"titriert"- Notfälle bei Herzschrittmacher- und ICD-Träger:innen

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00:00:01: Heute habe ich Karina zu Gast.

00:00:03: Ihr kennt Karina schon von dem einen oder anderen Lieblingsfehler und heute werden Karina und ich über Notfälle bei Patientinnen mit Herzschrittmachern und ICDs sprechen.

00:00:20: Karina, möchtest du dich für die HörerInnen, die dich noch nicht kennen trotzdem einmal ganz kurz vorstellen?

00:00:26: Ja gerne erst mal danke dass ich hier sein darf.

00:00:29: Ich bin Karina, ich bin Assistenzärztin im fünften Jahr in der Kardiologie.

00:00:33: Wir haben bei uns ein Haus so knapp hundert kardiologische Betten dazu eine Intensivstation internistisch die Kardiologisch geführt wird mit dreizehn Betten und auch die Notaufnahme wird von uns geführt.

00:00:44: Und so ungefähr vor einem Jahr war ich für etwa zwei Monate sehr viel mit dem Schrittmacher bzw.

00:00:50: Defi OP und in der entsprechenden Ambulanz und habe da so ein bisschen Wissen aufgeschnappt was ich gerne mit euch teilen möchte.

00:00:59: Sehr cool, ich freue mich sehr Karina dass wir das heute zusammen machen weil es einfach sehr viele Dinge gibt die bei Patientinnen mit Herzschrittmachern vielleicht anders sind.

00:01:09: Vielleicht aber auch gleich sind wie bei allen anderen PatientInnen und damit wollen wir uns jetzt gleich einmal beschäftigen.

00:01:15: erstmal ganz Basics zum Anfang.

00:01:21: Welche Arten von Herzschrittmachern gibt es überhaupt und was sind vielleicht auch die Besonderheiten oder Einsatzgebiete?

00:01:28: Ich würde direkt mal anfangen mit den dem, was wir aus der Präklinik alle kennen oder auch aus Notfallsituationen innerklinisch.

00:01:36: Nämlich mit dem Transcutan-Pacing.

00:01:39: das kann man überbrücken als Notfalltherapie einsetzen zum Beispiel bei relevantem Bradikadin wenn die Patientinnen hemodynamisch instabil sind.

00:01:48: Das funktioniert so dass man zwei meist Defi Patches auf die Haut aufklebt und zwar kann man sowohl anterior posterior als auch anterolateral passen.

00:02:00: Häufig sieht man bei niedrigeren Stromstärken zwar eine Stimulation im EKG.

00:02:05: Wichtig ist aber halt, dass man dann darauf achtet das auch ein Output-Cardial generiert wird zum Beispiel wenn man Arterie einlegen hat, dass es dann bei der Arteriumheid Ausschläge gibt oder dass man immerhin den Pulse tastet wenn man praktisch keine Arterien hat damit man sich sicher ist der Stromstoß, der abgegeben wird zu einem Output führt.

00:02:28: Wichtig ist halt man braucht da häufig relativ viel Strom einfach aufgrund der Torax-Impedanz und das tut den Patienten ziemlich weh.

00:02:36: deswegen lohnt es sich die Patientinnen ein bisschen zu sedieren.

00:02:40: Die nächste Stufe, die man dann machen kann ist der Transvenöse-Schrittmacher.

00:02:46: Das ist auch ein überbrückendes Verfahren.

00:02:48: Die meisten von euch kennen das vielleicht aus der Notaufnahme oder von der Intensivstation.

00:02:52: Man kann das theoretisch über einige Tage machen.

00:02:55: Das Problem ist dass diese Schrittmacher gerne mal dislozieren und nicht mehr so gut funktionieren.

00:03:01: Und das funktioniert so, dass eine Sonde in der Regel über die Venayugularis Subklavia oder Femoralis eingeschwemmt wird.

00:03:10: Man legt meistens eine Schleuse ein und schwimmt dann darüber die Schrittmacher-Sonde ein.

00:03:15: Und meistens legt man die Schrittmaker-Sunde in den rechten Ventrickel weil man da einfach anatomisch am besten dran kommt.

00:03:22: Grundsätzlich kann man auch die Sonne nur bis ins rechte Atrium vorschieben, wenn einem das gelingt.

00:03:28: Das ist möglich aber in den allermeisten Fällen liegt dem rechten Ventrickel und wichtig ist einfach dass die Patientinnen dann natürlich monitorpflichtig sind und eine intensivmedizinische oder zumindest IMC-Überwachung brauchen und dass man die Patientinnen halt mit diesem Schrittmacher weil sie so leicht disluzieren eben auch schlecht mobilisieren können.

00:03:50: Man braucht hier keine Sedierung, weil die Stromstenken natürlich deutlich geringer sind und eben intrakadial gepaste wird.

00:03:56: Und es ist aufgrund der leichten Dislokation aber eben sinnvoll dass man regelmäßig zum Beispiel einmal pro Schicht die Lage des Schrittmachers kontrolliert zb mit des Echoes und einmal die Funktionalität testet damit man sich sicher ist Also das ist ja eine Notfallmaßnahme, dass halt bei den Patienten der vielleicht Trittmacher abhängig ist.

00:04:19: Der Schrittmacher auch sicher gut funktioniert und man da nicht Probleme bekommt.

00:04:24: Genau habe ich irgendwas vergessen Karine?

00:04:26: Anmerkung genau du hast gesagt, dass man die Sonder auch theoretisch nur bis ins rechte Atrium vorlegen kann.

00:04:33: Das bringt natürlich nur was wenn man Wenn die Prallikadie durch den Vorhof bedingt ist Und die AV Überleitung noch richtig funktioniert beim höhergradigen AV Block muss die Sonde auf jeden Fall im rechten Ventricle liegen.

00:04:47: Und im Rechner Atrium ist meistens die Dislokationsgefahr noch deutlich größer als in dem Ventrickel, weshalb es schon einfach auch mit einem geringeren DislOKATIONS-Risiko verbunden ist wenn man die Sonne bis in den rechten Ventricle vorschiebt.

00:05:04: und das passiert zwar meistens nicht innerhalb so kurzer Zeit aber viele Patienten, Vorhof-Bradikadie entwickeln mit der Zeit auch noch einen AV-Block und spätestens dann braucht man die Sonde im Rechnmentrickle.

00:05:23: Deswegen ist es immer der bessere und sichere Weg, die Sunde bis wirklich in den Apex des Rechnentrickles fortzuschieben.

00:05:32: Sehr gut, danke für den Hinweis.

00:05:33: Ich glaube der Vorteil ist halt.

00:05:34: aber da kommen wir gleich auch bei den unterschiedlichen wie soll ich sagen implantierten Schrittmachersystemen sicher noch mal drauf.

00:05:41: Der Nachteil an Ventricular Pacing ist natürlich dass die Vorhofkontraktion einfach verloren geht für den Patienten und das habe ich jetzt auch erst gelernt bei meinen herzhirurgischen PatientInnen, dass es doch einen relevanten Unterschied machen kann.

00:05:56: genau mir war das ehrlich gesagt bis dahin nicht so klar.

00:05:59: Deswegen kann man je nach Indikationsstellung halt überlegen, ja ob eine attriale Sondesinn machen kann aber du hast völlig recht bei den allermeisten Patienten machen wir ja Transvenösepacer weil sie einen höherer Gradigen auf V-Block haben und dann macht es keinen Sinn.

00:06:13: Genau genau Nicht nur bei den herzschyrogischen Patienten sondern auch vor allen Dingen bei Patienten mit AV-Klappeninsuffizienzen oder diastolischer Dysfunktion, also Herzinsuffiziöschen mit Erhaltenerpunktfunktion ist die Voraufkontraktion noch mal besonders wichtig.

00:06:30: Sehr gut.

00:06:30: Genau das nächste System, was es gibt sind epikardiale Schrittmacher.

00:06:36: Das kennen diejenigen von euch, die schon mal Herzchirurgische Patientinnen betreut haben.

00:06:40: sicher da wird einfach perreoperativ werden Schrittmacherelektroden auf das Epikat aufgenäht.

00:06:46: und es gibt auch noch andere seltene Indikationen für eine permanente epikardiale Schrittmachterversorgung.

00:06:53: zum Beispiel kann man das in seltenen Fällen bei angeborenen Herzfehlern einsetzen oder auch überbrücken für ein paar Wochen bei einer Schrittmacherendokaditis, weil man dann ja aufgrund der Infektion die alten intrakardialen Sonnen entfernen muss.

00:07:10: Die Patientinnen aber möglicherweise halt eben schrittmacherabhängig sind und man dann eine vorübergehende Lösung braucht bis die Infektionen ausgeheilt ist und man einen neuen dauerhaften Schrittmache einlegen kann Genau.

00:07:23: Dann relativ, wie soll ich sagen modern gibt es Leadless-Schrittmacher.

00:07:28: das sind ganz kleine Aggregate die in der Regel durch die Venafemoralis direkt in die Wand des rechten Ventricles implantiert werden.

00:07:38: Das sind meistens Einkamerschrittmachers.

00:07:41: deswegen haben sie auch ein relativ limitiertes Einsatzgebiet zum Beispiel bei den PatientInnen wo die Zugangswähne, wo man sonst normalerweise einen normalen Schrittmacher quasi implantieren würde.

00:07:53: Verschlossen ist oder bei Patientinnen, die früher schon meine Schrittmache endokaditis hatten kann man das manchmal einsetzen.

00:07:59: und es gibt relativ neu jetzt auch Zweikammer-Systeme, wo ein Aggregat im rechten Atem und ein Agggregat im Rechten Ventrickel liegt haben quasi einen eigenen Schrittmacher in jeder Kammer und die kommunizieren über Funk miteinander, sodass man dann so auch eine AV-Synchronisation erreichen kann.

00:08:22: Diese Schrittmachers können nicht expandiert werden weil sie in der Ventrickelwand einwachsen und deswegen muss man wenn die Batterielaufzeit erreicht ist, dann ein neues Gerät implantieren.

00:08:35: Das ist also eher ein Gerät für ältere Menschen, weil halt wenn man einem sehr jungen Menschen so einen Gerät implatiert, dann über die Jahrzehnte mehrere Geräte im Ventricle liegen und das suboptimal ist.

00:08:48: Genau!

00:08:49: Dann Karina magst du vielleicht was zu den normalen Schrittmachern erzählen?

00:08:55: Kann man irgendwie noch?

00:08:56: gibt es

00:08:56: doch ein schönes anderes Wort außer normale Schrittmache?

00:09:00: Ich weiß, es wird mir auch nichts Besseres ein.

00:09:03: Die ganz klassischen implantierten Schrittmacher aber wirklich ein gutes Wort kenne ich dafür auch nicht.

00:09:10: Vielleicht hat jemand von den Hörerinnen oder Hörern noch eine gute Idee wie man das noch besser nennen kann?

00:09:16: Also das sind die klassischen enokadialen Schrittmachers wo die Sonden auch wieder über eine Wehne ins Herz hineingeführt werden und einen Aggregat im Bereich des Muskel des Pektoriales unter die Haut oder tatsächlich unter den Muskel implantiert wird.

00:09:35: Wenn da irgendwann die Batterie leer ist, bleiben die Kabel im Herzen liegen und das Aggregat muss aber operativ ausgetauscht werden.

00:09:45: also kann man nicht aufladen oder sowas.

00:09:49: Die Schrittmacher werden wie gesagt über eine kleine OP eingebaut.

00:09:53: Das ist ein Hauschen von etwa drei bis fünf Zentimetern unterhalb des Schlüsselbeins parallel zur Schulter, kann theoretisch in lokaler Betorbung gemacht werden bei uns im Hausklingepatienten alle zusätzlich noch eine leichte Sedierung um einfach entspannter zu sein und wie gesagt über eine Wene.

00:10:12: entweder die Subklavier bisschen moderner ist aber das operativ die Cephalic Hada Axelaris freigelegt und darüber dann halt die entsprechenden Kabel vor zum Herzen geschoben werden.

00:10:28: Die Zephalika ist meistens ein bisschen schmaler, wenn man da drei Kammersysteme verwenden will kann das manchmal problematisch werden was schon mal ein Vorteil sein kann wenn man über die Subklavier geht, die einfach ein bisschen größeren Durchmesser hat.

00:10:45: Genau ich habe es gerade schon gesagt Mehrkammer-Systeme, ein Kammer, zwei Kammer oder drei Kammerschrittmacher.

00:10:54: Bei den Einkamerschrittmachern gilt im Prinzip das Gleiche was wir gerade auch schon zu den Passagierentranzenösen Schrittmachern gesagt haben.

00:11:05: Meistens liegen die Sonden im rechten Ventricle und sorgen dementsprechend halt für eine ventriculäre Aktion aber eben ohne dass Synchronität mehr zwischen Vorruf und Ventricle mit den Problemen, die wir gerade auch schon genannt hatten.

00:11:27: Deswegen werden sie hauptsächlich dann verwendet wenn Patienten ein permanentes Vorruflümmern haben weil dann sowieso ja keine Vorruffaktion mehr vorhanden ist

00:11:38: oder zumindest keine Verordnete.

00:11:41: Richtig

00:11:42: genau!

00:11:42: Und das ist eher dann System für ältere Patienten.

00:11:46: Hier gilt aber genau das Gleiche, was wir gerade auch schon für den Passagierschrittmacher gesagt haben.

00:11:50: Wenn jetzt jemand wirklich nur ein Six-Signal-Syndrom oder einen Sinoatrialenblock hat, dann reicht es auch und dann kann man den Einkammerschrittmachler auch wirklich nur im rechten Vorruf implantieren damit man dann also weil die AV Überleitung ja noch vorhanden ist und es prinzipiell auch immer besser ist wenn der Patient einen eigenen Rhythmus hat und nicht Schrittmacher stimuliert ist.

