"titriert" - Never Events

00:00:01: Ja, hallo und herzlich willkommen bei den Pinup-Docs.

00:00:03: Hallo Reinhardt!

00:00:04: Schön dass wir uns heute noch mal treffen um ein weiteres Thema aus dem Bereich der Soft Skills zu besprechen.

00:00:10: Kills wäre auch schön genau.

00:00:12: Soft skills

00:00:13: kommen da auch manchmal vor ja?

00:00:15: Ja das ist richtig, das stimmt.

00:00:17: Wir haben auch noch damit es sozusagen das Trio abrundet Dominic mit dabei.

00:00:20: Den kennt ihr natürlich auch aus dem Podcast

00:00:24: Hallo Dominik.

00:00:24: Wir besprechen heute den sogenannten Bereich der Never-Events, was das Ganze ist und was wir sozusagen damit euch vermitteln wollen.

00:00:32: Das würde ich sagen kommt direkt nachdem sich Reinhard noch einmal kurz vorgestellt hat.

00:00:37: Wir haben ja letztes Jahr schon einen Podcast zusammen aufgenommen – das Second Victim oder es ging dort drinnen über das second victim.

00:00:44: aber es wäre schön wenn du einfach noch ein paar Worte über dich verlierst.

00:00:48: Hallo Dana, Hallo Dominik.

00:00:49: Herzlichen Dank dass ich wieder da sein darf!

00:00:51: Mein Name ist Reinhard Strammels.

00:00:52: Ich bin an gelernte Anastasist habe das acht und ein halb Jahre lang klinisch gemacht hab jetzt die große Ehre im Rückspiel zu sein.

00:00:58: also jetzt bringe ich nicht mehr meinen anastasiologischen Kollegen Qualitätsmanagement bei sondern umgekehrt gesundheitsökonominnen und ökonomen Medizin.

00:01:05: ich bringe quasi beides in Krankenhaus.

00:01:07: keine Wurstfabrik ist und hoffentlich rette ich damit mindestens genauso viel Menschenleben wie als Anastasis.

00:01:11: Du sagst immer irgendwie Anesthesist und Ökonom in dieser Reihenfolge?

00:01:15: Arzt und Ökonome,

00:01:16: diese Reihenfolge.

00:01:17: Und natürlich ganz stolzer Aneshesist als das Fachgebiet was mir sozusagen seit der ersten Formulatur am Herzen liegt und nach wie vor am Herzen liegt.

00:01:25: Also insofern, das war kein Zufall die Berufswahl und ich habe es auch die achtundhalb Jahre, die ich gemacht hab sehr genossen empfinde es aber jetzt auch als Privileg dass sich auf nur einer von drei Professuren für Patientensicherheit in Deutschland tätig sein darf und eben da man wissen multiplizieren darf und ebenfalls zu Themen wie dem Second Victim Phänomen forschen darf.

00:01:43: Aber auch beim Thema Never Events in Deutschland kommen wir gleich drauf.

00:01:47: Da hatte ich so meine Finger mit dem Spiel.

00:01:48: Genau, wir würden auch vielleicht starten mit einer kleinen Vorstellung des Themas bevor wir auch zu einzelnen Beispielen kommen und vielleicht dann auch am Ende noch ein paar Lösungsansätze bzw.

00:01:58: eine Eingruppierung machen.

00:01:59: also was sind Never-Events?

00:02:01: Und warum ist das Problem?

00:02:03: vielleicht an diesem Wort Never-events oder beziehungsweise an dieser Zusammensetzung?

00:02:08: Was gibt es dafür Probleme?

00:02:10: Erzähl mal!

00:02:11: Also Never-Events, darunter werden Ereignisse verstanden.

00:02:14: Die schwerwiegend für den Patienten sein können nur die Patientinnen und die als verhinderbar gelten wenn Sicherheitsbarrieren wirksam implementiert sind.

00:02:25: Sie können zu einem schwerwiegenden Schaden oder sogar zum Tod von PatientInnen und Patienten führen.

00:02:30: Es kann aber auch ein Never-event sein Wenn dieses Eregnis nicht eingetreten ist.

00:02:34: sie müssen eindeutig identifizierbar seien.

00:02:37: Und ein berühmtes Beispiel nur, damit man einfach so eine Vorstellung hat im OP wäre zum Beispiel die Seitenverwechslung.

00:02:44: Die wenn wir eben etablierte Sicherheitsmaßnahmen wie OP-Checklisten, Seitenmarkierungen, Dokumentationen im OP-Programm usw.

00:02:53: und auch zum äußersten schreitend die Auskunft des Patienten übereinlegen dann sagt man kann es ja eigentlich gar nicht wirklich passieren dass ich da noch Die Seite verwechsel.

00:03:04: Spoiler ist passiert dennoch und wir wissen auch, wie oft es passiert.

00:03:08: Warum wissen wir das?

00:03:10: Naja der Begriff Never Events, das ist eine Wortschöpfung aus dem britischen NHS Und da muss man kurz verstehen, wie dieser Begriff zustande gekommen ist.

00:03:19: Damals muss man ehrlicherweise sagen gab's einiges Kandale im NHS und der damalige Gesundheitsminister Jeremy Hunt Dem stand ehrlicherweise das Wasser ziemlich zum Hals Und er hat sich sozusagen für eine Flucht nach vorne entschieden, hat gesagt.

00:03:32: Ich möchte das wenn bestimmte Ereignisse passieren dass es auf einem Monitor der in meinem Büro steht Aufscheinend und ich möchte auch maximale Transparenz Dass die Bevölkerung davon erfährt nicht nur Es macht Pling und irgendwo im Vereinigten Königreich ist was passiert sondern Die sollen wissen in welchem Krankenhaus genau ist das passiert?

00:03:51: Wie viele Never-Events haben die einzelnen Krankenhäuser so im Jahr verursacht.

00:03:56: Das kann man jetzt noch nachlesen in den sogenannten Never-Event-Statistiken und das Ganze bringt natürlich entsprechend zwei Probleme mit sich, das erste ist es ging dort als man das etabliert hat im Wesentlichen um einen politischen Befreiungsschlag also sozusagen selber des Heftes Handelns in die Hand zu nehmen und sich als Macher darzustellen.

00:04:15: Es ging gar nicht vordergründig erst mal ums Lernen.

00:04:18: Und in dem Moment wo ich nen Internetpranger mache Wir sind halt nicht von unserer Sicherheitskultur so, dass dann alle User sagen oh da haben die bestimmt eine Mobilitäts- und Mortalitätskonferenz gemacht.

00:04:29: Und sind jetzt viel besser und haben daraus gelernt.

00:04:31: Sondern das natürlich alle mit dem Finger dann auf das Haus zeigen und sagen boah was liegt hier?

00:04:37: Kannst dich hingehen!

00:04:38: Und eben jeden Fehler der passiert den ja die Leute gar nicht machen wollen.

00:04:42: Niemand von uns tritt in ein Saal morgens und sagt heute habe ich Bock auf ne Seitenverwechslung Das wollen wir ja nicht machen.

00:04:47: Ja und wir arbeiten natürlich professionell Schauen natürlich auch auf uns.

00:04:51: Und trotzdem gibt es Konstellationen momentan noch, weil eben bestimmte Maßnahmen nicht so wirksam integriert sind wie sie sein sollten, wo's eben passiert.

00:04:59: und dann kommen die Leute nachher an und sagen das darf nicht passieren oder wie konnte das passieren?

00:05:07: Beide fragen also dass wie könnte das passieren in vorwurfsvollem Ton oder das hätte nicht passieren dürfen?

00:05:13: Das mag für den Moment einen selber ja ein bisschen erleichtern In seiner Emotion Aber das hilft natürlich nicht, weil wir nicht verstehen wie es dazu kommen konnte und daraus eben nicht lernen können um es zukünftig zu verhindern.

00:05:29: Und gerade wenn man sagt Never Events dann impliziert das ja dass ist etwas das darf niemals passieren.

00:05:36: Schauen wir aber in die Statistiken des NHS die wie gesagt jeder jetzt googeln kann parallel zum Podcast wer grade irgendwie das hört und Internet Browser auf hat NHS-Statistiken Dann sehen dass immer noch Hundertfünfzig bis Hundertachzig Seiten Verwechslungen, Wrongside-Sergeries im Jahr im NHS gemeldet werden.

00:05:56: Und ganz ehrlich es mag noch den einen oder anderen Fall geben der zwar passiert, der aber trotzdem noch unter ein Teppich gekehrt wird weil er wirklich hat kein Manager und keinen Chefarzt keines Krankenhauses primär Lust darauf im Internet entsprechend angepranger zu werden.

00:06:12: Und ich glaube, was hier viel wichtiger wäre als eine solche Internet-Datei zu haben.

00:06:17: Wäre einmal zu wissen wie häufig passiert ist damit man eben sieht es bleibt noch Bleiben noch Maßnahmen zu tun.

00:06:23: Und zum anderen, was sind die Lernbotschaften?

00:06:26: Die wir aus jedem einzelnen individuellen Fall ziehen?

00:06:28: weil ich glaube was jeder Patient dem sowas passiert auf jeden fall verdient hat neben der Entschuldigung und neben gegebenenfalls auch Schmerzensgeld ist eine Antwort auf die Frage Was haben wir daraus fürs nächste mal gelernt.

00:06:42: das ist das Mindeste was dann auch so eine Abteilung in der war.

00:06:45: es passiert dem Patienten und auch den Kolleginnen und Kollegen schuldet.

00:06:49: Wie gesagt, stellt euch vor ihr selber habt so was?

00:06:52: Ihr könnt zum Second Victim werden das kann euch selber belasten.

00:06:55: für den Patienten ist es belastend ist medial belastende Es ist für die Haftpflichtversicherung belastet.

00:06:59: also da gewinnt niemand wenn man das dann verschweigt unter ein Teppich kehrt oder ebenso skandalisiert mit einem Begriff aus der Blame Culture.

