anfang haben alle gedacht gelacht als du von Schwester Ella gesprochen hast.

00:16:30: also ich bin dann ist sie Pflegekraft und ich kenne auch vielleicht den Oberarzt Meier vor dem ich Angst habe Und ich glaube, wir kennen auch alle eine Schwester Ella.

00:16:38: Ich glaube es hat noch mal gezeigt dass Angst kein guter Begleiter ist und das wir eine bessere Teamkultur brauchen und dass wir darüber nicht lachen sollten wenn wir so was hören sondern darüber nachdenken wie wir das in unseren eigenen Kliniken regeln dass wir eine Bessere Team Kultur haben.

00:16:52: absolut

00:16:52: Dankeschön aus dem Chat.

00:16:59: noch eine Rückmeldung an dich mutiger Vortrag und ich glaube Respekt von uns allen für diese Offenheit und Transparenz.