00:12:13: zumindest bei dem Ein- und Zweikammer System gilt das.

00:12:16: Aber wie gesagt, viele Patienten die bereits einen Sinoartrierenblock haben entwickeln früher oder später auch noch ein AV-Block.

00:12:23: Und wenn dann noch eine zusätzliche rechtsventilipuläre Sonde notwendig wird müssen die Patienten halt nochmal operiert werden und das alte Aggregat kann nicht mehr weiterverwendet werden weil es nur einen Anschluss hat als Einkammersystem.

00:12:39: Das heißt die Patienten brauchen neues Aggregate und wenn das alte Agregat vielleicht nur ein oder zwei Jahre alt ist ist es halt im Endeffekt verschwendet.

00:12:49: Genau, für die Einkammer-Systeme gibt's neuerdings auch noch die Möglichkeit, im rechten Ventrickel zu stimulieren aber nicht am Apex sondern am Hissbündel oder im Bereich des linken Tawaraschenkels.

00:13:03: wenn man am HISS Bündel stimuliert hat das den Vorteil dass der Rechte und der linke Ventricle zeitgleich stimuliert werden.

00:13:12: Krass!

00:13:12: Das wusste ich nicht, dass es das gibt Das ist ja cool.

00:13:17: Gibt es auch noch nicht so lange, ist prima über die Dreikammer-Systeme entstanden und dann hat man festgestellt auch eigentlich funktioniert das ja auch als Einkammersystem.

00:13:29: also wie gesagt Tisbündelstimulation mit einer Sonde ist die einfachste Art und Weise, wie man eine kardiale Resonkondition zwischen dem Rechnern und dem Linken beim Trickel wieder herstellen kann?

00:13:45: Am Hissbündel hat man aber oft Probleme mit der Wahrnehmung, wodurch dann der Schrittmacher nicht unbedingt so reagiert wie es notwendig wäre weil es zum Beispiel noch eine eigene Herzaktion gibt.

00:13:59: Das erklären wir gleich nochmal genauer und dementsprechend nutzt man nur ne Hiss-Bündel-Elektrode eher selten Wie gesagt, man kann auch ein kleines Stückchen Distall davon im LBB-Bereich als im Bereich des Leftbundle Branch, das linken Tavaraschenkels stimulieren.

00:14:18: Dann hat man aber halt nur eine Stimulation für den linken Ventricke so dass man nicht so viele Vorteile hat im Vergleich zur Stimulation nur vom rechten Ventrickel.

00:14:30: Kann ich noch ganz kurz was fragen?

00:14:33: Was ich mich schon immer gefragt habe diese Schrittmacher Elektroden werden einfach eingelegt oder und wachsen dann gegebenenfalls da fest wo sie zu liegen kommen.

00:14:41: die werden nicht befestigt richtig?

00:14:43: Nee, das ist nicht richtig.

00:14:44: Die Schrittmacher-Elektroden haben am Ende eine Schraube dran die du dir so ein bisschen vorstellen kannst wie einen Korkenzieher und damit es keine Verletzungen gibt während die implantiert werden sind sie erst unter so einer Art Schutzhülle noch am ende der Elektrode versteckt werden also mit Schutzhilfe drüber implantiert.

00:15:05: wenn man dann der Meinung ist es liegt an der richtigen Stelle Dann dreht man das Schräubchen raus.

00:15:10: Das verankert sich dann schon so ein bisschen im Myokart.

00:15:14: Und man macht grundsätzlich während der OP immer wieder Abfragen, gerade auch bei der kardialen Resynchronisation Therapie wie breit der QRS-Komplex noch ist und ob alle Parameter so funktionieren wie sie sollen.

00:15:30: Wenn man damit zufrieden ist, die Sonden am Eingang in der Wehne auch noch mal fest.

00:15:38: Also, sie haben dann schon zwei Fixationspunkte.

00:15:42: Zumindest die Sonnen, die in die Kammer eingelegt werden ganz fest sind die damit noch nicht richtig fest sind.

00:15:50: Die wirklich erst dann wenn Sie ins Myokart eingewachsen sind sich ja viel Brosentrum gebildet hat was so ein paar Wochen dauert.

00:15:57: Deswegen sage ich meinen Patienten auch immer, dass sie die ersten mindestens zwei Wochen den Arm auf der Seite, wo das Ackegard liegt nicht über neunzig Grad elevieren oder Antebettieren sollen.

00:16:08: Weil die Rückflusswehen des Arms ja im Endeffekt genau die gleichen sind, wo dann auch die Schrittmacher Elektroden drüber laufen.

00:16:15: und wenn man den Arm hochzieht, die Schulter hochziegt, dann kommt Zug auf die Sonnten an, kann er nicht so gut einwachsen.

00:16:21: Spannend wieder was gelernt.

00:16:22: vielen Dank!

00:16:24: Genau es gibt tatsächlich eine Sonnenart nicht eingeschraubt wird.

00:16:29: Das sind die klassischen Sonden für die CAT-Therapie, also die Dreikammersysteme wenn sie im Coronasinos beziehungsweise den dort angrenzenden Wehen zu liegen kommen.

00:16:41: in eine Wehne kannst du halt leider keine Schraube einsetzen.

00:16:44: das könnte

00:16:46: noch

00:16:46: härmlich werden.

00:16:47: genau deswegen bleiben die tatsächlich einfach liegen.

00:16:52: da komme ich aber gleich auch nochmal zu.

00:16:56: Genau, ich glaube das war zu den Einkammer-Systemen das wichtigste.

00:17:00: Der Klassiker sind die zwei Kammersysteme, dass man eine Sonne im rechten Atrium und einem rechtem Entwickel hat um einfach die ganz normale oder um der physiologischen Reizleitung mit erst Pumpt hervorhofft dann pummt die Herzkammer möglichst nah dran ranzukommen.

00:17:18: Klassika an Indikation Hilfe sind einfach die höhergradigen AV Blockierungen.

00:17:23: ob da noch Sinusknotenerkrankung dazu kommen oder nicht, ist relativ egal.

00:17:29: Nur eine Sonde im Rechnementrickle ist halt wieder das Problem, dass man den Vorhof nicht wahrnehmen kann und dementsprechend nicht auf den Vorwurf getriggert reagieren kann und das dann wieder die Probleme entstehen, die wir vorhin schon mal genannt hatten.

00:17:43: Ein häufiger Grund warum man auch ein Zweikammer-Härtschrittmacher einbaut, ist ein Bratitachycardi-Syndrom was ja häufig bei Vorrufflümmern vorkommt, dass die Patienten wenn sie im Vorruflümmern sind zu Tachikart sind.

00:18:02: Aber wenn Sie entweder in einem Sinusrhythmus sind oder einfach auch nur radikalisierende Medikamente selbst ein niedrigster Dosis kriegen, dass sie darunter zu Radikat werden oder längere Pausen entwickeln Dann kriegen wir einen Herzschrittmacher der verhindert das die Patienten zu radikat werden und man ihnen dann Medikamente geben kann, die die Tachikanheitsrückungsstörung verhindert.

00:18:25: Wenn jetzt Patienten viel nur rechtsventrikulär stimuliert werden, egal ob jetzt mit Atem oder ohne Atem aber nur rechts ventriculaire und nicht noch zusätzlich linksventriculair Dann ist ja das Problem dass die Stimulation des linken Ventriculs rein über das Myokart von rechts nach links weitergeleitet wird.

00:18:47: Also der rechte Ventrikel wird über den Schrittmacher stimuliert, im linken Ventricle gibt es keine Herzeigenaktion.

00:18:53: deswegen wird der Stromfluss über das myokart vom rechts nach Links weiter geleitet Was zur Folge hat dass der rechten und der linke Ventricl nicht zeitgleich kontrahieren?

00:19:04: Das ist

00:19:05: so optimal!

00:19:07: Genau

00:19:07: wenn beide Ventricles Zeitgleich Kontrahieren dann drücken die sich ja am Septum gegeneinander ab, also jetzt sehr plastisch dargestellt.

00:19:15: Dadurch natürlich alle Kraft dazu verwendet werden kann auch eine Ehektionsfraktion möglichst hoch hinzukriegen, dass möglichst viel Blut ausgesucht wird.

00:19:25: Wenn beide Kammern nicht mehr zeitgleich pumpen geht immer ein bisschen Kraft in Richtung des Sceptums und der anderen Kammer verloren.

00:19:34: Also wir drücken sie sich quasi gegenseitig weg oder?

00:19:37: Damit man sich das bildlich vorstellen kann.

00:19:39: Genau, also wenn der rechte Ventricle pumpt dann drückt er halt schon ein bisschen auch in Richtung links.

00:19:47: Da am Septum kann keine Kraft aufgebaut werden und es wird weniger Blut ausgeworfen und auf der linken Seite das Gleiche sogar noch auffälliger weil das Septum hauptsächlich links ventriculär den Muskel darstellt Und das kann tatsächlich früher oder später zu einer sogenannten schrittmacher-innozierten Kardiomyopathie führen.

00:20:08: Also, eine Reduktion der EF einfach durch diese Dyssenkronie zwischen beiden Hauptkammern.

00:20:14: Das kann tatsächlich schon ab zwanzig Prozent rechtsventrikulärer Stimulation passieren und zwanziger Prozent sind ja jetzt erst mal gar nicht so viel.

00:20:24: Klar, ihr häufiger rechtsventikulär stimuliert wird, desto höher ist das Risiko.

00:20:28: also bei über neunzig Prozent rechtsmentrikuläre Stimulationsen entwickelt viele Patienten wobei ich euch jetzt keine genauen Daten nennen kann wie viele es tatsächlich sind und auch zwanzig Prozent rechtsventrikulärer Stimulation als ist kein ganz klarer Cut-off wert, sondern man hat nur festgestellt eben ab ungefähr zwanzich Prozent rechts ventrikuläre Stimulations einfach das Risiko erhöht.

00:20:52: Deswegen sind die sogenannten Dreikammer Systeme kardiale CIT Systeme also kardielle Resonkrosinisation Therapie entwickelt worden wo einfach auch eine Sonde in den linken Ventricle oder nicht in den linken Ventricle, aber zur Stimulation für den Linkenventricle mit implantiert wird.

00:21:11: In dem Linken-Ventricle wäre schwierig weil dann müsste man entweder das Septum durchstechen...

00:21:16: Kommen wir nicht so gut dran?

00:21:18: Nee!

00:21:19: Oder atriell vorgehen oder im Atrium das Septium durchstechern was vielleicht noch geht und dann die Sonde komplett geknickt in den Linkendventriclen legen.

00:21:31: Das funktioniert alles nicht so.

00:21:34: Deswegen war die klassische Methode hier, was ich vorhin schon erwähnt hatte der Verlauf durch den Coronasinos.

00:21:42: Für diejenigen von euch, die mit Herzanalyse vielleicht nicht mehr ganz so viel am Boot haben Der Coronasinus ist im Prinzip die große Wehne Die das Blut was zur Durchblutung des Herzens verwendet wird trainiert und dann in den rechten Vorhof wieder zurückführt und er verläuft im Solkurs zwischen den Atrien und den Ventrickeln.

00:22:08: Das heißt, man geht im Prinzip retrograd über den rechten Vorhof mit der Elektrode in den Coronasinos hinein Und die Spitze von dieser Elektroda bleibt dann in einer der großen zuführenden Venen vom Coronasino liegen.

00:22:27: Hier muss man unter Umständen bisschen ausprobieren welche der Zuführung Venen am besten ist.

00:22:32: wie gesagt Intraoperativ wird eigentlich immer getestet, wie breit der QRS-Komplex noch ist mit der zusätzlichen Sonde unter der Schrittmacherstimulation um einen möglichst malen QRS Komplex als Zeichen von einer wieder vorhandenen Synchronität zwischen dem rechnenden Mengenentreckel wieder herzustellen.

00:22:52: Spannend!

00:22:54: Ja es auch nicht ganz leicht diesen Coronasinus aufzusuchen.

00:22:57: man braucht auf jeden Fall Kontrastmittel dafür.

00:23:00: Ich glaube, wir sind uns alle einig, dass die Datenlage zu kontrastmittelinduzierter Nephropathie eher gering ist.

00:23:07: Nichtsdestotrotz gibt es Situationen, wenn Patienten eine Kontrastmittelallergie haben oder eben vielleicht auch wenn sie akut auf Grundschnieren versagen sind oder so wo man zumindest zweimal drüber nachdenken sollte ob das jetzt sinnvoll ist in den Patienten so viel Kontrastmittler reinzuspritzen, dass man diesen Corona Sinus finden kann.

00:23:27: Deswegen hat es über die letzten Jahre andere Methoden gegeben, wo man den Sonne für den linken Metrickel implantieren kann.

00:23:36: Und zwar sind das im Prinzip die Sachen, die ich für dieses Einkammersystem vorhin auch schon mal genannt hatte.

00:23:42: Der physiologischen Reizleitungssystem am ähnlichsten ist eine Stimulation im Bereich des Hispündels, weil man dann ja wirklich rechts und links komplett zeitgleich stimuliert Und dadurch beide kann man auf jeden Fall zeitgleich pumpen.

00:24:00: Wie gesagt, problematisch ist öfters mal das dort die Wahrnehmung nicht so gut ist.

00:24:06: Weshalb sich der ein oder andere Operateur dann überlegt einfach noch eine Backup-Elektrode in den rechten Ventricles zu legen?

00:24:15: Wenn man die CRT Systeme als Defibrillator einbaut, braucht man so oder so eine rechtsventriculäre Elektrode noch zusätzlich weil das die Elektrode ist, über die dann die Defibrillation auch abgegeben wird.