00:07:07: Never Events ist ein Begriff von der Blamkulture.

00:07:09: Ja, also ich suche einen Schuldigen.

00:07:11: Welcher Depp hat das gemacht?

00:07:13: Wer war so gewissenlos dass ihm etwas passiert ist oder ihr was nie hätte passiert werden dürfen?

00:07:19: Also ihr merkt schon allein in meinem Tonfall wie sehr das Blameculture wäre anstatt zu sagen ja es alles andere als schön.

00:07:25: und hier muss jetzt letztendlich eines geguckt werden Und hier muss dem Patientinnen der Patienten geholfen werden.

00:07:30: aber hier muss vor allem eben auch gelernt werden damit uns dieser Bock den hier Zweifels ohne wir geschossen haben zudem wir auch stehen müssen damit er nicht nochmal passiert.

00:07:39: Und das ist eben etwas, was in der Entwicklung im NHS nicht wirklich gut gelöst worden ist mit diesem Begriff und diesem Internetpranger.

00:07:47: Das erklärt auch warum die Zahl theoretisch nachdem man das gesehen und gemessen hat und auch Policies entwickelt hat.

00:07:54: diese Zahl hätte ja eigentlich runtergehen müssen irgendwann vielleicht so nah null Ja.

00:07:59: aber man hat eben zwei Sachen gemerkt.

00:08:01: zum einen das war eher kontraproduktiv diese Transparenz also zumindest auf der Arbeitsebene merkt man dass.

00:08:07: Und zum anderen nur eine Policy auszuhauen oder nur ein Gesetz zu machen, das wäre der deutsche Weg.

00:08:12: Wir sagen jetzt dem GBA er muss noch zehn Verordnungen irgendwie machen und die müssen dann alle befolgen.

00:08:18: Das führt ja noch nicht dazu dass sich wirklich vor Ort etwas ändert.

00:08:21: es ist ja erst mal Papier und das ist geduldig Ja oder hört sich nett an.

00:08:26: wir wissen seit zwei tausend und Neun Dass Es Eine WHO Checkliste Dass Die Gut Ist.

00:08:32: Wir haben die Studie aus dem New England Journal of Medicine, die feiern auch schon mittlerweile Geburtstag und ist in der Pubertät.

00:08:40: Und trotzdem ist es ja immer noch so dass wenn wir ehrlich sind Hand aufs Herz Es nicht in jedem OP Der Welt oder geschweige denn Deutschland so läuft das ich wirklich da alle wie eine Pilot- und einen Co-Pilot stoisch an dieser Checkliste halten Das einsehen das auch machen und das einfach zum absoluten Alltag von uns gehört.

00:08:59: Das habe ich in meiner Zeit erlebt, das lief teilweise extrem gut und extrem vorbildlich schon vor zehn, fünfzehn Jahren.

00:09:06: Es lief aber teilweise eben auch katastrophal und eigentlich kriegen wir so eine Sicherheit und eine Reduktion dieser Ereignisse auf nahe null nur dann hin wenn es wirklich immer und überall und jederzeit so läuft, wenn es quasi Teil unserer DNA Teil unserer Kultur wird.

00:09:21: Und das weiß man jetzt mittlerweile, da sind wir so gesehen den NHS dankbar weil die haben diese Fehler schon für uns gemacht.

00:09:29: Die reine Policy dieses reine Gesetzes wird überhaupt nichts daran ändern dass es zu solchen Fällen kommt Sondern eben der kulturelle Wandel der lange braucht der CS Der wird entsprechend helfen.

00:09:40: und natürlich muss man sagen am Ende wenn es zu einer Seiten Verwechslung oder eine Höhenverwechselung gekommen ist werden wir keine guten legitimen Gründe finden, warum wir das gemacht haben.

00:09:51: Also es ist schwer zu vermitteln und wenn man sich für einen Moment mal vorstellt ich selber bin der Patient und die haben halt bei mir jetzt statt L-I-L-V operiert dann würde ich da auch wenig Verständnis für haben oder dass wenig witzig finden sozusagen und auch natürlich die Frage stellen wie hättet ihr denn besser die Höhe kontrollieren können?

00:10:08: Oder wie hattet ihr den Stadt meiner linken Hand nicht vielleicht besser die Rechte operieren können, wobei ich wahrscheinlich so viel Adding oder Textmarker oder OP-Stifte verwenden würde.

00:10:17: Ja?

00:10:18: Oder noch ein Zettelchen auf den anderen Arm machen, dass sie da sicher sind.

00:10:20: aber allein das zeigt ja schon wenn wir so drüber reden Dass wir eben wissen, dass es da keine Sicherheit gibt zu wie Sie sie geben könnte.

00:10:30: und die Wrongside Surgery Das ist ja nur ein ganz prominentes Beispiel.

00:10:33: Es gibt ja nachher noch andere.

00:10:35: Aber man merkt eben Never Events is eigentlich nen Begriff der Blame Culture.

00:10:39: insofern hat die Expertengruppe, die das Aktionsbündnis Patientensicherheit damals in Deutschland gegründet hat um auch so eine Liste zu erstellen eigentlich zunächst etwas anderen Ansatz verwendet über den wir sicherlich gleich sprechen werden.

00:10:54: Genau mach euch gleich weiter und geh auf den anderen Begriff den du nennen wolltest sein.

00:11:00: Ja also dass es natürlich Ereignisse gibt die wir unbedingt verhindern wollen bestrittig.

00:11:05: Also das Seitenverwechslung etwas ist, was hoffentlich irgendwann der Vergangenheit angehört und was wir nahe auf null drücken wollen.

00:11:11: Ich denke da gibt es keine zwei Meinungen.

00:11:13: Das APS des Aktionsbürnes Patientensicherheit hat sich damals gedacht Wir setzen da als eine Expertinnengruppe ein.

00:11:19: ich hatte die große Ehre zusammen mit Heidelmeres Geseberg diese Expertin Gruppe zu leiten Und wir wollen auch eine solche Liste für Deutschland erstellen aus Experten Sicht.

00:11:29: welche dieser Ereignisse gehören auf eine solche List?

00:11:34: Wir hatten da zwei große Dokumente, die wir uns angeguckt haben.

00:11:38: Einmal natürlich das Never Events Framework vom NHS – das hatte ich ja schon genannt!

00:11:43: Da wird auch benannt was ein solches Event ist und was gehört dazu?

00:11:46: Was gehört nicht

00:11:46: dazu?!

00:11:47: Und es gibt vom National Forum for Quality.

00:11:50: In den USA gibt es eine sogenannte SRE-Liste, die Serious Reportable Events.

00:11:55: Das ist ein bisschen was anderes.

00:11:56: da stehen so Sachen wie Seitenverwechslung und andere Dinge drauf.

00:11:59: also das hat gewisse Schnittmengen zur NHS Liste.

00:12:01: Da stehen aber auch sogenanntes Sentinel Events drauf.

00:12:04: Also das sind zum Beispiel Ereignisse wo man sagt sie können zwar rein theoretisch passieren und zwar auch ohne dass jemand etwas falsch gemacht hat.

00:12:11: Aber wenn die passieren dann müssen wir uns müssen wir das angucken und müssen gucken, wie konnte es dazu kommen.

00:12:18: Als Beispiel möchte ich nennen den Tod eines ASA-I Patienten während Narkose.

00:12:22: Also dass ASA I Patienten super sicher bei uns sind und dass wir das im Bereich von zehn hoch minus neun was auch immer mittlerweile drücken können durch unsere Sicherheitstechnik, durch unser Training, durch Antizipation, durch schwierige Atemwegsalgorithmen, durch eine gescheite Prämidikation und und und... Das ist klar.

00:12:39: also ASA i Patienten kann man wahrscheinlich sagen, die Autofahrt zum Klinikum ist das Gefährlichste was sie zumindest in Sachen Anästhesie an dem Tag gemacht haben.

00:12:48: Aber dennoch ist es ja nicht ausgeschlossen obwohl es hoffentlich niemandem passiert von uns dass ein Asar-Einspatient bei einer Narkose stirbt.

00:12:55: Es gibt keine absolute Garantie oder eine Nichtrisikoschwangere die unter Geburt verstirbt.

00:13:01: Das kann passieren und das ist super selten.

00:13:04: das ist auch wiederum gut wenn wir uns andere Länder angucken aber es besteht ein gewisses Restrisiko im kleinen Bereich.

00:13:10: Und wenn das passiert, heißt es noch nicht zwingend wir haben kapitale Fehler gemacht.

00:13:15: aber es heißt natürlich wir müssen uns diesen Fall angucken und wir müssen gucken ob da irgendetwas daraus zu lernen ist weil dass eben so ungewöhnlich ist und weil es eben gescheit aufgearbeitet gehört.

00:13:26: So!

00:13:26: Und diese Events die haben wir uns bewusst erst mal nicht angeguckt sondern wir haben gesagt aus der SAE List sind schon wirklich nur die echten Never-Events an die sie da sozusagen als serious reportable Events bezeichnen und eben die klassischen never events bittisches Gesundheitssystem NHS.

00:13:42: Und da schauen wir bei jedem von denen, ist es auch aufs deutsche Gesundheitswesen anwendbar?

00:13:47: Eine kleine Anekdote zum Beispiel in Großbritannien ist so das ein Never Event dass es im Psychiatrien bei den Duschvorhang Stangen eine bauliche Vorschrift gibt, dass die maximal zwanzig Kilogramm aushalten können damit sich Patientinnen und Patienten in ihrer Nasszelle nicht an der Duschvorhangstange erhängen können.

00:14:10: Natürlich schmerzhaft gelernt aufgrund vertragischen Ereignissen, die in der Psychiatrie passiert sind.

00:14:18: Und jetzt etwas skurril natürlich... Die Frage bei uns haben – das ist ja typisch Deutsch und hat auch einen hohen Nerdfaktor – irgendeine Art von Dienbaufforschrift für Psychiatrien, die das Nachgebegewicht vom Duschvorhang Stangen in der Psychiatrie regelt.

00:14:38: Und Spoiler haben wir nicht also bislang jedenfalls noch nicht und insofern können natürlich sagen wenn es hier keine entsprechenden Vorschriften gibt Also keine harten Barrieren in dem Sinne dass ist eigentlich technisch verboten wäre so was zu bauen dann können wir jetzt nicht von Jetzt auf gleich sozusagen sagen Wenn sowas passiert dann habt ihr alle was falsch gemacht.

00:15:00: Weil man jetzt nicht von heute auf morgen jede der Psychiatrien, die ja teilweise über hundert Jahre alte Bausubstanz hat, mit einem Fingerschnip ändern kann.

00:15:09: Genauso gab es andere Never-Events wo wir auch gesagt haben Ja das ist für uns eigentlich eher ein Sentinel Event weil es kann trotz bester Vorsichtsmaßnahmen passieren und es heißt noch nichts Zwingend dass jemand etwas falsch gemacht hat.

00:15:22: Also wie gesagt Tod eines Arthur I Patienten wollen wir unter allen Umständen vermeiden.

00:15:26: werden wir ausgebildet, dass es hoffentlich in unserer Karriere niemals passiert.

00:15:30: Aber heißt nicht automatisch du hast etwas falsch gemacht wenn es denn doch passiert?

00:15:34: Ja weil ich meine jeder der lang genug Narkosen eingeleitet hat wird mal jemanden Patienten gehabt haben der eben entweder stehen geblieben ist bei der Einleitung oder fast stehengeblieben isst wo man vorher drauf gewettet hätte.

00:15:45: das wird eine ganz easy ein Leitung.

00:15:46: Das wird ein Easy Start.

00:15:47: also wie gesagt da wer da sozusagen den ersten Stein werfen will er hat einfach noch nicht genug Narkose Einleitungen gemacht.

00:15:55: Ich erinnere mich an eine PDK-Anlage, wo immer wenn wir so Richtung das Los kamen diese Patienten so langsam geworden ist und halt irgendwie immer Monitorling komplett stehen geblieben ist.

00:16:08: Und dann meinte ich beim zweiten Mal okay, wir müssen es jetzt hier abbrechen erstmal und haben dann mit Atropin und Backup und so weiter den noch legen können im PDK aber... Also solche Sachen.

00:16:21: Ich denke, alle Zuhörenden mit entsprechender klinischen Erfahrungen haben jetzt gerade so ihren Fall vor Augen wo sie denken oh mein Gott der hoffentlich gut gegangen ist.

00:16:30: also liebe Grüße hier an die Zuhörerschaft.

00:16:33: und das sind wie gesagt so Sachen wo wir dann jedes einzelne Event angeguckt haben.

00:16:36: Wir haben ja gesagt es muss ganz klar sein zum einen Es muss ein schwerwiegender Schaden möglich sein auch wenn er vielleicht gar nicht passiert ist.

00:16:43: also Beispiel Die Patienten Verwechslung.

00:16:45: also nehmt ihr da nach Dominik wenn ich euch jetzt beide verwechsel aber ihr kriegt beiden labroskopische appendectomie Dann ist im Ergebnis ja nichts passiert.

00:16:51: Also ihr habt beide euren Wurmvorsatz nicht mehr, aber die Patientenverwechslung ist trotzdem dauernd.

00:16:55: wir müssen das trotzdem angucken weil wie gesagt hättet ihr nicht zufällig die gleiche OP gehabt dann wäre das ganz übel unter Umständen ausgegangen also dass es etwas... Es kann ein schwerer Schaden eingetreten sein.

00:17:06: es ist auch ein solches Ereignis selbst wenn es nicht zum Tod des Patienten geführt hat.

00:17:11: Das muss eindeutig erkennbar sein.

00:17:13: deswegen sind halt Anesthesisten oder auch Chirurgen auf diesen Listen traditionell häufiger vertreten, nicht weil die schlimmer oder schlechter sind als Internisten oder andere Fächer.

00:17:22: Aber ich sage mal so beim internistischen Politrauma mit zwölf Zentimetern Medikamenten ist es halt schwieriger eindeutige Ursache Wirkungsbeziehungen herzustellen wie wenn das linkisch stattes rechte Bein operiert ist?

00:17:32: Das kann im Nachhinein jeder sozusagen erkennen, d. h., die Erkennbarkeit ist höher.

00:17:37: damit landen einfach auch mehr Ereignisse aus dem chirurgisch-unfallchirurgisch anesthesiologischen Bereich als jetzt aus den konservativen Fächer, was aber nichts über die Fäche an sich aussagen soll.

00:17:48: Also es muss schwerwiegend sein oder es hätte zu einem schwerwiegenden Schaden ein bisschen zum Tod führen können.

00:17:53: Es muss eindeutig identifizierbar sein und es muss als verhinderbar gelten wenn Einrichtungsintern wirksam Barrieren implementiert sind.

00:18:03: also nur weil es eine WHO-Checkliste gibt heißt das ja noch nicht dass es in der eigenen Klinik oder im eigenen Saal oder in Zusammenspielen mit der anderen Fachdisziplin reibungslos läuft.

00:18:13: aber wenn das wirklich implementiert ist und alle sich daran halten, dann muss man sich schon sehr stark am Kopf kratzen.

00:18:19: Wenn es dann noch zu so einem Fehler kommt also wenn die Seitenmarkierung gemacht ist, wenn ein echtes Team-Timeout gemacht wird und nicht nur irgendwie pseudomäßig Kreuzchen gesetzt werden oder man kommt in den Saal und damit es weitergeht ist das OP Protokoll schon mal voraus gefüllt.

00:18:33: all das sind natürlich Sachen wo man sich selbst betrügt, die möglicherweise sogar gefährlich sind.

00:18:38: Also es geht wirklich darum wie bei einem Piloten beim Check Stoisch vor jedem Start, die Checkliste durchzugehen und zu sagen so sieht es aus.

00:18:46: Und haben wir alles an Bord und ist die Antibiose drin?

00:18:49: Wie sieht das mit Mutverlust aus?

00:18:51: Das wirklich alles abzuarbeiten damit man diese Sicherheit dann auch intraoperativ hat und nicht überrascht wird genauso wie man ja im Prinzip vor jeder Narkose Einleitung einfach sein Gerät auf Dichtigkeit checkt einfach als Reflex sozusagen.

00:19:02: Also es gibt so bestimmte Dinge, da würde man sagen wir sprechen mittlerweile auch schon in der Literatur von Always-Events also Sachen die ich immer machen muss und zwar bei jedem Start, bei jedem Mal wenn ich entsprechend was pdk anlege oder was das auch immer ist, die quasi einfach in meinen Rückenmark sozusagen auf Rückmachsebene mitgemacht werden müssen.

00:19:22: Und da haben wir dann eben eine Liste erstellt und diese Liste haben wir aber nicht Never Event Liste genannt weil wir gesagt haben, das ist ein Wort aus der Blameculture.

00:19:32: Und da haben wir eben gesagt worum geht es eigentlich?

00:19:34: Was ist das eigentlich?

00:19:36: Naja und letzten Endes sind wir darauf gekommen Das sind ja alles schwerwiegende Ereignisse aber es sind schwerwiegende Eregnisse die wir sicher verhindern wollen.

00:19:45: und Aus diesem Begriff Schwerwiegendereeignisse Die Wir Sicher Verhindern Wollen Ist Damals das Akronym SEVA entstanden also SEVER schwerwiegender Erecnisse SE wie wir sicher verhindern VR-Wollen.

00:20:00: Das wäre sozusagen eigentlich die Intention gewesen, es ist ganz interessant.

00:20:04: ich nenne jetzt keine Namen.

00:20:05: wir haben auch mit der Arbeitsebene vom NHS gesprochen einigen Leuten die da so mit Never Events professionell befasst sind oder waren und haben gefragt was sie denn davon halten weil wir haben ja im Prinzip das Konzept jetzt von denen so bisschen adaptiert unter einfach dann tag dreist so neuen Namen gewählt.

00:20:21: Da haben die gesagt, ganz ehrlich unter vorgehaltener Hand und ohne Namensnennung musste ich versprechen.

00:20:25: Das fänden sie die bessere Variante weil auch ihnen war klar das Never-Events halt einfach erstmal ein politisches Manöver war um jemandem aus der Schusslinie zu ziehen.

00:20:33: Und da es ja nicht hilft wenn man jetzt beispielsweise die Öffentlichkeit gegenüber dem Klinikpersonal gegeneinander ausspielt.

00:20:41: Das hilft ja nicht Ja, sondern hier geht es wirklich gemeinsam drum zu lernen aus den Fehlern ähnlich wie in anderen Hochzuverlässigkeitsbranchen.

00:20:49: Jeder Flugzeugabsturz ist eine Katastrophe.

00:20:51: aber aus den aller allermeisten Flugzeugabschürzen hat man eben gelernt und das Fliegen für die Zukunft sicherer gemacht.

00:20:56: und das war quasi der letzte Dienst, dem man den Absturzopfern ja auch machen konnte.

00:21:01: Und genauso ist es eben so dass man sagen muss, man muss es als Dienst an den Geschädigten sehen.

00:21:07: Und wenn es nur ein falscher Schnitt am Knie war, weil ich die Atroskopie versucht habe rechts statt links zu machen und der Hautschnitt einfach schon gesetzt wurde.

00:21:13: Denkt man sich ist ja keine große Sache doch ist es auch.

00:21:16: der Vertrauensverlust des Patienten kann eine große Sache sein.