00:24:31: Und ein weiterer Nachteil von der Hissbündelstimulation ist tatsächlich eine der Hauptindikationen für den CRT-System nämlich einen Schenkelblock.

00:24:42: CRT Systeme werden vor allem dann implantiert wenn die Patienten einen Schrittmacher brauchen und von vornherein einen Linksschenkelblock haben über hundertdreißig oder noch besser, über Hundertfünfzig Millisekunden breit ist und eine reduzierte Pumpfunktion haben.

00:25:01: Bei Rechtschenkelblöcken oder anderen Chor S-Verbreiterungen die jetzt nicht linkschenkelblockartig sind in einer reduzierten Pumpfunction und dem ChorS Komplex Über Hundert Fünfzig Milisekunde hat man auch eine Indikation für ein CRT System Und eben was ich vorhin schon gesagt hatte wenn die Patienten eine Schrittmache induzierte Cardiomyl Partie haben oder das Risiko dafür hoch ist, dann entscheidet man sich in der Regel auch direkt für ein Dreikammer-System.

00:25:27: Wenn jetzt die Patienten aber links Schenkelblock haben, da bringt eine Hissbündel Stimulation keinen Vorteil weil der Linksschenkelblock hier dann noch weiterhin vorhanden ist.

00:25:35: Ja klar!

00:25:35: Dann wird es einfach nicht weitergeleitet?

00:25:37: Genau und dann geht wieder die Stimulation für Links über den rechten Metricke.

00:25:43: Deswegen hat man sich überlegt einen Stückchen weiter Distall am Reißleitungssystem an linken Tavaraschenkel zu stimulieren.

00:25:52: Also letztendlich wird dann auch dort eine Elektrode über den rechten Forf in einen rechten Ventricle vorgeschoben und dann ins Septum hineingeschraubt.

00:26:02: Für die LBB-Position, also für den linken Tabarker Schenkchen muss es recht tief reingeschlauppt werden im Septum.

00:26:09: Und da hat man aber eben die Möglichkeit zumindest ein hohen Linkenschänkelblock damit dann auch zu beheben weil man einfach das Teil quasi von dem Linkschänkelblock Stimulation durchführt, ganz genau.

00:26:25: Größter Nachteil von dieser Art der Elektroden vor allem wenn man da eine Rechtsventrikuläre und noch eine Hils- oder LWB-Elektrode hat ist das zwei Elektroben durch die Trikospitalklappe durchgehen was ja Druck gehen letztendlich dann zu Trikospitalklippeninsuffizienzen oder zu einem Progress von einer bereits vorhandenen TI führen kann weil einfach die Kabel im Weg sind, die Klappe nicht mehr so gut schließen kann.

00:26:51: Ja richtig cool!

00:26:53: Nur damit das ein bisschen noch mal klarer ist, weil du es gerade schon erwähnt hattest und auch so ein bisschen um zum nächsten Stichpunkt überzuleiten.

00:27:00: Du hast grade schon gesagt diese CAT-Systeme gibt es mit und ohne defibrillator.

00:27:06: Ich wollte das nur nochmal kurz sagen.

00:27:12: Begriff ist, den man häufig mal hört irgendwie.

00:27:15: Und wichtig ist einfach es gibt diese Dreikammer Systeme halt als reines Schrittmacher-System oder eben mit einer zusätzlichen Defibrillations-Elektrode so dass es dann quasi gleichzeitig ein Schrittmacher und ein Defi ist.

00:27:30: richtig?

00:27:30: Ganz genau wobei das für jegliche Schrittmache gilt.

00:27:34: also man kann oder andersrum jeder defibrillator hat automatisch eine schrittmacher Funktion.

00:27:40: Aber wenn man jetzt einen Defibrillator einbauen möchte, dann kann man das als Ein-, Zwei- oder Dreikammersystem machen.

00:27:46: Aber du hast schon recht der Begriff CRT ICD oder kürzer CRT D., Der Geist hat immer so durch die... Das ist ein Begriff den man so häufig hört.

00:27:56: beim CRT sagt man halt entweder mit D dabei für Defibrillarter oder CRTP also CRTP Pacer, wenn es reiner Schritt macht.

00:28:05: Ich hatte vorhin gesagt bei dem Ein- und Zweikammersystem würde man Versuchen, dass trotz des Schrittmachers möglichst viel Eigenaktion des Patienten vor allen Dingen im Ventricle durchgeführt wird.

00:28:19: Weil das physiologische Reizeitungssystem halt einfach immer noch das allerbeste ist.

00:28:25: bei den CRT-Systems ist es anders die setzt man ja explizit ein um wieder eine Synchronität zwischen dem rechten und dem linken Ventrickel herzustellen, die vorher meistens nicht verhandelt.

00:28:38: Und dementsprechend ist da das Ziel, dass möglichst viele Kontraktionen des Herzens wirklich durch den Schrittmacher bedingt ausgeführt werden.

00:28:48: Also über neunzig besser über ninety-fünf Prozent Schrittmacherstimulation wird hier empfohlen als Ziel.

00:28:56: Cool!

00:28:57: Spannend!

00:28:59: Jetzt

00:28:59: haben wir das mit den ICDs ja gerade schon angerissen.

00:29:02: Willst du dazu auch kurz noch was sagen?

00:29:05: Ja, sehr gerne.

00:29:06: Also für die Defibrillatoren hatte ich wie gesagt schon erwähnt dass es die Möglichkeiten gibt das als ein zwei oder drei Kammer Systeme zu machen.

00:29:15: Das ist davon abhängig ob man auch noch eine Schrittmacher Funktion braucht und wenn ja was die Indikation für diesen Schrittmachers ist.

00:29:25: Für den Defibriller Tor hat man im Endeffekt zwei große Indikations.

00:29:32: Das eine ist entweder sekundär profilaktisch, wenn die Patienten schon mal einen Kammerfilament oder eine pulslose ventriculäre Tachikadie hatten.

00:29:39: Die sie überlebt haben.

00:29:42: Ist dann ein ICD, also implantierbar Kadiodefibrillator eingebaut wird um bei erneutem Auftreten von Kammerfilmern oder Ventriculären Tachikkadien dass diese halt dann sofort durch den DV behoben werden.

00:29:58: Die andere Variante Implantation, die bei einer in der Regel ischämischen Kardimülpartie durchgeführt wird.

00:30:08: Für andere Kardimulpartien wie Dilatativ oder so gibt es auch Regeln.

00:30:12: da sind die Leitlinien etwas restriktiver aber prinzipiell auch möglich.

00:30:18: also sprich eine mittel bis hochgradig reduzierte Pumpfunktion von weniger als thirty-fünf Prozent hat man einfach statistisch gesehen deutlich höheres Risiko für Die Entwicklung von Kammerflimmern oder Ventricularentachrikadien.

00:30:32: Deswegen kriegen die Patienten primär profilaktisch einen ICD, wenn nach drei Monaten optimale Herz- und Soffizienztherapie die EF nicht auf über thirty-fünf Prozent angestiegen ist.

00:30:45: Wie gesagt was für eine Art von System an verwendet ist dann also ob ein zwei oder dreikammer ist von der zusätzlich benötigten Schrittmacherfunktion abhängig?

00:30:55: Wir hatten gerade schon gesagt CRT gilt als Indikation auch.

00:31:01: Eine reduzierte Punktfunktion von weniger als thirty-fünf Prozent allerdings in Kombination mit Maschenkelblock, deswegen ist es aber sehr häufig dass man einfach den CRT die dann implantiert wenn die Patienten wirklich eine ischämische Cardiomyopathie haben auch wenn sie vorher nichts wegen dem Schenkelblock hatten.

00:31:21: Zwei Fliegen mit einer Klappe sozusagen.

00:31:23: ganz genau so ist das Defibrillations-Elektode, das hatte ich vorhin auch schon gewähnt ist die rechtsventrikuläre Sonde.

00:31:32: Die ist einfach von der zusätzlichen Spule umwickelt und dadurch dann also diese Spule gibt da den Stromstoß ab, der halt die Defibrilation durchführt.

00:31:43: Ganz alte Systeme hatten zwar nur eine Sonde aber noch mit zwei Anschlüssen,

00:31:51: d.h.,

00:31:51: man hat bei dem CRT-System wirklich vier Anschlüsse im Schrittmacheraggregat oder im Defi-Aggregat, sorry.

00:31:58: Die neueren Systeme können es über einen Anschluss, dass das einfach ein bisschen weniger zu händeln ist an Kabeln und so intraoporativ.

00:32:09: Sehr cool!

00:32:12: Genau eine Sache vielleicht noch wenn man sich jetzt fragt bei manchen Patienten Ist da wirklich noch ein Defi notwendig?

00:32:20: Wenn die Patienten zum Beispiel schon älter sind oder so Oder terminale Erkrankungen haben?

00:32:27: Es sind natürlich immer auch Patienten individuelle Entscheidungen.

00:32:30: Man kann alles immer mit den Patienten besprechen, aber auch wenn einmal ein Defi drin ist, kann man die Defi-Funktion beenden und die Schrittmacherfunktion bleibt.

00:32:41: also wenn sich die Patienten vielleicht schwer damit tun eine Entscheidung zu fällen oder die Patienten vorher schon einen Defi hatten jetzt aufgrund von Batterieerschöpfungen ein Aggregatwechsel brauchen.

00:32:57: Man eigentlich sagt, der Schrittmacher würde reichen aber die Defi Anschlüsse passen nicht immer in die Schrittmachaggregate.

00:33:04: dann kann man trotzdem halt einfach wieder einen Defi-Aggregat implantieren Aber hinterher die Defifunktion ausschalten.

00:33:11: das geht über die Abfragegeräte oder auch was ihr aus dem Rettungsdienst wahrscheinlich kennt Über Magnetauflage.

00:33:17: da komme ich später noch mal zu.

00:33:20: Vielen, vielen Dank Carina.

00:33:21: Das war wirklich sehr aufschlussreich!

00:33:23: Ich finde es nicht ganz unkompliziert das Ganze.

00:33:26: umso besser ist es dass du einmal Licht ins Dunkel gebracht hast was diese ganzen unterschiedlichen Systeme so bedeuten weil man dem doch immer mal wieder begegnet und sich dann fragt so als Nicht-Kadiologin wie funktioniert das ganze eigentlich?

00:33:41: Was anderes, was man sich auch immer mal wieder fragt finde ich ist wie diese Schrittmacher denn jetzt?

00:33:46: also wir haben ja gerade so ein bisschen über die Hardware gesprochen oder wo liegen die Kabel und so.

00:33:51: Aber wie diese Schrittmacher grundsätzlich eingestellt sind.

00:33:54: Und die meisten von euch haben wahrscheinlich schon Mal gesehen dass es auf diesen Schrittmacherausweisen zum Beispiel verschiedene Buchstaben drauf hat.

00:34:02: Und die Worte Sensing und Pacing, den begegnet man auch immer mal wieder im Zusammenhang mit Schrittmachern.

00:34:09: Magst du da auch noch so ein bisschen Licht ins Dunkel bringen?

00:34:13: Sehr gerne, wobei ich sagen muss das ist wirklich nicht einfach.

00:34:18: also ich habe auch bei Manchem davon echt lange gebraucht um zu checken warum was wie eingestellt ist.

00:34:26: Mein Lieblingsding, was ich ewig nicht gecheckt habe ist das mit dem Sensing und dem Pacing.

00:34:31: Da hat Karina ein sehr schönes Bild gezeichnet und wir werden euch das auf jeden Fall in den Show Notes verlinken weil wenn man das einmal bildlich sieht finde ich kann man sich es viel besser vorstellen.

00:34:44: Genau das Bild ist nur auf Sensing bezogen.

00:34:47: Das Sensing ist erstmal die Wahrnehmung der jeweiligen Herzkammer also im Prinzip die P-Wählenamplitude beziehungsweise die Erzackenamplitude, die erst mal vom Herzen selbst ausgeführt wird und dann halt vom Schrittmacher wahrgenommen wird.

00:35:06: Weil wenn in beispielsweise Inventrickel eine Eigenaktion vorhanden ist, dann ist es ja sinnfrei, wenn der Schrittmache trotzdem noch eine Stimulation abgibt.

00:35:16: Deswegen muss er wahrnehmen können ob es eine Eigenstimulation gibt oder nicht.

00:35:22: Normwerte sind da im rechten Atrium so um etwa vier Millivolt, im rechen Ventricle um etwa zehn Millivolte.

00:35:30: Wobei wenn das jetzt ein bisschen höher oder niedriger ist, ist erst mal nicht so schlimm.

00:35:35: Prinzipiell gilt je höher die Wahrnehmung.

00:35:39: also je höher Die P-Wellenamplitude beziehungsweise Erzhakenamplitude desto besser weil dann halt einfach eine kräftige Eigenaktion vorhanden ist, die der Schrittmacher gut wahrnehmen kann.

00:35:49: aber Wie gesagt, wenn die Werte jetzt ein bisschen niedriger sind ist das an sich auch nicht schlimm.

00:35:57: Bei den Abfragen muss man immer auch gucken wie war der vorherige Wert?

00:36:02: hat sich da großartig was geändert?

00:36:04: Wenn jetzt im rechten Ventricle immer einen Wert um sechs Millivolt oder so vorhanden war dann ist es überhaupt gar kein Problem Davon so ein bisschen differenzieren muss man dann die Wahrnehmungsschwelle also dass was der Schrittmacher letztendlich macht.

00:36:21: Die Wahrnehmungsschwelle, die muss natürlich niedriger sein als das was an Eigenaktion vom Herzen da ist.