00:21:19: das ist keine Bagatelle und wie gesagt das Mindeste was man tun kann um zu versuchen es wieder in irgendeiner Form gutzumachen ist daraus zu lernen dass erjenige zumindest weiß okay so etwas passiert hoffentlich In dieser Klinik mit an Sicherheit grenzen der Wahrscheinlichkeit nicht nochmal.

00:21:35: Das hilft zumindest, um das Ganze hinwegzukommen und auch wieder Vertrauen in das System aufzubauen.

00:21:40: Also SEVA war eigentlich die ursprüngliche Liste.

00:21:42: so hat man sie auch als SEVA-Liste downloaden können.

00:21:45: leider Gottes hat sich dieser Begriff nicht durchgesetzt sondern ist danach aus verschiedenen Gründen doch auf die deutsche Version der Never Event Liste umgeschwenkt.

00:21:54: also wenn man es jetzt dieses Dokument herunter lädt hat sich am Dokument außer dem Titel nichts geändert.

00:21:59: Ich persönlich merkt man aber Fremdl immer noch mit dem Griff Neva Events, weil er eigentlich ja wirklich so aus der BLM-Culture kommt und eigentlich wirklich nicht das erfasst worum es geht.

00:22:08: Das was du eben gerade gesagt hast ist finde ich auch ein ganz relevanter Punkt dass man es den Patientinnen schuldig ist mal ganz unabhängig davon irgendwie wie viel in Anführungszeichen passiert ist.

00:22:20: Aber

00:22:20: Es ist

00:22:21: zudem auch noch ein weiterer Aspekt Dass die Patienten die aufgeklärt sind mit denen ehrlich und offen kommuniziert wird, dass die viel weniger versuchen wollen um das letzte Haar den Arzt, die Ärztin, die das dann betrifft ins Gefängnis zu bringen.

00:22:38: Sondern weil sie aufgeklärter sind und bei ihnen ehrlich umgegangen wird im Zweifel offener und sagen ja okay ist jetzt scheiße aber wir versuchen jetzt irgendwie das Beste daraus zu machen und die müssen auch mit Sicherheit juristisch gesehen im Zweifell Schmerzensgeld usw.

00:22:54: bekommen.

00:22:55: Aber sie werden nicht diesen Vertrauensverlust, den du eben angesprochen hast.

00:23:00: In der Form haben als wenn man versucht ein Fehler und ich finde es wichtig dass wir trotzdem von Fehler sprechen.

00:23:07: also ich finde ist blöd wenn wir jetzt anfangen zu sagen ja das war jetzt nicht so gut.

00:23:13: Also es ist ja sinnvoll den Fehler zu benennen und dann zu sagen okay wir müssen unbedingt die Schlüsse daraus ziehen wie du gesagt hast aber dass wir dann für diese Patienten sozusagen wirklich aufklären und sie wollen uns dann im Zweifel weniger ans Fell, sagt man nicht so.

00:23:33: Also absolut dafür gibt es ja Evidenz.

00:23:35: also dafür gibt's wieder Evidenzen.

00:23:37: da müssen wir jetzt in die USA gucken.

00:23:39: dort ist schon seit einiger Zeit Duty of Candor sozusagen also Open Disclosure and Resolve also offenes Ansprechend von Fehlern.

00:23:48: Da zeigt sich im Prinzip wirklich empirisch dass das der bessere Weg ist.

00:23:52: In den USA denken wir ja gleich immer, ich rutsch irgendwo im Krankenhaus auf eine Pfütze auf und verklagt das Krankenhaus für US-Schadensersatz auf US-Ausbau.

00:23:59: Das hört man ja immer wieder solche Schlagzeilen.

00:24:02: Deswegen müssen alle möglichen Warnhinweise überall sein oder die Patienten im Rollstuhl da geschoben werden damit sie auf keinen Fall stürzen können.

00:24:09: Also dort wo es um höhere Schmerzensgeldsummen geht... Die Schmerzengeldsumme in Deutschland sind lächerlich im Vergleich zu dem was da in den USA aufgerufen wird.

00:24:17: Da muss man ehrlicherweise sagen, hat man gesehen.

00:24:19: Wenn man zu den Leuten in die USA hingeht und sagt hier das ist passiert Und es tut uns leid und wir gucken jetzt dass wir das irgendwie den weiteren Verlauf so gut wie möglich gestalten.

00:24:29: Also nehmt als Beispiel ich habe ein Tupferintrooperativ vergessen.

00:24:33: Das kann wir leid tun oder nicht, aber das führt ja in der Regel dazu, dass noch eine weitere Operation notwendig ist und die muss geplant werden.

00:24:39: Und dann muss es wieder rausgeholt werden.

00:24:40: Also das heißt mit dem Ereignis häufig, mit dem Fehler häufig gar nicht getan und vorbei sondern es muss ja dann irgendwie weitergemacht werden Und dass man dann sagt, okay wir machen das und wir entschuldigen uns dafür.

00:24:52: Natürlich geht es auf unsere Kappe.

00:24:53: also das kann man den Patienten ja nicht anlasten alles andere wäre lächerlich.

00:24:57: Dann fehlen im Prinzip zwei zentrale Gründe weil unter diesem Kinderprozess ist auch die Frage nicht nur des Ob oder ob nicht das ist ja unstrittig wenn der Tupfer da drin ist sondern auch um das wie viel.

00:25:09: Ich kannte mal einen Juristen eines großen Krankenhauses.

00:25:11: der hat mir ganz klar gesagt Herr Strametz wenn's drum geht falsches Bein operiert dann gehts nicht mehr ums Ob Dann geht es nicht mehr ums Ob, dann geht's uns wie viel.

00:25:19: Und da geht es darum den Schaden der durch Entstanden ist Nicht noch größer werden zu lassen durch skandalisierte mediale Berichterstattung etc.

00:25:26: etc.

00:25:27: Es ist völlig klar dass die Operation auf unseren Deckel geht.

00:25:30: Da müssen wir uns sehr stark überlegen ob das überhaupt der Krankenkasse zur Abrechnung geben oder ob es nicht einfach so regulieren.

00:25:34: Es ist auch klar dass wenn es dann um schmerzensgeld in dem für nünftigen Rahmen geht, dass man alles versucht den Gerichtsprozess zu vermeiden sondern es so zu regeln und möglichst eben so entgegenkommt das der Patient uns nicht verklagt.

00:25:47: Und Patienten haben ja zwei Gründe Ärzte zu verklagen wenn man sich überlegt warum klagen die oder warum gehen sie vorgerecht?

00:25:53: Das sind langwierige Verfahren das kostet viel Geld.

00:25:56: das ist Leid für alle Betroffenen auch die Kläger die leiden auch darunter.

00:26:00: aber es gibt zwei Hauptgründe warum Sie das machen.

00:26:02: das erste ist Sie müssen es machen damit sie einen Anspruch bekommen.

00:26:07: Sie müssen klagen, damit sie nachher zivilrechtlich bestimmte Kosten bekommen.

00:26:11: Das kann man über Berufsabpflichtversicherungen und man kann auch über Staatsfonds für bestimmte Hochschadensfälle im neugeborenen Bereich zum Beispiel reden.

00:26:20: das kann man abfedern und es machen andere Länder schon relativ gut.

00:26:23: D.h.,

00:26:23: dieser Klagegrund kann entfallen.

00:26:25: ich muss also nicht mehr klagen überhaupt meinen Angehörigen mein nächsten Versorgen zu können bei einem geburtseuflichen Schaden wo ich ja dann über vielleicht siebzig Jahre Millionen an Kosten entstehen und wo man sagt, sie müssen vor Gericht gehen damit es überhaupt klar.

00:26:38: Das ist das eine und das zweite.

00:26:39: Und wie du sagst, dass der Vertrauensverlust... Wenn die Leute denken hier wird was vertuscht, hier werde ich beschissen!

00:26:44: Hier wird gemogelt, hier wird gemauert Ich will wissen was die Wahrheit ist.

00:26:49: verdammt nochmal Dann gehen die Vorgerichte.

00:26:51: und ganz ehrlich da ja jeder und das ein Rechtsprinzip Wenn er vor Gericht angeklagt wird, sein gutes Recht hat seine Aussage zu verweigern dann ist ja häufig das was die Patienten eigentlich wollen nämlich herausfinden was passiert ist.

00:27:05: Vor Gericht erst recht nicht möglich weil wer wird sich vor Gerich dann selbst belasten?

00:27:10: Das heißt das eigentliche Ziel der Patientinnen und Patienten nämlich zum einen dass sie versorgt werden mit dem was ihnen zusteht und zum anderen, dass sie Gerechtigkeit erfahren.

00:27:20: Das wird durch ein Gerichtsverfahren eben... das liegt gar nicht an den Rechtsanwälten oder in Richtern sondern an dem System wie es aufgebaut ist.

00:27:27: Es wird eben meistens nicht erreicht.

00:27:29: Das heißt ich würde auch Patientinnen und Patienten raten wenn Sie im Gespräch bleiben können und wenn Sie das anderweitig lösen den Klageweg zu vermeiden und der Klage Weg ist eigentlich immer nur die letzte Möglichkeit.

00:27:40: Und wem das einmal passiert ist, ich kenne ärztliche Kolleginnen und Kollegen, die haben wirklich sechs, sieben, acht Jahre da einen Prozess am Hals gehabt.

00:27:48: Der weiß, wie sehr das einen belastet.

00:27:49: insofern muss man ehrlicherweise sagen ist ein solches offenes Umgehen damit auch für das betreffende Haus insbesondere aber auch für die Betroffenen Kollegen der bessere Weg ja der weg wo man schneller wieder heilen kann oder zumindest so weit genesen kann alle Parteien wie es eben möglich ist also dort entsprechend im Gespräch zu bleiben.

00:28:10: Da kann ich auf eine andere Broschüre des Aktionsbündnis-Patientensicherheit verweisen und Werbung machen.

00:28:15: Die hat den Titel Reden ist der beste Weg, denke mal da wird schon im Titel relativ klar worum es geht.