00:36:29: also wenn wie gesagt im rechten Ventricle dass die Amplitude bei ungefähr zehn Millivolt vom Herzenselbst ist, muss die Wahrneemungsschwelle neun Millivolts oder kleiner sein sozusagen damit der Schrittmacher halt auch merkt, dass der Ventrickel etwas tut.

00:36:49: Also je kleiner die Sensing-Schwelle ist, desto mehr wird wahrgenommen.

00:36:53: Man könnte also auch im rechten Metricle dann die Sending-Schwelle auf eins beispielsweise programmieren.

00:37:00: Problem ist aber wenn man eine zu niedrige Sensing Schwelle hat das die Gefahr des sogenannten Oversensings besteht.

00:37:07: Der Schrittmacher nimmt zu viel wahr.

00:37:10: Das heißt irgendwelche Störgeräusche zum Beispiel jetzt Vorhof jetzt beispielsweise misst, kann er dann zum Beispiel ventriculäre Eigenpotenziale wahrnehmen.

00:37:26: Weil in Ventricular die Amplitude höher ist oder auch von Muskeln, die drum herum liegen oder auch irgendwelchen elektromagnetischen Feldern im weitesten Sinne, die sich einfach nur in der Nähe befinden.

00:37:41: Also es gibt viele Störquellen Die beim Oversensing halt als Herzeigenaktion wahrgenommen werden.

00:37:50: Das hat dann zur Folge, dass der Schrittmacher nicht stimuliert weil er geht ja davon aus das es eine Herz-Eigenaktion gibt auch wenn die unter Umständen gar nicht vorhanden ist und dann kann's halt wieder zu Bradikadin kommen.

00:38:03: Gegenteilige Problem entsteht, wenn die Sensingschwelle oberhalb der Pwellen bzw.

00:38:11: Erzackenamplitude ist, dann besteht die Gefahr des Anlasstensings.

00:38:15: also Eigenaktionen werden nicht wahrgenommen.

00:38:18: Der Schrittmacher stimuliert einfach mit seiner voreingestellten Frequenz drauf los.

00:38:24: Und wenn aber trotzdem vorhin eine Eigenaktion vorhanden war, kann es sein dass der Schrittmachler während der vulnerablen Phase des Herzzyklus stimuliert ist also zum RFT Phänomen kommt und dann kann man Flimmern oder Tossate-Pontarchikadin entstehen können.

00:38:42: Das war jetzt alles sehr theoretisch.

00:38:45: Ich hoffe, ihr habt das halbwegs verstanden und ich würde einfach auch noch mal versuchen meine Skizze zusätzlich zu erklären weil als den Oberassist damals erklärt hat konnte ich es damit deutlich besser verstehen.

00:39:00: Weil ich finde ist es das gemeine daran ist zu verstehen dass mit dieser Schwelle Das ist irgendwie, man muss das glaube ich einmal sich bildlich vorstellen.

00:39:10: Deswegen finde ich dass mir dieser Skizze auch so eine geniale Idee und dieses Beispiel was du jetzt gleich erklären willst weil man kriegt da schon wenn man dazu viel darüber nachdenkt am Anfang einen halben Knoten in seinem Kopf.

00:39:25: Also stellt euch vor und nehmt gerne auch das Bild dazu.

00:39:29: dann ist es einfacher, dass wir über ein niedrige Mauer gucken in einem Garten.

00:39:35: Diese niedrige Mauer ist unsere Sensing-Schwelle.

00:39:39: In dem Garten ist einerseits Gras, wie sich das für einen Garten gehört und da sind auch Häschen unterwegs.

00:39:47: Unsere Hasenohren entsprechen den herzeigenen Aktion.

00:39:52: Das hohe Gras stellt die Störgeräusche dar.

00:39:56: Wenn jetzt die Mauer die optimale Höhe hat dann sehen wir keinen Gras Aber die Häschenohren da drüber.

00:40:05: Also sprich, die Sensing-Schwelle ist niedriger als die Päwellen bzw.

00:40:09: Erzackenamplitude.

00:40:11: Die herzeigenen Aktionen werden wahrgenommen und der Schrittmacher reagiert entsprechend darauf.

00:40:16: Wenn die Mauer zu hoch ist dann kann zwar kein Gras wahrgenommen werden aber die häschen werden auch nicht mehr gesehen oder die hälschen Ohren.

00:40:25: Das heißt, der Schrittmacher nimmt die herzeigenden Aktion nicht mehr wahr Und wir haben wieder ein anders Sensing mit der Gefahr dass einfach stimuliert und ist dann gegeben, falls zumal eine Herzrückmachterung kommen kann.

00:40:39: Ist die Mauer hingegen zu niedrig?

00:40:42: Dann erkennt der Schrittmacher neben den Hasenohren auch noch Grashalme.

00:40:47: Kann aber nicht dazwischen differenzieren für denen sie das einfach nur Striche in der Luft sozusagen.

00:40:54: Dementsprechend haben wir ein Oversensing.

00:40:57: Der Schrittmache geht davon aus dass es herzeigene Aktionen gibt Stimuliert nicht mehr.

00:41:05: Und das hat natürlich zur Folge, dass es wieder zu Bradikadin kommen kann wenn man in der gleichen Kammer ist Wenn man jetzt das ganze auf die folgekammer projiziert also wenn im Vorhof Aktion wahrgenommen werden Die Nicht vorhanden sind Der Schrittmacher aber davon ausgeht Das ist beispielsweise eine Sinus-Tachrikadie die der Patient braucht, dann wird sie vom Vorhof auf den Metricke weitergeleitet und an dem Metrickel auch zu Tachikart.

00:41:37: Genau ich hoffe so war das jetzt noch mal ein bisschen besser zu verstehen.

00:41:42: Ich finde es sehr anschaulich aber es ist weiterhin sehr kompliziert und ich glaube man muss einfach einmal in Ruhe darüber nachdenken und sich dieses Bild angucken und sich das mit den Hasenohren versuchen vorzustellen weil wie gesagt es hat akute Knoten im Kopf Gefahr

00:41:57: Definitiv ja, das geht mir auch immer mal wieder noch so.

00:42:02: Wenn ich schon lange keinen Schrittmacher mehr abgefragt habe dann muss ich auch wirklich nochmal detailliert drüber nachdenken.

00:42:10: Welche Werte ich erwarte und was sich unter Umständen halt ändern muss?

00:42:16: Gut!

00:42:17: Dann machen wir mit dem Pace weiter der vielleicht wichtigsten Aktion des Schrittmachers nämlich der Stimulation selbst.

00:42:26: Zum Pacing wird eine Spannung über die Elektrode aufgelegt, die über eine gewisse Zeit-Einheit appliziert wird.

00:42:36: Dementsprechend ist die Einheit für das Pacing Volt pro Millisekunden.

00:42:43: auch hier muss der Schrittmacher vorher wieder Messungen durchführen oder es müssen vorher durch den Abfragen des Schrittmachers Messungen wo die sogenannte Reitschwellen nicht.

00:42:58: Also wie viel Millivolt beziehungsweise Volt sind notwendig, damit ein Output generiert wird also damit auf die Stimulation auch wirklich eine Herz-Eigenaktion im EKG dann einen QRS Komplex dargestellt wird?

00:43:18: hier gilt natürlich auch wieder dass die Pacing Amplitude höher sein muss als die Reitschwelle.

00:43:25: Man macht in der Regel ein Sicherheitsabstand vom doppelten Wert.

00:43:30: Also wenn die Reitschwelle beispielsweise bei einem Millivolt ist, dann würde man zwei Millivolts als Pacing-Amplitude einstellen.

00:43:43: Wobei das jetzt zu niedrig war.

00:43:45: also es sind da Volt und nicht Millivold.

00:43:47: Genau!

00:43:48: Wenn man jetzt feststellt, es gibt irgendwie einen Reitschwellenanstieg Grüne davon werden wir später auch noch mal dann muss man ja die Amplitude auch wieder steigern.

00:44:01: Das merkt man halt in der Abfrage, wenn die Amptitude jetzt aber bis ins endliche gesteigert wird ist irgendwann die Gefahr dass die Batterie schneller leer geht und das möchte man natürlich möglichst vermeiden.

00:44:14: Dementsprechend ist eine andere Strategie Die Amptidude nur ein Stückchen zu steigeren und stattdessen über die der Stromstoß appliziert wird zu verlängern.

00:44:27: Das sind normalerweise Null vier Millisekunden, dass man da dann zum Beispiel auf Null sechs Milliseken oder eine Millise kunde geht das nimmt nicht ganz so viel Batterie Kapazität in Anspruch.

00:44:42: Sowohl für Sensing als auch fürs Pacing ist es heutzutage eigentlich so, dass die moderneren Schrittmacher sich alle selbstständig jede Nacht durch messen Und die Sensing-Schwelle und auch die Amptitude des Patents entsprechend selbst einstellen, von den Werten, die sie gemessen haben.

00:45:03: Sind doch einfach richtige

00:45:04: Haltegeräte?

00:45:06: Total cool ja!

00:45:10: Genau zur Stimulation und zur Wahrnehmung auch noch zwei andere Begriffe, die ihr kennen solltet ob jetzt Unipolar oder Bipolar wahrgenommen und stimuliert wird.

00:45:24: Das kennt ihr vielleicht auch von den ganz normalen Defibrillatoren aus dem Rettungsdienst von der Intensivstation, die Uraltgeräte waren alle auf Unipola eingestellt.

00:45:34: dementsprechend haben wir für alle immer deutlich mehr Energie gebraucht.

00:45:40: also die waren ja oft auf Dranaas-Sechzig Juhl eingestellt, die Geräte heutzutage verlaufen vom Stromfluss Herbipolar, also dass der in die eine Richtung geht und in die andere Richtung wieder zurück, weshalb man deutlich weniger Energie braucht.

00:45:56: Das gilt für die Schrittmacher genauso.

00:45:59: Früher waren die Geräte alle Unipolar eingestellt das heißt Die Elektroden hatten einen Pol an ihrem Ende Und als zweiter Pol wurde das Aggregat verwendet.

00:46:10: Neuere Elektrode haben einfach an der Spitze mit einem kleinen Abstand zwei Elektrodes zwischen denen dann die Stimulation, die Wahrnehmung stattfindet.

00:46:21: Was die Stimmung angeht hat das den Vorteil auch wieder dass man deutlich weniger Energie benötigt.

00:46:27: was die Wahrnehmungen angeht ist es deutlich spezifischer weil halt wirklich nur in diesem mini klein Bereich zwischen dem beiden Polen wahrgenommen wird wenn jetzt zwischen dem Aggregat und der Spitze der Elektrode wahrgenommen wodurch deutlich mehr Störsignale wahrgenommen wird.

00:46:50: Der mehr oder weniger einzige oder Hauptnachteil ist, dass dadurch die Spikes im EKG deutlich kleiner werden.

00:46:59: Wenn man moderne Schrittmacher hat, ist es ja manchmal so ein EKG-Sied, das man sich fragt... Ist das jetzt ein Schrittmacherekkg?

00:47:06: Oder nicht?

00:47:07: Das ist so'n Minizier, aber ist das wirklich ein Spike?

00:47:13: Ich find bei den EKGs auf der Arbeit im Computer sind, wo man dann ran zoomen kann.

00:47:20: Da geht es dann manchmal noch aber bei einem Ausschuss... Bei den

00:47:23: Ausgedruckten ist das ein bisschen schwierig manchmal.

00:47:26: Ja bräuchte mal eine Lupe oder ja manchmal sieht man's halt auch echt einfach fast gar nicht mehr gut.

00:47:35: so weit erstmal alles klar zu Sensing und Pacing

00:47:39: Super cool!

00:47:40: Ja vielen Dank

00:47:42: Perfekt.

00:47:43: Dann machen wir immer mit dem nächsten komplizierten Thema weiter, was auch mal so einen Knoten im Kopf verursacht.

00:47:49: Nämlich die Buchstabencoats wie die Schrittmacher eingestellt sind und zwar haben alle Schrittmachenden ein Buchstabenkort zwischen drei und fünf Buchstaden.

00:48:03: richtig relevant sind nur die ersten drei.

00:48:05: der vierte ist noch okay den fünften lass mir einfach mal weg weil er ziemlich irrelevant ist.

00:48:11: Der erste Buchstabe stellt dar, in welcher Kammer stimuliert wird.

00:48:16: Der zweite Buchstabe stellt da, in welche Kammer wahrgenommen wird.

00:48:21: Wobei ich hier mit Kammer einfach die Herzhülle meine also sowohl Atem als auch Fensterke.

00:48:26: Der dritte Buchstabestellt da wie auf die Wahrnehmung reagiert wird und der vierte Buchstaben ist entweder ein... zeigt einfach nur ob es eine Frequenzadaptation geben kann oder nicht.

00:48:43: Für alle Buchstaben gilt, wenn da Null steht.

00:48:46: Ist ja kein Buchstabe mehr ist mir auch klar.

00:48:49: aber Wenn eine Null an der Stelle steht dann ist keine Aktion dort möglich.

00:48:56: also keine Stimulation für den ersten Buchstaben keine Wahrnehmung für den zweiten Buchstabi Keine Reaktion auf die Wahrnehmen von dem dritten Buchstaban oder eben keine Frequenzanpassung.

00:49:05: Beim vierten Buchstagen ist die Alternative ein R für Raid Modulation, also dass die Frequenzadaptation möglich ist.

00:49:13: Das macht man vor allen Dingen... Also die neueren Schrittmacher können das eigentlich alle.

00:49:17: eingestellt wird auch wieder eher bei jüngeren fitteren Patienten als bei älteren Bettlegeläkriken.