00:28:19: Ich will jetzt den Leuten die Arzthaftung machen oder Medizinrecht die Patientenseite vertreten das Geschäft nicht kaputtmachen.

00:28:25: aber ich glaube auch die würden zustimmen dass man sagt wenn man sich außergerichtlich einigen kann ist das immer der bessere Weg ja?

00:28:32: Und das zeigen eben die Studien zu Kendor Wenn man das Macht.

00:28:36: Open Disclosure in den USA Schnellere Entscheidungsfindung bis der Fall abgeschlossen ist, weniger Klage, weniger Schadenersatzumme die ich zahlen muss.

00:28:45: Weniger Reputationsschäden und so weiter.

00:28:47: also in all diesen Bereichen ist nicht nur so dass der Patient oder die Patientin und die Angehörigen profitieren sondern das Haus und die betroffenen Ärztinnenärzte wenn man das richtig macht profitieren ebenfalls davon.

00:28:58: Also insofern, wer das mal googeln möchte, C-A-N-D-O-R Kandor gibt es gute Materialien dazu der Agency for Healthcare Research Equality in den USA sei jedem sozusagen zur Nachahmung empfohlen oder zu überlegen empfohlend ob man das nicht entsprechend in Abstimmung mit seinem Justizariat und mit seiner Haftpflichtversicherung Mal überdenkt, ob man nicht so einen Prozess wählt zahlen die USA sind da sehr viel versprechend dann ist das auf jeden Fall besser.

00:29:23: Und damit hat man die beiden Kaupklagegründe weg Und dann geht es wirklich darum, da kann man sich auf das eigentliche konzentrieren nämlich den Schaden zu minimieren.

00:29:30: Das Vertrauensverhältnis nicht zu verlieren und eben die Sache so gut es geht wieder in Ordnung zu bringen.

00:29:36: weil das ist ja auch so ein Punkt.

00:29:38: nehmen wir mal an ich habe jetzt einen Fehler gemacht.

00:29:40: Ich könnte Ich habe unbeabsichtigt ein Fremdkörper im Patienten belassen.

00:29:44: Ich könnte die Sache auch wieder gut machen, indem ich die RE-OP mache und das rausnehme.

00:29:48: Und dann klar ist eine zweite OP.

00:29:49: aber zumindest könnte man sozusagen diesen Störfaktor, diesen Fremddkörper wieder beseitigen.

00:29:55: Und nicht darf das nicht machen sondern man sagt nein zu ihnen gehe ich nie wieder!

00:29:58: Ich geh jetzt so einen richtigen Arzt.

00:30:01: Ja also kann ja eine emotionale Reaktion von Patienten sein Dann macht es natürlich auch was mit einem und insofern ist es glaube ich auch ein Teil des eigenen Heilens wenn man an der soweit es möglich ist an der Behebung dieses Falles mitwirken kann und damit zumindest wieder helfen kann, dass es besser wird.

00:30:17: Das ist ja beim unbeabsichtigten Belassen eines Fremdkörpers im Patienten zum Beispiel häufig möglich während eben die falsche Operation oder falsche Prozedur je nachdem wo wir sind entweder zu einer Reoperation führt oder eben ganz dramatische Folgen hat.

00:30:31: also das ist ein Fall bekannt.

00:30:33: da hat man bei einem Augen-Tumor das falsche Auge entnommen und jeder so'n bisschen sich mit Medizin auskennt weiß jetzt, was darauf folgen wird.

00:30:43: Also die Patientin musste das zweite Auge dann auch noch operativ entfernt werden und das ist natürlich dann also

00:30:49: die Riesenkatastrophe gewesen.

00:30:50: Ähnlich wie bei anderen Never-Events auf die wir noch kommen werden wo man auch sagt es ist dann sozusagen die Katastrophe mit Ansage Und insofern ist es eben, glaube ich einfach auch wichtig dass man selber bei diesen ganzen Dingen für sich mitnimmt wenn der Name schon so schlecht ist.

00:31:04: Das ist etwas was nicht nur meine Patientinnen und Patienten schützt das ist eben auch was was mich selber schütze weil niemand da werden wir wieder im second victim Phänomen niemand will morgens vom Badezimmer Spiegel stehen und sich das selber vorwerfen unabhängig davon was dann noch juristisch kommt.

00:31:17: also Ich bin sehr froh dass ich in meiner anästhesiologischen Karriere sicherlich den ein oder anderen Fehler gemacht habe wie jeder andere auch aber dass mir so etwas entsprechend erspart gewesen ist.

00:31:28: Dominik, du wolltest eben auch was sagen.

00:31:29: Passt es noch?

00:31:31: Nee, passt nicht mehr aber ist nicht so schlimmer als gut.

00:31:33: Willst du's trotzdem noch

00:31:33: anbringen?!

00:31:34: Nein, ich habe eine nicht repräsentative Umfrage bei unseren PJs gemacht zum Thema Must-Event.

00:31:40: Zum Thema... Ich nenne das immer Globaltests.

00:31:42: aber die DJI nennt es anders Pressure and Flow.

00:31:45: Pufftest!

00:31:45: Genau.

00:31:46: und die nicht representative Umfrage unserer PJs war vernichtend.

00:31:51: also nicht mal die Hälfte von uns macht das

00:31:53: Von deinen Kollegen sozusagen?

00:31:55: Von meinen ärztlichen Kolleginnen

00:31:57: Ja Das kriege ich leider auch manchmal zu hören oder habe es zu hören bekommen als ich im OP noch stand.

00:32:04: Ich bin ja jetzt gerade noch in Elternzeit und hoffe einfach mal, dass das besser geworden ist so grundsätzlich.

00:32:10: Ich glaube aber, dass bis heute auch insgesamt in allen Anästhesien nicht nur bei dir oder bei mir sondern generell zu wenig gemacht wird.

00:32:24: Kann ich noch eine nette Anekdote erzählen, und zwar aus meiner Zeit als ich sozusagen Weiterbildungsassistent war.

00:32:29: Und dann frisch gebacken nach meinem PIOT, dann entsprechend auch die ersten Narkosen zunächst unter Supervis- also erst mal beobachten, dann Supervision, dann selber machen.

00:32:37: Also das war wirklich ne gute Einarbeitung.

00:32:39: kann ich nichts auf meine Kine kommen lassen.

00:32:41: Da hatten wir auch pflegekräfte, die ganz bewusst entsprechend... Ich habe mich noch erinnern, Einleitung beim Sulla da war das relativ einfach möglich.

00:32:47: Einfach Mal Ventile oder Schläuche entsprechend leicht dekonektiert haben, sodass beim ersten Beatmungsversuch klar war.

00:32:53: Scheiße ich kann keinen Druck aufbauen und diejenigen, die halt die Maske gecheckt haben... Ich gehörte da auch zu den Leuten mit so einem Obsessive Control Disorder anscheinend.

00:33:02: also ich habe das wirklich jedes Mal gemacht scheinenscheinlich für das Fach auch prädestiniert gewesen zu sein Und dann ist mir das natürlich aufgefallen Dann hab' ich die Schläucher wieder zusammen geruckelt.

00:33:10: Kann ja mal passieren Auch beim Umschieben des Gerätes dass ein Schlauch irgendwie so bisschen lose wird was oder wenn Thiele einfach mal aus Versehen auf Nulle und nicht auf Zähnen gestellt wird.

00:33:19: Und da ist es dann natürlich aufgefallen, aber ich habe tatsächlich auch leidende Oberärzte erlebt – ich sage jetzt nicht die Namen -, die eben das nicht gemacht haben und die dann tatsächlich bei einem Patienten der jetzt noch nicht so viel Kapazität hatte, der also relativ schnell entsättigt sind, dann irgendwann Scheiße gerufen haben und nach dem Beatmungsbeutel gefragt haben und dann auch noch feststellen musste... Also, was ich immer auch geguckt habe.

00:33:40: Egal was für ein Gerät welcher Firma ich da hatte zum einen leiten wir mal völlig wurscht gesagt Ich will hier einen Bartensbeutel haben im Notfall Und dann festgestellt haben, Scheiße der Beatmungsbeutel ist nicht da.

00:33:50: Dann wurde es richtig hektisch mit.

00:33:51: Dann fahren wir jetzt mal aus der Einleitung relativ schnell in den Saal rein ... Mit einem nicht-preoxygenierten langsam zyanotisch werdenden Patienten und ich sag mal so... Ich bin ja Freund als Professor für Patientensicherheit des Forschend entdeckenden Lernens.

00:34:05: So was kann man natürlich in der Simulation wunderbar einstreuen.

00:34:09: So normaler ASA-I-Patient.

00:34:10: aber das Gerät ist sozusagen checken.

00:34:13: Wenn's nicht gecheckt ist sind wir mitten im Room of Horror Und genauso kann man das natürlich auch bei einer Einleitung unter kontrollierten Bedingungen machen.

00:34:20: Einfach, ich sag mal so wenn es einmal jemanden kalt den Rücken runterläuft und er sich denkt scheiße oder what the fuck?

00:34:26: Oder was noch immer ihr sagen wollt jetzt gerade ich hoffe dass wird jetzt nicht gepiept im Podcast.

00:34:33: Ja explicit lyrics okay so das können wir haben.

00:34:35: aber einmal sich sagt so What The Fuck was ist hier gerade los?

00:34:38: und einfach die Panik in einem aufsteigt so Scheiße ich krieg ja gar keine Luft rein Obwohl ich eigentlich noch dachte, es ist alles in Ordnung.

00:34:44: Das ist manchmal auch ganz heilsam um einfach wirklich zu zeigen, wenn das in der Simulation oder unter kontrollierten Bedingungen beim ASA-Einspatienten passiert und sobald die Sättigung nur ein bisschen dippt man sofort die Leuchte da wieder dran konnektiert und sagt so, dass wäre's gewesen.

00:34:58: Vielen Dank fürs Gespräch!