00:49:24: Wenn Patientinnen aktiv sind dann merkt der Schrittmachers das und stellt automatisch die Frequency höher, wenn es eher vorhanden ist.

00:49:34: Zum Beispiel, dass sie Leute Sport machen können?

00:49:37: Ganz genau richtig!

00:49:38: Genau, für den ersten und zweiten Buchstaben gibt es wie gesagt das Null dass es in keiner Kammer ist.

00:49:48: A für im Atrium V im Ventricle oder was eigentlich am häufigsten ist D für Dual also dass sowohl Stimulation als auch Wahrnehmung in beiden Herzhöhlen stattfinden können.

00:50:02: Das komplizierteste ist wahrscheinlich der dritte Buchstabe nämlich die Reaktion auf die Wahrnehnung.

00:50:08: Auch hier gibt es wieder dual D, dass beides möglich ist.

00:50:13: Beides ist in dem Fall entweder T getriggert oder I inhibiert.

00:50:19: Wobei sich das I auf die gleiche Kammer bezieht und das Triggern auf die nachfolgende Kammer.

00:50:25: also sprich ein Schrittmacher der an dritter Stelle einen I stehen hat zum Beispiel der VVI-Schrittmacher.

00:50:34: Das ist der Klassiker.

00:50:35: Wenn man nur eine rechtsventrikuläre Elektrode hat, also im rechten Ventricle wird stimuliert.

00:50:42: Im Ventrickel wird wahrgenommen und die Reaktion auf die Wahrnehmung ist eine Inhibierung.

00:50:48: bedeutet das, dass wenn der Schrittmacher feststellt es gibt im Ventricl einer Eigenaktion dann inhibiert sich der Schrittmaker selbst.

00:50:57: Also er macht dann erstimuliert nicht Und ist aber ansonsten so eingestellt immer dann stimuliert, wenn es keine Eigenaktion gibt.

00:51:11: Die Alternative ist das T für getriggert.

00:51:16: Das bedeutet dass, wenn im Vorhof eine Aktion wahrgenommen wird also sprich es muss mindestens ein Zweikamerschrittmacher sein findet dann als nächstes eine Kontrolle in Ventregel statt und wenn dort keine Aktion vom Herzen wahrgenommen eine ventriculäre Stimulation abgegeben, also dass man halt die normale AV-Verzögerung hat aber eben nichts darüber hinaus.

00:51:48: Ist das soweit klar?

00:51:49: Das ist klar.

00:51:50: ja es ist kompliziert aber ich finde das was du vorhin gesagt hast quasi welcher Buchstabe an welcher Stelle Und wie das mit der Inhibition ist, muss man sich einmal in Ruhe klarmachen und dann ist es eigentlich logisch.

00:52:10: Man muss immer bedenken, dass inhibieren bezieht sich auf die eigene Kammer und das Triggern auf die nachfolgende Kammer.

00:52:18: Das macht am Anfang etwas kompliziert aber wenn man da einmal drüber nachgedacht hat, dann ist Genau.

00:52:27: Also als Beispiel hatte ich ja den VVI Modus schon genannt, der Klassiker ist eigentlich der DDD-Modus.

00:52:37: also sowohl im Ventricle als auch in Atrium wird stimuliert wenn entsprechend vorher keine eigene Herzaktion wahrgenommen worden ist.

00:52:47: und der Ventricles wird aber auch nur dann stimuliert, wenn es halt vorher eine atriale Aktion gegeben hat.

00:52:58: Schrittmacher, die dann eingesetzt werden wenn die Patienten vor allen Dingen irgendeine Art von Vorhof-Beradikadi haben sind häufig so eingestellte auf AIR.

00:53:12: Dann Bindesstrich DDDR was einfach bedeutet dass sie im Normalfall im AI Modus laufen um halt zu gucken ob es im Vorhof eine Aktion gibt oder nicht und dann halt im Vorruf stimulieren und dass die das eigentlich dauerhaft machen, weil die AV-Überleitung vorhanden ist.

00:53:36: Und dass der Schrittmacher nur immer mal wieder auch kontrolliert, ob es noch Ventricle Aktion gibt und wenn die aber nicht mehr vorhandenen sind aus welchem Grund auch immer oder ein AV-Block eins oder so entsteht, der einfach zu lang ist, dass die Patienten dann automatisch in den DDD Modus umgeschalten.

00:53:54: Aber das ist ja richtig schlau.

00:53:57: Ja, ich glaube das führt für wie soll ich sagen alle die nicht selber Schrittmacher programmieren und abfragen wahrscheinlich zu weit.

00:54:03: Aber es ist trotzdem irgendwie cool zu wissen dass es eben neben den in Anführungsrichtigen Gängigen so VVI oder DDD noch andere Einstellungen gibt.

00:54:14: schon ziemlich fancy?

00:54:16: Ja, denke ich auch genau was vielleicht noch ein relevanter Modus ist der D-Modus.

00:54:24: Das ist eigentlich so der klassische MRT-Modus, das im Vorhof oder in der Hauptkammer stimuliert wird.

00:54:35: Aber keine Wahrnehmung mehr stattfindet und dementsprechend zwar von Vorhofaufwärtstrickel, die eine gewisse Aufwärterierung stattfindt, die einfach im Schrittmacher programmiert ist aber es eben nicht auf Eigenaktionen geprüft wird eben nicht auf Eigenaktionen stattfindet, sondern eben nur zwischen der Stimulation im Vorhof zur Stimulation auf den Ventricle.

00:55:04: Damit es dann trotzdem funktioniert wenn zum Beispiel sehr viele Artefakte kommen von außen oder so?

00:55:11: Ganz genau.

00:55:11: Wie

00:55:11: das Ganze stören können wie z.B.

00:55:14: im MRT oder ähnliches.

00:55:16: Ganz genau!

00:55:19: Cool

00:55:20: Jetzt war das sehr theoretisch.

00:55:22: Wir wollten euch trotzdem gerne einmal so bisschen die in Anführungsstrichen Basics oder die ganzen Hintergründe dazu mitbringen, einfach weil es ja schon spannend ist und da halt häufig auch Verwirrung auftritt.

00:55:34: Ich verspreche euch jetzt wirds gleich ein bisschen praktischer.

00:55:37: Und zwar soll ich's jetzt noch kurz um ein paar Sachen gehen, die Personen, die einen Schrittmacher haben vielleicht eher beachten sollten nicht machen sollten oder auch Probleme, die auftreten können.

00:55:48: Das Gängigste, was wahrscheinlich jeder schon mal gehört hat ist, dass Personen mit Schrittmachern sich nicht zu lange in Magnetfeldern aufhalten sollten.

00:55:56: Also MRT ist ein Problem, obwohl es halt ja jetzt auch zunehmend Herzschrittmacher gibt bei denen es immer weniger ein Problem ist dann muss man halt einfach gucken.

00:56:10: Wenn klar ist das die Patienten in MRT brauchen, dann müssen sie vorher zum Kardiologen zur Kardiologin, damit der Schrittmacher in den MRT-Modus umprogrammiert wird.

00:56:23: Und hinterher sollt er dann auch zeitnah wieder zurückprogrammert werden.

00:56:27: nach sechs Stunden stellen die sich meistens automatisch wieder in ihren vorher eingestellten Modus um.

00:56:32: aber je kürzer die Phase ist, in der man im DOO Modus arbeitet, desto besser.

00:56:38: Genau, was dann auch noch passieren kann ist dass wir haben gerade gesagt diese Sonden sind zwar festgeschraubt wie ich gelernt habe aber jetzt nicht ultra fest verankert, so dass wenn man zum Beispiel ein schweres Torachstrauma oder so erleidet das die Sonden auch disluzieren oder auch brechen können.

00:56:57: Da sollte man sicher so ein bisschen aufmerksam sein einfach bei Personen mit Schrittmachern.

00:57:02: und es ist wichtig, dass Personen mit Schrittmacheren regelmäßig zur Abfrage gehen.

00:57:07: Einfach um festzustellen, dass das Gerät noch genug Batterielaufzeit hat, dass Sensing und Pacing optimal eingestellt ist Modus zum Beispiel programmiert ist, weil sich ja auch kardiale Erkrankungen verändern können.

00:57:22: Das dynamische Erkranken sind und der Modus oder die eingestellte Frequenz zur Situation passen sollte.

00:57:29: Und die Geräte können halt auch ausgelesen werden so dass man wenn irgendwelche Herz-Rhythmus Störungen aufgetreten sind diese auch Detektieren kann.

00:57:37: Genau, dann ist es so dass wenn man sehr tief taucht das sich da ja die Druckverhältnisse verändern und das zu mechanischen Problemen mit dem Schrittmacher führen kann.

00:57:48: Und da musste ich vorhin sehr drüber lachen, als ich das in unserem Vorbereitungsnotizen gelesen habe.

00:57:54: Wenn man mit dem Gewehr schießt gibt es einen erheblichen Rückstoß und das kann scheinbar auch den Schrittmacher beschädigen.

00:58:01: Ich weiß nicht besonders viel von Gewehren aber meine Vorstellung davon ist dass man das an seinem Torax abstützt und wahrscheinlich dann ein direkter Impuls auf den Schrittemacher weitergeleitet wird was halt auch superoptimal ist wenn man den Schrittmaker hat

00:58:16: Genau.

00:58:16: Also ich habe jetzt auch nicht so viel Ahnung von Gewehren, also wenn Patienten Rechtshänder sind die dementsprechend das Gewehr auf der rechten Seite an der Schulter abstützen würden würde man das Schrittmacheraggregat linkseitig implantieren damit einfach da keinen Druck drauf ausgeübt wird.

00:58:34: Fragt ihr das in eurer Analyse?

00:58:36: Sind sie Gewährschütze?

00:58:38: Sind Sie rechts oder links Hände?

00:58:40: Ja ob rechts oder link händen das sieht man ja meistens beim Unterschreiben von den Aufklärungsbürgen.

00:58:45: Und in der Regel implantieren wir Links, die Patientinnen glauben immer das ist weil sie Rechtshänder sind.

00:58:53: Das stimmt tatsächlich nicht so ganz sondern die Anatomie ist von links aus leichter vom Bogen über denen die Sonnen vorgeschoben werden.

00:59:05: Man muss weniger um die Kurve und dementsprechend funktioniert das meistens ganz gut.

00:59:12: aber Also ich frag's nicht jeden Patienten, aber es gibt manchmal so Typen da hat man irgendwie so ein komisches Gefühl.

00:59:19: Da klärt man das dann lieber doch vorher nochmal ab.

00:59:24: Sehr spannend!

00:59:25: Wieder was gelernt.

00:59:25: und vielleicht noch eine andere Anekdote zu den Magnetfeldern?

00:59:32: Wenn die Schrittmacher nicht im MRT oder Magnetmodus sind und man sich in der Magnetfeld auffällt, Aber die werden durch die Magnetfelder meistens umprogrammiert.

00:59:47: Es gibt einen Backup-Modus, der je nach Gerät und Hersteller und auch Patient in der Regel VVI oder D-O-Nul beträgt und auf Unipolar eingestellt ist.

01:00:00: Das heißt wenn halt Patienten irgendwie mit ihrem Schrittmacher längeren Kontakt zu Magnetfeldern haben dann kann es sein... dass sich, wie gesagt der Schrittmacher umprogrammiert.

01:00:10: Ich hatte einmal eine Patientin im Dienst die kamen bei sie wirklich dort wo ihr Schrittmacheregat war richtige Fastikulation drum herum entwickelt hat und dann war es eben auch in den Backup-Modus Unipolar halt eingestellt Wie gesagt unipola höhere Spannung notwendig.

01:00:30: Dadurch sind dann auch diese Muskelfastikulation entstanden Und das ganze war, weil die einen Tänzgerät benutzt hat.

01:00:39: Also diese Muskelentspannungsgeräte haben halt auch öfters mal Magnete drin.

01:00:48: Ja genau!

01:00:50: Genauso interessant sind modernere Handys, die oft schon Magneten mit drin haben oder in der Hülle einen Magneten haben wenn sie in die Brusttasche gesteckt werden.

01:01:00: auf der Seite wo der Schritt noch ist kann es zu Problemen führen.

01:01:04: wo nach die Patientinnen häufig Fragen sind Induktionskochherde.

01:01:10: Das ist insofern...

01:01:13: Also es ist eine berechtigte Frage, weil auch die natürlich mit elektromagnetischen Feldern arbeiten.

01:01:18: Aber der gesunde Menschenverstand sagt einem sowieso man sollte sich jetzt nicht so direkt aufs Induktionkochfeld

01:01:29: legen.

01:01:34: Und genau Flughafen, die Sicherheitskontrollen hat glaube jeder auf dem Schirm.

01:01:41: Dass das mit elektromagnetischen Feldern funktioniert.

01:01:44: da also einfach den Schrittmacherausweis mitnehmen vorzeigen dann wird man abgetastet dass man vielleicht nicht so auf dem schirm hat sind elektronische Liebstahlsicherungen in größeren Kaufhäusern.

01:01:59: Wenn man da ganz normal durchgeht, passiert da überhaupt nichts.

01:02:02: Aber wenn man jetzt darauf wartet, dass sein Partner seine Partnerin im H&M fertig wird... Dann sollte man nicht die Fiebsteise umstehen bleiben.

01:02:11: Richtig!

01:02:15: Genau das.

01:02:15: Das sind einfach so ein paar Nektoten wo man die Patientinnen halt mal drauf hinweisen muss aber was dann keine großen Probleme darstellt.

01:02:23: wie gesagt Die Schrittmacher gehen durch die Magnetfelder nicht kaputt Also die gehen einfach in den Backup-Modus, das ist für die Patienten unangenehm.