00:34:59: Dann hilft das manchmal einfach auch dieses forschend entdeckende Lernen davon geheilt zu werden also ich habe es ja gleich im letzten Podcast auch gesagt galt immer als Schisser, ich hab immer preoxygeniert.

00:35:10: Na denn los!

00:35:11: Egal wen?

00:35:11: Auch Asa-Eins-Patient auch Comedy-Hand Eins also wirklich.

00:35:14: jeden wurde gesagt das siehst du eigentlich schon... Also kein Kompromiss, egal was und auch egal ob Masken, Lama, konsequent Und drei Wochen bevor ich aufgehört habe an der SESI zu machen hatte ich tatsächlich meine Cannot Ventilate, Cannot Intubate Situation.

00:35:35: Und wie viele Notvertragertuminen habe ich bis dahin gemacht in meinem Leben als Notarzt im städtischen Bereich, der in fünf Minuten überall ist?

00:35:41: Null zero natürlich.

00:35:43: Also ich hab's natürlich mal am Schwein geübt oder so freundliche Unterstützung des lokalen Metzgers und bei den abgelaufenen Zets.

00:35:49: aber also richtig Erfahrung damit das regelmäßig gemacht zu haben hatte Ich nicht und ganz ehrlich sowohl der Patientin als auch mir den hinteren gerettet hat dass sich sie halt nach sieben Minuten mit einer drei neunzig Ersättigung wieder aufwachen meinen Puls auf zweihundert, mein Blutdruck wahrscheinlich ähnlich.

00:36:06: Aber nur weil ich wirklich vom ersten bis zum letzten Tag so ein Schisser war und konsequent präoxygeniert hat habe ich jetzt da keine anderen Probleme mitbekommen, sondern hab das gemacht was ja eine der Möglichkeiten ist wenn man sozusagen nicht relaxiert hat.

00:36:18: Ich habe sie auch natürlich im Weg wieder aufwachen lassen.

00:36:20: ganz ehrlich Das hätte Elaine Bromley das Leben gerettet.

00:36:23: Ja?

00:36:24: Wenn man den Film kennt Und das sind so Punkte... Ich habe den Film vorher gesehen, ich habe gesagt dass also mir kann vieles passieren aber das wird mir nicht passieren.

00:36:32: Wie gesagt, es hat mich erwischt drei Wochen vor meinem... Ich war schon auf Abschiedstournee durch die Außenkliniken.

00:36:36: Drei Wochen vor meinen geplanten Ausscheiden aus der Anästhesie.

00:36:39: Der Professor war schon quasi besetzt und der Ruf war schon erteilt.

00:36:43: Hätte ich das beinahe noch entsprechend erlebt?

00:36:45: Und natürlich kann es sein dass es fünf Jahre oder zehn Jahre dauert oder dass man's nie erlebt.

00:36:49: Es kann auch sein, dass es morgen passiert.

00:36:50: Deswegen sind das eben so Dinge wo man sagt, das glaube ich gehört zum Berufsbild und auch zur Berufsehre dazu dass man das macht, dass man sowohl als Pflegekraft darauf besteht also auch als Anastasist logischerweise drauf besteht.

00:37:02: Also die doppelte Sicherheit hat von beiden behandelnden Disziplinen, was man sagt.

00:37:08: Egal wenn jetzt der Chirurg wieder nervt und er okay ist mit einem Nacken und es muss alles schnell gehen oder was auch immer... Das lernen wir bei der Notsektio.

00:37:15: Da sind's halt nur zwei tiefe Atemzüge.

00:37:17: aber dafür ist immer Zeit und dafür muss immer Zeit sein und da gibt es keinerlei Entschuldigung warum man das nicht im Rahmen des möglichen macht.

00:37:28: Also das sind auch so Sachen wo man sagt, dass muss man sich nachher ehrlicherweise vorwerfen lassen wenn man es nicht gemacht hat weil es gehört eigentlich zum state of the art und das ist ja auch keine Raketenwissenschaft sondern hier geht's um einfache Handgriffe genauso wie mit dem rechts oder links.

00:37:42: Das ist jetzt auch Wie gesagt keine raketenwissen schafft.

00:37:45: Es sind häufig die einfachen Dinge die unterbleiben Die dann aber dazu führen dass es zur Katastrophe kommt.

00:37:50: Und gerade das ist Ja auch die gute Nachricht.

00:37:52: also wir brauchen dafür keine künstliche Intelligenz Wir brauchen da auch nicht noch Achtzigtausend verschiedene Medikamente und Medizinprodukte für Feed-A-Never-Events können wir wirklich selber auch ohne diese Hilfe verhindern.

00:38:04: Und das müssen wir uns halt immer wieder vor Augen führen, wie gesagt ich glaube einfach das muss auch.

00:38:09: liebe Grüße an die PJs Das muss einfach in Fleisch und Blut übergehen weil ich glaube dass es eine Komponente, die eine gute Anesthesistin oder einen guten Anesthisisten oder auch eine gute Notärztin oder Notarzt ausmachen, dass man da einfach keine Kompromisse macht Da muss ich gleich mal einhaken.

00:38:23: genau genauso wie du es erzählt hast, ist es mir tatsächlich passiert in der Einarbeitung in der HNO und Schuld war ich auch noch selber.

00:38:30: Warum?

00:38:31: Ich wollte für die Pflegekraft den CO zwei Absorber tauschen.

00:38:35: Habt ihn aber nicht richtig festgedreht und er war undicht.

00:38:37: und das passierte natürlich genau dass.

00:38:39: der Dominik hatte keinen Puff Test gemacht.

00:38:41: Wir fingen an also eins Patientin Preoxygenierung ging noch so ganz gut Aber irgendwie kam das inspiratorische O-Zweih noch nicht so richtig hoch.

00:38:50: Aber manchmal ist es bei unseren Gastensunder auch so ein bisschen schwierig.

00:38:53: Dann misst der gerade

00:38:54: und... Expiratorisch, meinst

00:38:55: du?

00:38:56: Ja, Entschuldigung, expiratorische O-Zweck kam nicht so richtig hoch.

00:38:59: Der hat aber auch gerade wieder neu gemessen und das war alles so ein bissel... Naja dann haben wir angefangen oder haben wir sie schlafen gelegt und da ging nichts am Beatmungsgerät Und ich drücke den Oschitt-Button, dass er den schön flascht und der Erlung blieb schlaff.

00:39:12: Ich sag okay, Problem!

00:39:15: Ich hätte gerne einen Beatmungsbeutel.

00:39:17: In der HNO sind wir halt schon im Saal und nicht in eine Einleitung.

00:39:20: Meine Pflegekraft machte den Perseus auf und stellte fest, da ist kein Beatmungsbeutel.

00:39:25: Oh shit!

00:39:26: Und dann mussten die in die Schleuse rennen weil wir ... In der HNO vom Aufachraum in den OP uns zurück.

00:39:31: das ist ein kleiner Weg.

00:39:32: Da gibt es immer noch mal einen extra Beutel.

00:39:34: Der musste den dann holen.

00:39:35: mit dem Beuteln ging dann auch alles gut und uns bei Notversorgung hochgebeutelt.

00:39:38: Wir haben den Fehl relativ schnell gefunden aber seitdem mache ich immer nen Paff-Test.

00:39:43: Das wird mir nie wieder passieren und es kauft mich bis heute an.

00:39:48: Aber es ist gut dass das begriff Es ist gut, dass es dich ankotzt.

00:39:53: Das muss man wirklich mal sagen weil es gibt ja auch Leute die sagen naja Ist ja noch einmal alles gut gegangen ne?

00:39:57: Es ist Gut das du sagst und es kotzt mich heute noch an das ist gut Ja, das ist das was es ja auch braucht zu sagen.

00:40:04: also ich habe auch Fehler gemacht wo Ich sage das ist mir nachher nie wieder passiert.

00:40:08: aber genau das ist ja sozusagen Die energie die wir dann auch brauchen um wirklich zu sagen Und das stellen wir jetzt auch ab.

00:40:15: Und wie gesagt, ich habe das Glück gehabt bei manchen Dingen, dass sich sehr auch aus den Fehlern anderer lernen durfte.

00:40:20: Ja?

00:40:21: Ich hätte genauso derjenige sein können, der den Fehler als erstes macht.

00:40:23: also ich bin ja nicht besser oder schlechter gewesen aber ich hab natürlich auch versucht aus den fehlern von Kolleginnen und Kollegen zu lernen.

00:40:29: Aber einige habe ich auch logischerweise selbst machen müssen.

00:40:31: aber das ist es eben wenn du ein einmal machst dann ist das schon doof.

00:40:34: aber Wenn das jetzt zum zweites mal noch passiert wäre dann Das ist dann der Punkt, wo man sich die Frage stellen muss.

00:40:41: Und zum Glück ist wie gesagt ja das ist auch in der Fehlerpyramide so auf einen Supergau gibt es zehn beinahe Katastrophen, mal hundert kleinere Maloers und tausend Sachen die kritisch waren aber die niemandem nachher jucken weil du da einzig warst das gemerkt hat.

00:40:55: Statistisch gesehen bist also viel häufiger dabei dass es gut ausgeht als dass es schlecht ausgeht.

00:41:00: man darf halt nur nicht denken naja wenn es halt häufig gut ausgeht, dann muss ich mich ja um die Katastrophen nicht kümmern.

00:41:05: Nee du hast halt Glück gehabt und ich gönne dir das so der Glück gehabt hast.

00:41:08: aber äh es hätte eben natürlich auch ganz anders ausgehen können.

00:41:11: und sagen wir mal so jeder der das mal erlebt hat weiß wahrscheinlich wie du dich in diesem Moment gefühlt hast.

00:41:17: also eine Mischung aus Panik, kalten Schauer inneren Frühchen und einer Hyperfokussierung darauf das Problem jetzt zu lösen und nachher diese Geschichte.