01:02:31: Dann sollen sie sich halt zeitnah bei ihrem niedergelassenen Kardiologin vorstellen oder eben die Notaufnahme gehen und dann wird das Gerät wieder umprogrammiert und dann ist alles gut.

01:02:45: Jetzt, denke ich, haben wir alle Basics geklärt und ich würde sagen, wir machen jetzt im zweiten Teil noch so ein bisschen mehr Praxis.

01:02:53: Und zwar haben wir zwei Fallbeispiele mitgebracht die mir in den letzten Jahren so oder ähnlich passiert sind und wir wollen sie gemeinsam von der Präklinik bis in die Kardiologie und in den Schrittmacher OP verfolgen.

01:03:06: Kommen wir zum ersten Fallbeispiel.

01:03:08: Das erste Fallbeispiel geht um Herrn Müller.

01:03:10: Herr Müller ist altundsebzig und ist vor zwei Wochen zu Hause synkopiert, kam dann mit dem Rettungsdienst ins Krankenhaus.

01:03:17: Und da sah man im EKG einen AV-Block dritten Gradis.

01:03:20: und dann hat Herr Mülla nach initialem Exzernpacing weil er auch so ein bisschen instabil war direkt am selben Tag noch eine DDD Schrittmacher

01:03:28: erhalten.

01:03:29: Nach altundvierzig Stunden Überwachung im Krankenhaus konnte Herr Mülller dann nach Hause gehen.

01:03:33: uns ging ihm eigentlich gut.

01:03:35: Jetzt hat er sich dann bei erneuter Synkope und neu aufgetretener Dispne und zunehmenden Beinödemen wieder vorgestellt im Krankenhaus.

01:03:44: Und im EKG zeigt es sich eine Pradikadie von so achtunddreißig pro Minute, der bereits bekannte AV-Blocktreten gerade ist.

01:03:53: Die Herzentzüme sind normwertig das BNPS stark erhöht.

01:03:57: Unsere erste Diagnose war kardiale Degenkompensation Wahrscheinlich bei Schrittmacher das Funktion, weil wenn der einen DDD-Schrittmacher hat sollte er vielleicht nicht ein Achtentreißiger Herzfrequenz haben.

01:04:09: Wie geht man jetzt in so einer Situation vor?

01:04:12: In der Prieklinik machen wir das was wir meistens machen nämlich CABCDE Wir machen Monitoring und sicherlich auch nen zwölf Kanal EKG.

01:04:23: Ich denke es erklärt sich selbst.

01:04:24: in so ner Situation Und im EKG würde man dann eben den FV-Block dritten Grades feststellen und die Pradikadi.

01:04:31: Bei einer symptomatischen Pradrikadi kann man wie bei jedem anderen Patienten auch erstmal nach dem ERC-Pratikadie Algorithmus vorgehen, also überlegen macht Atropien an dieser Stelle sind.

01:04:44: Bei einem AV Block dritten Grad ist vielleicht eher nicht Adrenalin tätriert um die Herzfrequenz zu steigern und wenn der Patient sehr instabil ist gegebenenfalls ein externes Pacing.

01:04:54: hier ist es mir noch mal ganz wichtig darauf hinzuweisen dass auch Patientinnen, die einen Schrittmacher oder ein ICD haben auf jeden Fall extern gepaced werden dürfen.

01:05:03: Das ist ganz wichtig.

01:05:04: Die dürfen auch defibrilliert oder kardiowertiert werden wie jeder andere Patient auch.

01:05:09: Da bestehen manchmal Hemmungen und das ist mir einfach wichtig es nochmal zu sagen.

01:05:14: Genau!

01:05:14: Das Wichtig ist immer nur, dass das Device hinterher abgefragt wird ob es zu irgendwelchen Problemen gekommen ist oder sich eben irgendwas umgestellt hat was man wieder neu programmieren muss.

01:05:24: Dann bringt ihr natürlich den Patienten optimalerweise in ein Krankenhaus mit Kardiologie.

01:05:30: Wenn ihr festgestellt habt, der hat einen Schrittmacher und wenn irgendwie möglich... Manchmal ist das ja weil Menschen ungezogen sind oder so es nicht möglich.

01:05:39: aber wenn jetzt die Klinik um die Ecke sowieso die klinik ist wo der Patient seinen Schrittmachler erhalten hat macht es sicherlich Sinn dorthin zu fahren Und nehmt am besten, wenn der Patient ihn gerade griffbereit hat den Schrittmacherausweis des Patienten mit insbesondere, wenn ihr in ein anderes Haus fahrt, als da wo der Patient vorbekannt ist.

01:05:56: Genau oder das Protokoll der letzten Abfrage oder sowas?

01:05:59: Das allerwichtigste im Krankenhaus, dass klar ist welcher Hersteller von welchem Hersteler der Schrittmache ist.

01:06:08: Mit einem Metronikgerät kann man Biotronic nicht abfragen und umgekehrt.

01:06:13: Ist ja auch immer super!

01:06:16: Klassiker.

01:06:18: Und also dementsprechend muss auf jeden Fall der Hersteller klar sein, aber wenn irgendwie alte Werte vor Einstellungen oder sowas bekannt sind durch den Ausweis oder das letzte Abfrageprotokoll ist es schon das hilfreichste.

01:06:32: Dann gebt dir den Patienten in die Notaufnahme ab und hier macht man dann nochmal eine tiefergehende Ursachensuche, also wahrscheinlich ein erneutes zwölf Kanal EKG.

01:06:44: Und hier würde man dann eben auch mal den Kardiologen oder die Kardiologe in seines Vertrauens hinzuziehen weil diese eben den Schrittmacher auslesen können.

01:06:54: Dann kann es je nach dem Sinn machen mal einen TTE zu machen und ein Labor zu machen.

01:07:00: Insbesondere interessieren uns hier die Elektrolyte Weil einfach Elektrolütstörungen halt eben auch ja Herz-Rhythmusstörungen verursachen und eben auch die Schrittmacherfunktion beeinträchtigen können, weil einfach Elektrolyte für die Reizweiterleitung im Herzen essentiell sind.

01:07:17: Uns interessieren hier dann natürlich aber auch Sachen wie Entzündungswerte gerade wenn man an Sachen wie einen Schrittmachereinfekt oder so denkt Die Herzentzyme das BNP usw.. Man kann in der Notfallsituation, auch hier kommt weder der Kardiologe oder die Kardiologin eures Vertrauens ins Spiel gegebenenfalls die Amplitude des Pacing steigern zur Überbrückung.

01:07:43: Weil sollte zum Beispiel die Ventrickelsonde, wie jetzt hier bei unseren Patienten, desluziert sein und damit die Reißschwelle angestiegen sein.

01:07:51: Dann kann man einfach mit quasi wenn die Sonde nicht mehr am optimalen Ort liegt mit mehr Strom trotzdem das Herz sufficient stimulieren und so den Patienten initial stabilisieren.

01:08:03: Und wenn das nicht gelingen sollte oder ihr jetzt gerade in einem Haus seid, wo der Kardiologe irgendwie lange braucht um reinzukommen ist es nachts um drei.

01:08:12: Dann kann man auch ein transvinöses Pacing einen Adrenalin Perfusor oder Isoprenalinen erwägen, um den Patienten initial zu stabilisieren.

01:08:23: Karina dann bist du die Kardiologin meines Vertrauens und ich rufe dich jetzt an wegen diesem Patienten was machst Du denn da in der Kardiology mit dem Patienten?

01:08:32: Zwei Dinge hätte ich vorher gerne noch, oder eins hätte ich gern noch.

01:08:37: Und ein Röntgenbild des Torachs hätte ich gerne noch weil man da zwar keine Mikrodislokation aber Makrodislikationen sehen kann wenn die Sonne wirklich um mehr über Zentimeter oder so verrutscht ist insbesondere wenn man das Röentgenbild nach Implantation als Vergleich hat.

01:08:55: Aber auch sonst weiß man ja ungefähr wie die Sonnen liegen sollten und kann darüber was erkennen.

01:09:03: Genau, und als kleine Ergänzung noch zum Transvenösen-Pacing.

01:09:07: Das ist gar kein Problem das zu machen wenn jemand einen implantierten Schrittmacher hat.

01:09:12: aber man sollte es immer unter Vorsicht machen.

01:09:16: am besten auch die Implantation des Transvenösensystems Unter Röntgenkontrolle also unter Durchleuchtung oder Echo Kontrolle dass man möglichst Kontakt zu den wirklich einen implantierten Sonnen des festen Schrittmachers vermeidet.

01:09:35: Ganz ausschließend kann man es nicht und wie gesagt, das ist auch kein Problem wenn die sich berühren oder so.

01:09:39: aber beim Reinschieben und auch rausziehen des passagären Schrittmacher sollte man einfach ein bisschen vorsichtig sein Genau!

01:09:47: Wenn ich dann als Kardiologin hinzukomme hattest du ja eigentlich schon gesagt Ist das allerwichtigste dass ich den Schrittmachter auslese um Hinweise darauf zu kriegen, was jetzt die Ursache ist.

01:10:01: Wie gesagt ein Teil kriegt man durch die Bildgebung und das Labor schon raus aber man sieht ja dann bei der Abfrage ob und wenn ja welche Probleme es gibt.

01:10:13: Wir hatten vorhin schon mal als ein Problem das sogenannte Obersensing angesprochen.

01:10:19: also es werden irgendwelche Patienten eigenen Aktionspotenziale erkannt, die aber gar nicht vorhanden sind.

01:10:26: Also Störsignale werden fälschlicherweise als Eigenaktion wahrgenommen.

01:10:31: daher wird der Schrittmacher inhibiert und es sind aber eben wie gesagt eigentlich keine Eigenaktionen vorhandenen.

01:10:39: weshalb dann die Bradikadie entsteht.

01:10:43: hier reicht das oftmals schon wenn einfach Sensing-Schwelle manuell höher programmiert wird, dass weniger Störsignale erkannt werden.

01:10:52: Dann muss man auch tatsächlich nichts weitermachen außer den Patienten ein zwei Tage noch zu überwachen ob dann alles in Ordnung ist und dann kann der ohne weitere Diagnostik und Therapie entlassen werden.

01:11:04: Jetzt hatten wir hier In unserem Beispiel die Dislokation der Ventrickelsonne als Ursache.

01:11:13: Da hat man dann häufig zusätzlich eben noch den Reitschwellenanstieg.

01:11:16: Oversensing kann im Ventricle mit dabei sein, muss aber nicht zwingend.

01:11:21: Aber eben auffällig ist der Reitsschwellen-Anstieg hatte Paula auch gerade schon gesagt.

01:11:27: über Brücken kann man einfach die Amplitude des Pacens erhöhen und testen ob das reicht um diesen Reitschewellen Anstieg zu überbrücken.

01:11:35: genauso geht es natürlich dass man wieder Zeitdauer über die gepaced wird verlängert.

01:11:41: Also wie gesagt, von neugierbar vier Millisekunden auf zum Beispiel eine millisekunde oder so ansteigen lässt.

01:11:46: aber das ist natürlich nur eine kurzfristige Therapie.

01:11:50: langfristig braucht man Sonnenrevision.

01:11:56: ein anderer Grund warum man auch nur sonnenrevisionen braucht Ist wenn es zu einem bruch der sonde gekommen ist.

01:12:03: Das kann theoretisch spontan passieren, das ist aber sehr selten.

01:12:09: Aber bei Dingen die man beachten sollte, Paulia hat es schon erwähnt, wenn's zu irgendwelchen Torachstraumata gekommen ist, dann ist es nicht ganz untypisch dass es zu einem Bruch der Sonne kommt.

01:12:20: Das müssen nicht immer Makrobrüche sein, die man auch im Röntgenbild wirklich als Knick der Sonde sieht.

01:12:27: Da reichen manchmal auch schon Mikro-Brüche vor einfach nur irgendwelche Isolationsschichten kaputt sind und es dann halt zu einem Miniknick kommt, den man aber von außen nicht unbedingt erkennen kann.

01:12:41: Genau auch wie gesagt sowohl beim Reitschwellenanstieg, sowohl bei der Dislokation als auch beim Sonnenbruch ist eine operative Sonnenrevision notwendig.

01:12:52: Wenn jetzt wie bei Herrn Müller der Schrittmacher erst ungefähr zwei Wochen oder grundsätzlich noch nicht so lange liegt Dann kann man einfach die alte Wunde wieder eröffnen, die Annat an der Wehne entfernen einen Mandra in die Sonde einschieben.

01:13:11: Also die werden tatsächlich über eine ganz dünn Mandra implantiert und man kann dann einfach versuchen durch ja drehen mit dem Mandra den die Sonne wieder an die richtige Stelle zu legen.

01:13:26: Das kennt ihr vielleicht auch von der Intensivstation, wenn der Passagiere-Schrittmacher ein Stück verrutscht ist.

01:13:31: Dass man dann einfach manchmal durchs Stück zurückzieht und wieder vorschieben oder so was wieder an die richtige Stelle kriegt.

01:13:39: Ähnlich funktioniert das hier bei der operativen Sonntenrevision.

01:13:45: Wenn die Sonden jetzt schon deutlich länger liegen also ja oder noch länger?

01:13:51: Also wenn sie wirklich gut eingewachsen sind!

01:13:54: dann würde man in der Regel die alten Sonden liegen lassen, weil sie dann auch teilweise in der Wehne über diese vorgeschoben sind mit eingewachsen sind.

01:14:06: Es gibt zwar Systeme wie man auch ja mit Lasern im Endeffekt die Sonde aus der Wehe raus schälen kann und dann zurückziehen kann... Das

01:14:17: klingt wild!

01:14:18: Ja ist auch häufig Komplikation verbunden, Verletzungsgefahr von der Subklavio oder Zephalika.

01:14:26: Oder auch tatsächlich von der Venakava-Superior, die ja das letzte Stück des Weges in den rechten Vorhof darstellt und da passiert es immer wieder dass die Patienten interoperativ verbluten.

01:14:39: Wenn ihr jetzt aufgrund einer Sonnenendokalitis Sonde rausmust dann ist das halt erst gegen Kollera abwägen.

01:14:48: Nur darum geht, dass eine Sonde gebrochen ist dann würde man die alte Sonde in der Regel liegen lassen.

01:14:55: Wenn jetzt bei Herrn Müller, wo die Sonde zwei Wochen erst alt ist es zu einem Sonnenbruch gekommen ist dann braucht man natürlich trotzdem ne neue Sonde.

01:15:06: da könnte man die Alte dann aber relativ einfach wieder rausziehen wenn jetzt Sonnen liegen bleiben im Ventricle oder im Vorhof ist egal, aber eben nicht mehr mit dem Schrittmacher verbunden sind.

01:15:19: Dann kommt da zwar so eine Art Plastikkappe drauf, dass an sich kein Stromfluss mehr drüber verläuft.

01:15:27: Aber die Sonden haben einen deutlich geringeren Widerstand wenn sie nicht mehr im Aggregat angeschlossen sind und das hat den Nachteil.

01:15:37: Wenn die Patienten dann ins MRT gehen heizen sich diese Sonden auf von intrakardialen Verbrennungen.

01:15:47: Das heißt, sobald Sonnen im Herzen liegen bleiben die nicht explantiert werden sind die Schrittmacher offiziell nicht mehr MRT fähig.

01:16:00: aus der Praxis ist es eigentlich ein MRT vom Kopf oder vom Unterbauchbettenbereich ist kein Problem weil der Abstand groß genug.

01:16:14: Oder Torax MRT?

01:16:17: Genau, alles was noch weiter des Tales ist eh egal.

01:16:19: Genau.

01:16:20: Ein Torax-MRT sollte nicht mehr gemacht werden weil es einfach diese Überhitzungsgefahr gibt.

01:16:27: aber offiziell ist es dann nur noch auf Label.

01:16:29: also auch wenn man Betten MRT oder so macht das muss dann darüber muss der Patient entsprechend aufgeklärt werden.

01:16:37: Krass!

01:16:38: Das wusste ich nicht.

01:16:39: spannend Was gibt es denn sonst noch für andere Gründe für Bradikadin bei Patientinnen mit Herzschrittmachern?

01:16:48: Das waren ja jetzt alles, ich sage mal mehr oder weniger mechanische Probleme die dann halt zum Beispiel eben zum Reizschwein-Anstieg geführt haben.

01:17:00: Es gibt auch noch funktionelle Probleme.

01:17:04: da ist das Hauptproblem oder die ausgeprägteste Variante der sogenannte Exit-Block.

01:17:12: Das bedeutet, dass man im EKG zwar Schrittmacher Spike sieht aber kein anschließenden QRS Komplex.

01:17:20: und das obwohl der Stimulus bzw.

01:17:23: die Pacing Amplitude eigentlich hoch genug ist.

01:17:26: Das Myocard depolarisiert einfach nicht!

01:17:31: dann vorhanden sein, wenn es myocardiale Narben gibt.

01:17:34: Also, wenn jemand einen Herzinfarkt in der Vergangenheit hatte und die Sonde genau dort liegt, wo halt jetzt die Narbe ist.

01:17:41: Hyperkalemie kann das Ganze tatsächlich auch machen.

01:17:46: Myocard-Fibrosen, die dann zu einem Reizstellenanstieg führen.

01:17:51: Genau.

01:17:52: Therapie auch hier wieder... Man versucht, die Amplitude des Pacens zu erhöhen

01:17:57: bzw.,

01:17:57: die Zeitspanne zu verlängern oder eben je nach Ursache dann auch wieder die Sonntenrevision, wenn natürlich nicht über Kalimeo, also die Ursache ist diese entsprechend ausgleichen.

01:18:13: Genau das ist eigentlich so die wichtigste Differenzialdiatmose.

01:18:19: Cool!

01:18:20: Jetzt haben wir gerade über die Bradikadin bei Patientinnen mit Herzschrittmachern gesprochen.

01:18:29: Es gibt natürlich auch noch Tachikadehers-Rhythmusstörungen bei Patientinnen mit Herzschrittmachern grundsätzlich.

01:18:36: ist es so, dass natürlich jeder Patient mit einem Herzschrittmacher auch in Anführungsstrichen normale Tarekade-Herzrhythmusstörungen haben kann wie jede andere Patient auch.

01:18:45: Zum Beispiel ein Vorhofflemmern eine Taryarhythmias absoluter bei vorbekanntem Vorhoofflemmen im Rahmen von einem Infekt oder so und auch breitkomplex Tarekadien können bei Patientinnen mit Herzschrittenmachern gleichermaßen auftreten.

01:19:03: Es gibt jetzt aber natürlich auch aufgrund des Schrittmachers noch ein paar andere Differenzialdiagnosen als Gründe für Tachikade-Herzrhythmusstörungen.

01:19:13: Karina, magst du dazu vielleicht noch was sagen?

01:19:17: Na klar!

01:19:17: Es gibt zum einen die Endless Loop-Tachikadie.

01:19:22: das könnt ihr euch vom Prinzip her so ein bisschen wie eine AVNRT beziehungsweise AVRT vorstellen kommt zu einer ganz normalen Stimulation im Ventricle.

01:19:33: Manchmal auch durch eine ventricleere Extrasistole ausgelöst und das führt zu einer entweder retrograden Erregung des Vorhofs oder tatsächlich auch wieder einem Fehlsensing, also dass der im Vorhof die Ventricl-Aktion fälschlicherweise als Vorhofaktion wahrgenommen wird, also im Ober-Sensing.

01:19:58: im Endeffekt im Vorwurf wird wie gesagt durch die Elektrode in eine Aktion wahrgenommen, die wird dann wieder auf den Ventricle getriggert übergeleitet.

01:20:07: Und das führt wieder zur Ventrickelstimulation, die dann wieder retrograde auf dem Vorhof in irgendeiner Art und Weise übergleitet oder viel gedeutet wird.

01:20:17: So kommt es zu einer kreisenden Erregung über den Schrittmacher, der dann halt wieder auf dem Ventricl übergleitet wird.

01:20:25: Genau!

01:20:26: Dann kann natürlich jegliche Form der atrialen Tachikadie einfach eins zu eins auf den Ventricle übergeleitet werden.

01:20:35: Das können sowohl Sinus-Tachikadin sein, wo es ja meistens irgendeine Art von Bedarftachikadi ist die auch bewusst Tachikat übergegleitet werden sollen.

01:20:47: aber das kann auch bei Faux-Flemann-Faux-Flattern der Fall sein.

01:20:54: Normalerweise sind die Schrittmacher so eingestellt, dass es einen sogenannten Mode-Switch gibt.

01:20:59: Also wenn vor Flimmern, Vorflattern, Tachikade, Vorfrühungsstörungen wahrgenommen werden geht der Schrittmache in den VVI Modus über das er für eine gewisse Zeit lang den Vorhof ignoriert und einfach nur in der Kammer mit einer vorgegebenen Frequenz stimuliert.

01:21:19: Meistens ist das dann trotzdem ein bisschen schneller als eigentlich eingestellte Grundfrequenz des Schrittmachers, aber eben nicht Tachikart.

01:21:29: Es kann aber sein aus welchen Gründen auch immer dass der Modeswitch nicht richtig funktioniert und dadurch dann also weil zum Beispiel das Vorruf, wenn man nicht erkannt wird und es deswegen Tachikat übergeleitet wird.

01:21:41: Das kann zb wieder bei einem Artial Andershensing der Fall sein rein theoretisch auch beim Vorruflattern immer exakt in den QRS-Komplex fällt.

01:21:55: Das ist aber eher unwahrscheinlich, weil der Schrittmacher ja kein Oberflächen EKG schreibt sondern in jeder Herzhöhle selbst quasi einen EKG Schreib.

01:22:07: also immer Mist ob es eine Eigenaktion gibt oder nicht.

01:22:11: das heißt selbst wenn die zweite P-Welle bei einem Vorflattern zeitlich mit dem QRS Komplexe sieht man zum Oberflächern EKG vielleicht nicht Aber der Schrittmaker stellt eben trotzdem fest dass doppelt so viele Vorhof-Aktionen, wie Kammeraktionen vorhanden sind und sollte deswegen dann eigentlich auch in den Mode Switch übergehen.

01:22:30: Genau!

01:22:31: Dann kann es im Atrium auch... Hat mir auch schon ein paar Mal erwähnt wieder zu einem Oversensing kommen.

01:22:37: also es werden Störsignale als herzeigene Aktionen weitergenommen wahrgenommen.

01:22:43: dadurch denkt der Schrittmacher Es ist ein Vorhofflümmern.

01:22:52: Es findet wieder eine Triggerung auf den Ventricle statt, wie gesagt mit Modeswitch.

01:22:57: Nicht so schnell aber eben prinzipiell oder wenn kein Mode Switch eingestellt ist weil die Patienten eigentlich keinen Vorruflimmern haben dann wird halt die viel gedeutete atriale Tarekadi, die ja eigentlich gar nicht vorhanden ist trotzdem schnell auf dem Ventrickel übergeleitet wird Genau!

01:23:17: Dann hatte ich vorhin auch schon mal erwähnt dass Schrittmacher alle eingebaute Sensoren haben, die Sinus-Tachikadin bei sportlicher Aktivität bewusst überleiten.

01:23:32: Wenn jetzt dieser Sensor extrem überempfindlich ist kann es natürlich auch sein dass der einfach Bewegung der Schulter oder so bereits als körperliche Aktivitäten wahrnimmt und dann auch fälschlicherweise eine höhere Herzfrequenz für den Ventricle einstellt, wenn dort jetzt keine Eigenaktion vorhanden ist.

01:23:57: Und dann zu guter Letzt noch der Entrance-Block.

01:24:01: das ist das Gegenteil vom Exitblock und es handelt sich im Endeffekt um einen kompletten Sensing Verlust komplettes Anderssensing Im Ventricles der Schrittmacher nimmt überhaupt nichts mehr wahr Stimuliert dadurch mit einer vorgegeben Frequenz zu einem RFT-Phänomen führen, also das halt in der vulnerablen Phase des Herzmuskels der Herzaktionen stimuliert wird.

01:24:29: Was dann wieder zur malikenden Herzrhythmusstörung, also Kammerflimmerne oder Tarsatoporntachycardin führen kann.

01:24:36: Bevor es zu diesen malikten Herzrhythmusstörungen kommt sieht man im EKG häufig Spikes und den Erzacken.

01:24:44: Genau, wir haben euch apropos EKG ein paar sehr schöne Quellen verlinkt in den Show Notes und in der einen Quelle gibt es zu all diesen verschiedenen Phänomenen auch EKG Beispiele die man sich nochmal anschauen kann damit das Ganze so bisschen plastischer wird.

01:25:01: Was machen wir denn jetzt wenn unser Schrittmacher-Patient eine Tachikaderhythmusstörung hat?

01:25:08: Initial also egal ob präklinisch oder innerklinische, wenn der Patient instabil ist gilt das gleiche wie bei allen anderen Patienten.

01:25:18: Nämlich ihr Instabiler lässt du Strom weil man Tachikadehörers Rhythmusstörungen damit auch bei Schrittmacherpatientinnen in der Regel sehr gut behandeln kann.

01:25:28: Karina Wie ist es denn jetzt mit diesem berühmten Magneten?

01:25:32: Genau also eine Defibrillationsfunktion wird durch den Magneten abgestellt, in dem Moment wo der Magnet aufliegt.

01:25:43: Bei ICDs bleibt die Schrittmacherfunktion aber vorhanden.

01:25:48: deswegen kann man bei Natarikadenherz-Rhythmostörung beim ICD Träger erst mal von außen mit einem Magneten nichts erreichen.

01:26:01: Bei einem Schrittmacherträger bringt die Magnetaufflage aber schon was weil die Schrittmacher dann wieder in diesen Magnet-Modus umgestellt werden.

01:26:13: Wie gesagt, meistens ist das ein D-O-Null-Modus also es wird halt im Vorhauf und im Verträgelt stimuliert aber nichts mehr wahrgenommen und nicht mehr darauf reagiert.

01:26:24: dementsprechend wird der Eigenrhythmus komplett ignoriert.

01:26:28: Und damit ist aber die Herzfrequenz Die ist für die Magneten vorgegeben.

01:26:34: Das ist zwar meistens etwas Tachikada als eine normale Herzfrequenz, die liegt je nach Hersteller so meistens um die neunzig bis hundert pro Minute.

01:26:43: bei jedem Hersteler ist der Wert etwas anders.

01:26:46: Damit sind die Patienten zwar noch ein bisschen Tachikart aber wenn sie vorher eine Hundertfünfziger Frequenz hatten man dann einen Magnetenauflicht werden die halt langsamer wenn diese Hundert Fünfzige Frequenzen durch den Herzschrittmacher bedingt war.

01:26:59: Aber wir haben natürlich auch hier wieder die Gefahr wenn dann eben doch noch Eigenaktionen vorhanden sind das wieder Gefahr der Stimulation in die vulnerable Phase vorhanden ist.

01:27:11: Dementsprechend Magnetauflage immer nur unter Monitoring und in

01:27:15: Defibrillationsbereitschaft.".

01:27:17: Sehr gut, jetzt haben wir dieses Mysterium auch geklärt weil ich habe das Gefühl über diese Magnetaufflage geistert in den Köpfen immer sehr viel Unsicherheit rum.