00:41:27: so habe ich mir ein Problem gemacht, dass sich eigentlich hätte verhindern können sozusagen.

00:41:32: Und insofern glaube ich das es sowas kann man wunderbar simulieren.

00:41:36: also insbesondere was mir vorstellt wenn man zwei Simulationen hintereinander macht, dass man sozusagen während des die Briefings eins das Gerät manipuliert und die Leute gehen an selbe Geräte an selben Saal, dass sie vorher gecheckt haben checken ist nicht nochmal und fallen dann rein.

00:41:52: Das kann ich mir sehr gut vorstellen, weil man eben ja dann einfach sagt naja.

00:41:56: Ich habe das Gerät jetzt heute schon dreimal gecheckt Dann wird es beim vierten mal jetzt beim vierte Start auch passen.

00:42:01: Wie gesagt Piloten werden extra drauf trainiert dass sie auch zehnmal pro Tag starten können.

00:42:07: Also was weiß ich wenn du die Strecke Frankfurt-Düsseldorf irgendwie fünf Mal am tag fliegst und beim fünften Flug genauso aufmerksam sein musst wie Beim vierten, dritten oder zweiten Weil du auch beim Fünften vergessen kannst zu tanken oder irgendwelche Klappen aufzumachen.

00:42:20: Das ist ein ganz wichtiger Punkt, aber das sind eben die Dinge, die uns ja auch prägen und daran muss ich sagen erkennt man dann auch die Leute, die sagen, es ist noch mal gut gegangen nix passiert mir egal.

00:42:30: von denen möchte ich ehrlicherweise nicht gerne Narkose gemacht haben.

00:42:33: wenn ich dir selber mal brauche Leitende Oberarzt, der hat dann auch nachher gesagt das kotzt mich so an dass mir das passiert ist.

00:42:41: Ich sage immer wie wichtig es ist und selber schieße ich diesen Bock.

00:42:44: das kotst mich jetzt gerade so an.

00:42:46: und ja Das ist die richtige Reaktion darauf damit man eben sozusagen das weiter erzählen dieser geschichten hilft natürlich auch weil sie sind am ende die Geschichten von denen wir lernen und nicht eine QM-Dienstanweisung dies natürlich geben muss, aber hinter der eben nicht diese Geschichte steht weswegen sie entstanden ist.

00:43:04: Also vielleicht wäre das ja auch so ne Idee für das Qualitätsmanagement dass man nicht nur den Anwendungsbereich oder den Kopf sozusagen mit Revisionsdatum usw.

00:43:12: Das audit alles schön und gut habe ich lange genug selber gemacht sondern dass man einfach die Geschichte dazu schreibt weswegen dieser Handlungsempfehlung entstanden isst.

00:43:21: Ich glaube das wär manchmal eindrucksvoller als zu sagen es gibt ein Gesetz oder was auch immer.

00:43:25: Die Beläumlich-Linie hat eine Geschichte.

00:43:29: Ein Nachnamen, genau!

00:43:32: Ja, aber irgendwie wichtig, ne?

00:43:33: Also das man halt wirklich daraus lernt.

00:43:36: im Rettungsdienst waren früher die Rucksäcke bei uns so super eng gepackt und dann ist die Sauerstoffkonektion vom Beutel abgebrochen weil das ja ein etwas festeres Plastikteil ist Und dann konntest du dementsprechend natürlich beatmen Aber halt hat es keine Sauerstoffs.

00:43:56: Hast du noch Raumluft gehabt?

00:43:57: Ja.

00:43:57: Und das ist natürlich auch richtig beknackt, weil wenn du im Rettungsdienst ein Anbaubeutel brauchst, dann willst du... Dann

00:44:03: nicht nur mit Raumluften zu beatmen!

00:44:04: Ja ja klar!

00:44:05: Korrekt!

00:44:06: Naja und das sind halt so Sachen, ne?

00:44:08: Wenn alle irgendwie wissen dass das schon mal passiert ist, dann wird er eher darauf geachtet, wenn aber keiner irgendwie weiß davon.

00:44:15: dann wird im Zweifel auch nicht so richtig drauf geachtet.

00:44:17: Das ist ja auch ein Grund, warum wir meinen Lieblingsfehler jetzt schon länger als Kategorie haben bei unserem Podcast und jedem Podcast noch einen Lieblungsfehler vorstellen damit man aus fremden Fehlern lernen kann.

00:44:29: Und das ist so erfolgreich inzwischen dass wir sogar schon eine Kategorie im Notarzt dreimal im Jahr jetzt haben mit meinem Lieblinsfehler wo ich mit Torben zusammen Rubrik herausgeberin bin langsam, aber stetig irgendwie etwas tut.

00:44:48: Was diese ganze Sicherheitskultur ausmacht und dass wir hin zu Just Culture kommen und weg von der Blame Culture.

00:44:56: Kleine Anekdote dazu!

00:44:58: Eure Rubrik im Notarzt hat meine Klinik dazu veranlasst das wir das jetzt auch implementieren als Format.

00:45:04: Ach nice!

00:45:05: Weil irgendeiner da oberen hat es bei euch also den Notarz gelesen fand das gut und meinte so Mensch die kennst du doch ich?

00:45:11: So ja die kenne ich können was machen.

00:45:13: Hi.

00:45:16: Sehr schön, wunderbar!

00:45:17: Im Endeffekt ja wichtig dass es nicht um unser Ego geht von uns Medizinerinnen sondern um die PatientInnen.

00:45:24: und das ist was mir manchmal so ein bisschen in vielen Diskussionen fehlt.

00:45:29: Dass es eigentlich nie um uns geht wenn wir Medizin machen gut aber...

00:45:32: Wenn man schief läuft dann geht's ja wieder um uns sonst sind wir beim second victim.

00:45:35: also ich sage mal die Checkliste die völlig für die Patientin den Patienten aus klar Die fühle ich aber auch für mich.

00:45:43: Natürlich, klar!

00:45:45: Wo ich jetzt jemanden was geben muss oder bürokratische Hürden mache... Also wir haben genug Bürokratie, kein Zweifels ohne,... Aber das ist eben etwas, was keine Bürokratee ist sondern was auch mir den hinterren rettet weil wie gesagt ... Ich sag immer die medizinrechtliche Aufarbeitung interessiert mich gar nicht Mich interessiert derjenige den du jeden Morgen im Badezimmer spielst.

00:46:02: Du siehst für den Rest seines Lebens und das muss schon Motivation genug sein zu sagen Das passiert mir idealerweise nicht.

00:46:07: Die Geschichten sind super.

00:46:09: um aber dann in die Prävention zu gehen Was heißt ja immer, aus Schaden wird man klug.

00:46:13: Aber meine Diktion ist halt Sicherheitskultur.

00:46:15: haben wir dann... ...wenn die Leute aus den Fehlern ihrer altfordernden Lernen und die Fehler nicht selber machen zu müssen.

00:46:21: Ja?

00:46:21: Genau!

00:46:22: Nicht jeden Fehler musst du selber machen.

00:46:24: Es sind immer Leute bei Rot über die Ampel gegangen und es ist nicht gut ausgegangen.

00:46:27: Den Fehler muss ich nicht selbst machen um es entsprechend zu erfahren.

00:46:30: also Ich muss nicht auf die heiße Herdplatte fassen um zu wissen das das heiß ist.

00:46:35: Und genauso muss ich eben nicht erst die Seitenverwechslung machen um zu Wissen dass diese Checkliste einfach einfach dazugehört.

00:46:40: Es muss einfach Standard sein, das ist so wie Präoxygenieren oder dass ich das Muskel-Relaxanz nicht vor dem Narkotikum oder dem Opiatspritze.

00:46:49: Also das ist einfach so.

00:46:50: Sachen weglassen, es macht man einfach nicht.

00:46:54: Zu deiner Patientin eben hast du der Socke gegeben dann?

00:46:57: Nein!

00:47:03: Ich hab sie nicht weitergehen mit etwas längerem, relaxiert sozusagen.

00:47:07: Also Maskenbeatmung nicht möglich, Lama nicht möglich und nichts möglich auf dem natürlichen Weg.

00:47:13: Die längsten sieben Minuten meines Lebens!

00:47:14: Ja aber krass dass Sie das gingen.

00:47:17: ich glaube ich hätte wahrscheinlich vorher schon gedacht ich muss jetzt hier reinschneiden.

00:47:21: also nur so

00:47:22: Ja, also wir haben natürlich ... Sag mal so.

00:47:23: Ich hab natürlich um Hilfe geschrien und die haben das alles vorbereitet.

00:47:27: Aber ich habe auch gesagt, Moment noch ist die Sättigung bei hundert.

00:47:30: Solang die Settigung bei Hundert ist, schneide ich da jetzt ... Also bereiten wir alles vor.

00:47:34: aber wenn ihr noch auf natürlichem Weg aufwacht, ist es eindeutig, dass weniger invasive Verfahren zumal in der Klinik, in der ich war sie mit einer Not-Tratatomie nicht hätte operiert werden können.

00:47:47: Insofern ... Wie hat sie ... Sie hätte überlebt, aber die OP wäre auch nicht statt und so war es dann.

00:47:54: So wir haben sie auf natürlich einen Weg aufwachen lassen.

00:47:55: Haben sie noch mal ansprechend aufgeklärt?

00:47:58: Die war ja amnöstisch völlig unerfällig.

00:48:00: also CL-I Keine Retro-Grantie.

00:48:02: Also wirklich und man sagt Ja klar ich kriege jeder Jeder im zweiten Weiterbildungsjahr kriegt ihr intubiert safe Hatten wir nicht bekommen.

00:48:09: Und haben sie dann am nächsten Tag fiberoptisch wach ohne Probleme intubieren Und auch die OP problemlos machen können.

00:48:15: Natürlich alle alert und alle geguckt

00:48:16: usw.,

00:48:17: aber es war wirklich so, also die hat das anscheinend gebraucht.