01:27:27: Ich würde sagen wenn du zu diesem Thema nichts mehr hast dann kommen wir noch zum zweiten Fallbeispiel.

01:27:33: Ja da ist die Magnetauflage ja schon die richtige Überleitung für

01:27:37: Genau!

01:27:38: Ihr werdet als Rettungsdiensteam alarmiert zu wiederholter ICD-Auslösung.

01:27:44: Als ihr am Einsatzort ankommt, werdet ihr in Empfang genommen von Frau Schmitz die euch direkt zurück ihrem Mann bringt.

01:27:50: Herr Schmitzz sitzt im Sessel, ist blass und ein bisschen grauen Gesicht und berichtet euch, sein ICD habe in der letzten Stunde mindestens zehnmal ausgelöst.

01:27:59: Während er dies berichtet, zieht er das Gesicht und greift sich an den Brust.

01:28:02: Der ICD hat schon wieder ausgelöst.

01:28:04: Euer Kollege reicht euch schon den Magneten und fragt, ob ihr bei den adäquaten ICD-Auslösungen nicht den Magnetten auflegen wollt um den ICD zu inaktivieren.

01:28:15: Irgendwie habt ihr so ein komisches Bauchgefühl und ihr entscheidet euch dass ihr vielleicht doch zuerst gerne einen Shandard Monitoring hättet weil irgendwie gefällt euch der Patient nicht?

01:28:24: Und siehe da... Ja

01:28:26: also grundsätzlich bevor ihr einen Magneten auflegt wäre es toll wenn ihr einmal einen Monitoring macht.

01:28:30: Also egal ob der Patient euch das gefällt oder nicht

01:28:35: ABCDE ist immer gut, würde ich sagen.

01:28:37: Genau und siehe da am Monitor hat der Patient tatsächlich eine VT mit schwankender Frequenz so zwischen Hundertfünfzig und Hundertachtzig pro Minute Und der ICD hat völlig korrekterweise ausgelöst.

01:28:53: Dieser Fall ist mir genauso passiert.

01:28:55: Der ICD hat beim Transport ins Krankenhaus noch mindestens weitere zwanzigmal ausgelöst.

01:29:00: Wir haben den Patienten dann zusätzlich noch Defi-Patches geklebt, weil er wirklich nicht so richtig gut war und wir ihn mehrere Etagen die Treppe runter tragen mussten.

01:29:10: Um ein bisschen Handlungsspielraum zu haben, haben logischerweise kein Magneten aufgelegt und haben dem Patienten ein bisschen Ketamin gegeben als Anägesie, sehr wehgetan haben und sind mit ihm ins nächstgelegene Krankenhaus mit Cardiologie gefahren.

01:29:30: Genau, was machen wir also wenn der ICD berechtigterweise auslöst?

01:29:39: Ich habe es eigentlich gerade schon gesagt abcde, Monitoring und zwölf Kanal EKG.

01:29:44: Und dann kann man auch bei allen Patientinnen die einen ICD haben, dem ERC Algorithmus bei Tachikarten-Herzrhythmus Störungen folgen.

01:29:54: Das heißt Antiarhytmika geben wenn der Patient stabil ist zum Beispiel amiodarone extern kardiovertieren oder defibrillieren.

01:30:02: Und wenn der Patient dann einen Sinus-Rhythmus hat, fragt man sich natürlich warum er die Herzrhythmusstörung gemacht hatte.

01:30:10: Er vielleicht nen Herzinfarkt?

01:30:11: Deswegen lohnt es sich sobald der Patient im Sinus Rhythmus ist auf jeden Fall noch ein Zäufkanal EKG zu schreiben und den Patienten sowie in diesem Fall Beispiel geschehen ins Krankenhaus mit Kardiologie zu transportieren.

01:30:24: zur Ursachenforschung Wie?

01:30:27: Du hast es vorhin schon ganz kurz gesagt, Carina.

01:30:29: Wäre denn der Ablauf wenn jetzt wie initial angenommen bei Herrn Schmitz der ICD tatsächlich fälschlicherweise ausgelöst hatte?

01:30:37: und wie kann das zustande kommen dass so ein ICD fälsicherweise auslöst?

01:30:42: Genau also Therapie.

01:30:44: der Wahl ist hier im Rettungsdienst die Magnetauflage.

01:30:49: wie gesagt der Magnet inhibiert die Antitachrikadefunktion Also daß der Defi eben nicht mehr schockt.

01:30:57: Aber die Schrittmacherfunktion des Defibrillators wird dadurch nicht beeinträchtigt, also auch wenn die Patienten schrittmacherabhängig sind und sie den Defi haben ihr braucht keine Angst zu haben.

01:31:08: Ihr könnt dann Magneten drauflegen.

01:31:10: Die Schrittmachafunktion wird überhaupt nicht beeinteiligt.

01:31:13: Bisschen wäre es auch hier wieder gut zu wissen ob die Patientinnen jetzt einen älteren oder neueren Defi habe.

01:31:20: bei den älteringen Modellen ist das häufig nämlich so dass die Antitachrikadefunktion komplett abgeschaltet wird, sobald nur einmal ein Magnet drauf lag.

01:31:32: Wenn man den Magneten wieder wegnimmt noch mal wieder drauf legt nochmal wieder weg nimmt dann kann es schon auch sein das die Schockfunktion wieder gegeben ist.

01:31:41: aber das ist halt immer ein bisschen unsicher.

01:31:44: bei dem neueren Defis ist es so dass nur in dem Moment wo der Magnet darauf liegt.

01:31:50: Das bedeutet aber auch, wenn jetzt ein Defi wirklich interdäquat andauernd auslöst.

01:31:58: Dass es Sinn macht den Magnet mit Leukosilk oder so oberhalb des Defis auf der Haut festzukleben einfach für den Transport im Rettungsdienst, dass er da nicht verrutscht.

01:32:10: Wenn er sonst verrutscht und runterfällt dann kann es halt passieren, dass der Defi wieder interdänquat auslösst.

01:32:17: Genau das Ganze natürlich wie immer nur unter Monitoring Bereitschaft, extern zu defibrillieren, falls der Patient dann doch ausgerechnet in dem Moment wo man seinen eigenen ICD ausschaltet eine maleten Herzrhythmostörung entwickelt.

01:32:34: Ursachen am häufigsten eigentlich wieder Sonnendislocationen im Ventricle, wodurch es einfach zu einem Fehlsensing kommt.

01:32:44: aber ja manchmal findet man auch keine ganz eindeutige Ursache.

01:32:51: Wichtig ist das die Patienten an das Krankenhaus gebracht werden, wo der DF dann sofort abgefragt wird.

01:32:58: Fehlprogrammierung können auch noch eine Rolle spielen, dass zum Beispiel Vorhoftachikadin fälschlicherweise als Maligner-Herzrhythmostörung viel gedeutet werden.

01:33:10: Die Therapie ist dann halt abhängig von der Ursache ob einfach nur Unprogrammierungen reicht oder eben bei einer Sonnendyslokation wieder die sonnenrevision.

01:33:19: Zu dem Thema Sonnendeslokations habe ich noch eine Anekdote, die mir so im Dienst passiert ist.

01:33:27: Hätte ich eine Patientin, die ein oder zwei Tage vorher einen Defi gekriegt hat aber auch also wegen einer schlechten Pumpfunktion letztendlich auch ne CT-Therapie brauchte.

01:33:43: Aber weil die Patientin in permanentem Vorrufelmann war hatte sich unser Oberarzt dazu entschieden nur eine rechtsventrikuläre und ein linksventrikulaire Sonde zu implantieren, nicht die Vorrufssonde.

01:33:55: Jetzt war es halt so dass ich nachts dazu gerufen worden bin von der Pflege weil dieser Defi auch mehrfach innerhalb künstler Zeit ausgelöst hat.

01:34:04: Und dann zu dem Zeitpunkt hatte ich noch nicht so viel mit Schrittmachern zu tun.

01:34:10: deswegen habe ich die Patienten an Monitor genommen und über Nacht einen Magneten aufgelegt.

01:34:16: am nächsten Morgen dann gemeinsam mit dem Oberarzt, den Schrittmacher abgefragt oder den Defi um genau zu sein.

01:34:21: Dort die Antitachrikade funktioniert auch über das Abfragegerät erst mal ausgeschaltet.

01:34:27: eben wie gesagt immer nur wäre die Patientin an Monitor ist und in der Abfrage fiel dann auf weil dieser Defi vorher so häufig ausgelöst hatte dass die Patientinnen doch im Prinzip intern cardio wettiert wurde Also vom Rohflimmern, was eigentlich als permanent galt wieder in den Sinus-Rhythmus gerutscht ist.

01:34:46: Hat dir erfolgreich behandelt sozusagen?

01:34:49: Sozusagen genau!

01:34:51: Ursache für die falsche Schockabgabe war auch hier eine Sonntendislokation und da ja dann sowieso eine Sonnenrevision notwendig wurde hat sich der Oberarzt entschieden da die Patienten ja doch Sinus-Rhythmus kann, jetzt auch noch eine atriale Sonde einzulegen.

01:35:10: Dass man dann halt wieder eine AV sequenzielle Stimulation durchführen kann.

01:35:17: War superwitzig!

01:35:20: Das ist

01:35:21: echt

01:35:21: spannend!

01:35:23: Zur Diagnostik im Krankenhaus gehört natürlich immer auch das Echo und wie gesagt... ...das Röntgenbild des Toraps dazu um Makro-Diskussion zu erkennen.

01:35:31: Sehr sehr spannend.

01:35:33: Dann haben wir jetzt sehr ausführlich über Schrittmacher und ICDs gesprochen.

01:35:39: Und über die Probleme, die daraus entstehen können.

01:35:43: Vielen vielen Dank Carina dass du uns an deinem ganzen vielen Wissen zu diesem Thema teilhaben lassen weil das doch ein sehr komplexes Thema ist und jetzt noch auch ein sehr auswürdiger Beitrag geworden ist.

01:35:54: Haben wir nochmal ein paar Take Home Messages für euch.

01:35:58: Für Schrittmacher, Patientinnen und ICD-TrägerInnen gilt grundsätzlich das Gleiche wie für alle anderen Patientinnen auch.

01:36:06: Nämlich initial abcde und je kränker desto strom.

01:36:10: man darf und soll trotz einliegendem Schrittmach oder ICD bei Instabilität Strom verwenden.

01:36:18: Das ist ganz wichtig weil sich häufig Kolleginnen das nicht trauen.

01:36:21: deswegen wollten wir das gerne nochmal betonen Genau.

01:36:25: Dann ist es so, wie Carina vorhin gesagt hat die Kardiologinnen im Krankenhaus freuen sich wenn ihr den Schrittmacher ausweist oder irgendwelche Unterlagen dies zu diesem Schrittmache gibt einpackt Wenn Ihr als Rettungsdienst draußen seid weil da einfach viele wichtige Informationen drin sind.

01:36:40: zum Beispiel was ist das für ein Device?

01:36:42: Wie ist es vielleicht eingestellt und gab es darf schon mal Probleme in der Vergangenheit?

01:36:47: dann wenn es irgendwelche Probleme gibt oder die Patientinnen, die so ein Device haben.

01:36:53: Irgendwelche Probleme haben immer wichtig, dass man sich überlegt ist das einen Schrittmacher oder ein Defi oder beides und bewirkt eine Magnetausflage.

01:37:03: daraus resultieren dann entweder ne starre Herzfrequenz also bei nem reinen Schrittmachers oder beendet sie nur die interne Defibrillationsfunktionen und die Schrittmachter Funktion bleibt erhalten nämlich beim ICD.

01:37:17: Und dann sollte man sich auch immer fragen, wie bei unserem Beispiel von Herrn Schmitz nützt bei dem aktuellen Problem eine Magnetauflage überhaupt oder ist die Reaktion des Devices völlig adäquat und haben wir eigentlich ein ganz anderes Problem?

01:37:30: Genau.

01:37:31: Und schlussendlich sollten diese Patientinnen immer zeitnah in einem Krankenhaus mit Kardiologie vorgestellt werden, wenn der Patient völlig stabil ist und es irgendwie Werktags ist zu einer humanen Uhrzeit dann kann auch eine Vorstellung beim niedergelassenen Kardiologen zur Deviceabfrage- und Ursachenforschung ausreichend sein.

01:37:51: Genau!

01:37:52: And last but not least möchte ich noch einmal ganz kurz darauf hinweisen dass Patientinnen mit Schrittmachern eine Lebenszeitinzidenz von der Schrittmachainfektion zwischen ein und drei Prozent haben, das ist gar nicht so selten.

01:38:04: Und es ist einfach wichtig dass wenn ihr einen Patienten habt, der irgendwie einen Infekt hat, ihr nicht genau wisst wo und der Patient hat zufällig auch noch einen Schrittmachter insbesondere wenn er eine Bakteriemi hat.

01:38:15: Ihr immer daran denkt, dass eine Schrittmache-Infektionen vorliegen könnte und auch hier das mit euren Kardiologen besprecht weil das einfach häufig doch ziemlich große Konsequenzen hat für die PatientInnen.

01:38:29: Genau, habe ich was vergessen Karina?

01:38:34: Nee, hast du nicht!

01:38:35: Sehr gut, vielen Dank nochmal dass du da warst.

01:38:39: wir brauchen noch ein Kotwort für diesen Beitrag Sondenrevision.

01:38:46: Okay das Kotwort Für den Beitrag zu Schrittmacher Notfällen ist Sondenrevision.

01:38:52: Vielen

01:38:52: Dank.

01:38:55: Ja danke auch, hat Spaß gemacht.