00:48:20: Die hat dann noch ihren Anesthesieausweis bekommen nachher.

00:48:23: Die hatte erste Narkose mit ... sechzig oder so?

00:48:26: Hat er Glück gehabt oder ich pech hiernachdem... Und hat ihr einen Anesthesiausweis bekommen wie überhaupt ihr schwacher am nächsten Tag?

00:48:32: alles safe, alles gut.

00:48:33: Aber mit Rock wäre das wahrscheinlich schon nicht mehr möglich gewesen.

00:48:37: Ja, also ich weiß gar nicht ob es das Sugomadex schon gab und ob's sozusagen

00:48:41: so verfügbar war.

00:48:42: Also ja genau!

00:48:42: Ich spreche hier von ganz alten Kamellen.

00:48:44: sozusagen als wir noch... Als wir schon vierstellige Posterzahlen hatten aber als es noch andere Dinge gab auf der Welt.

00:48:51: Also als Wasser-Eis im Aufwachraum völlig verkündet war seit niemandem auf die Idee gekommen.

00:48:55: zu meiner Zeit Wasser-eis im Auffachraum zu geben finde jetzt eine tolle Idee.

00:48:58: Aber wie gesagt aus derzeit ist das noch.

00:49:00: Und aber es war für mich sozusagen ganz klar Die Notragämie ist die Ultima Ratio und das natürliche Aufwachen ist mein Plan D sozusagen.

00:49:08: E wäre dann die Notratomie gewesen und D hat als Plan dann entsprechend funktioniert, ja?

00:49:13: Aber wie gesagt frag mich, wie es mir da gegangen ist und ausgesehen habe... Und wenn du mir einen EKG, zwölf Kanal-EKG abgeleitet hättest oder überall schon Senkung drin gewesen wär, aber auf jeden Fall ganz sicher!

00:49:24: Das sind eben so eine Sache.

00:49:25: das ist halt so einprägsam und deswegen erzähl ich die Geschichte auch gerne, weil ich sage, dass ist zwar keine Situation, die ich euch wünsche, aber wenn ihr in diese Situation kommt, dann wünsch ich euch, dass es so ausgeht wie bei mir.

00:49:35: Jetzt sind wir ein bisschen abgeschwiffen.

00:49:37: Lass uns einfach noch mal weitermachen in die Einteilung und so ein bisschen versuchen irgendwie, in den Zusammenhang mit den operativen Prozeduren zu gehen.

00:49:43: Was sind denn da die konkreten Beispiele?

00:49:45: Genau also da gibt es in der Liste vier Dinge konkret.

00:49:48: Also wir hatten ja schon übergesprochen Operation oder eine invasive Prozedur das muss nicht zwingende OP sein am falschen Patienten an der falschen Stelle oder die falsche Intervention.

00:49:58: Also ob das jetzt der falsche Finger ist, den ich operiere oder komplett den Eingriff verwechselt, den Patientin- oder Patientenverwechsel.

00:50:06: Oder ob es eben auch nur eine invasive Prozedur ist, sag ich mal, der falschen Patient die Gastroskopie bekommt zum Beispiel?

00:50:11: Oder die Koloskopie.

00:50:12: Das wäre auch schon ein Never Event.

00:50:15: Man sagt im Englischen Wrong Side Surgery, das passt eigentlich ganz gut weil da ist alles drin.

00:50:20: also wrong patient, wrong side, falsche Höhe bei der Bandscheibe und so was.

00:50:24: ja all das fällt darunter.

00:50:27: Auch die falsche Seite bei der Single-Shot Nervenblockade?

00:50:29: Ja.

00:50:30: Wäre auch das okay?

00:50:32: Ja, ja also kein Kollegen da hatten Axplex gestochen.

00:50:35: links war super hat super gesessen ja keinen Ultraschall gebraucht Oli oli und es leider aber musste links operiert werden.

00:50:41: Also der Axplex rechts hat nicht hat's nicht gebracht sozusagen das würde ihm auch drunter fallen.

00:50:45: Das ist auch der prominenteste weil wenn man eben in die Länder guckt die solche Statistiken haben Es gibt drei US Bundesstaaten die haben eine Meldepflicht für sowas Es gibt eben das NHS mit so einer Meldepflicht, dann ist das mit Abstand der häufigsten genannte Event unter allen in der Liste.

00:51:00: Danach folgt direkt das zweite Highlight nämlich des unbeabsichtigte Belassen eines Fremdkörpers in der Patientin oder den Patienten.

00:51:07: also nicht das Packing beider Leber die blutet wo man sagt da sind noch drei Bauchtücher drin und die intensiv weiß Bescheid und es ist alles gut sondern eben irgendeinen OP-Instrument ein Tupfer eine Kompresse einen Nadel was auch immer was nicht beabsichtigt war, im Patienten zu verbleiben und was dann bei der Röntgenkontrolle oder durch entsprechende Beschwerdebild nachher entsprechend auffällt.

00:51:29: Das sind sozusagen Verales mit dabei!

00:51:32: Und es kann auch das Belassen eines Tupfers intravaginal zum Beispiel sein... Da ging es darum, dass eben eine Patientin untersucht wurde.

00:51:40: Dann gab's die Labroskopie, da ist ihr Orter verletzt worden, Nachbarsaal alles rausgeströmt und haben andere Patienten versucht zu retten.

00:51:46: Und hat man einfach beim Zurückkommen in Saal zu der elektiven Patientin den Tupfer intravaginal vergessen was natürlich auch zu Beschwerden führt und was streng genommen eben auch unter diese Rubrik fällt sozusagen.

00:51:58: Also alles das wenn ich im Körper des Patienten irgendeinen Fremdkörper belasse, der noch nicht hingehört, der nicht geplant im Rahmen der Therapie da rein gehört, ist das ebennisunterabsichtlich belasten.

00:52:08: Das denke ich auch noch relativ klar und nachvollziehbar haben viele wahrscheinlich auch schon mal indirekt in ihrem Haus oder vom Hörensagen erlebt.

00:52:15: Der nächste Punkt ist eine Intervention die einige wahrscheinlich kennen also ich habe da auch Narkosen gemacht bei IVF beispielsweise vor Lickelpunktionen die aber natürlich nochmal eine ganz andere Qualität hat nämlich eine künstliche Befruchtung mit der falschen Samenund- oder Eizelle.

00:52:30: da ist ja alles möglich, also dass der falsche Samen in die falsche Eizelle geht oder die falscher Eizellen.

00:52:34: Oder beides sozusagen falsch.

00:52:36: oder in die fallen Patienten.

00:52:37: und man stelle sich vor das fällt dann teilweise hier nachher Jahre oder Jahrzehnte später auf so nach dem Motto mach mal den Arthest ob der Vater wirklich der Vater war und es kommt raus ne bis zu nicht aber edge page Die Mutter ist auch nicht die Mama Ja Und da muss man sich mal vorstellen was das für ein familiäres Drama eben.

00:52:54: Das ist ja ähnlich wie wenn Kinder zum Beispiel bei Geburt vertauscht werden, dann den falschen Eltern mitgegeben werden und es fällt erst Jahre später auf.

00:53:00: Da denkt man sich auch als unbeteiligter und unempartischer Mensch.

00:53:04: was ist da passiert?

00:53:05: Das ist eine absolute Katastrophe!

00:53:08: Ich habe auch mit ähnlichen Reproduktionsmedizinern die ich kenne gesprochen.

00:53:11: Wir haben gesagt das wäre der absolute Super-Gau für unsere Reprodukzonsmedizin wenn das passieren.

00:53:17: also das ist das absolute worst case Szenario Und ich kenne einige Labore, die zum Beispiel auch mit labortischen Arbeiten und RFID-Chips, wo wenn nur die falschen Petrischalen auf demselben Tisch sind schon irgendeinen Alarm angeht.

00:53:30: Ob das der Weisheit letzter Schluss ist weiß ich nicht aber es ist ja auch ein Fehler, der wenn er einmal entdeckt wurde eben nicht mehr rückgängig gemacht wird.

00:53:37: also man stelle sich vor es passiert und irgendwie vier Monate später es kommt zur Niedration Es kommt zu erfolgreichen Befruchtungen Die Frau ist endlich endlich schwanger Und dann kriegt sie so während der Schwangerschaft oder danach noch die Nachricht, dass übrigens das was Sie da gerade austragen ist aber gar nicht Ihre Eizelle.

00:53:53: Ich möchte mir das überhaupt nicht vorstellen, aber das ist auch tatsächlich eben schon vorgekommen.

00:53:58: Es kommt zum Glück nicht so häufig vor wie Wrongside Surgery insgesamt Aber das ist ehrlicherweise das wofür Reproduktionsmedizinische Zentren am meisten schiss haben weil das der absolute Supergau für alle beteiligt.

00:54:08: Und das vierte ist dann auch noch aus diesem invasiven Bereich etwas, was wiederum in der Anästhesie aber auch in der intensiven Medizin und Notfallmedizin eben ganz wichtig ist.

00:54:17: Jeder, der lang genug anästhisistisch hat schon mindestens einmal Ösovergärl intubiert oder auch mehrfach.

00:54:22: Das ist nicht das Problem des Problemes es nicht zu entdecken.

00:54:25: Ja, und während man jetzt im OP sagen kann gut wir haben unsere Kapnometrie usw.

00:54:30: Und ja es sind relativ kontrollierte Bedingungen fehlt uns das ja teilweise entweder in der Präklinik oder auch beim Intensivtransport.

00:54:36: zum Beispiel habe ich noch in der Zeit gearbeitet.

00:54:38: Ich hoffe mittlerweile ich erzähle von damals aber immer noch auch beim Transport und klar, was beim Transport alles passieren kann beim Intensivpatienten.

00:54:49: Deswegen war ich auch da, weil ich Paranoiden habe mir immer zwei volle zehn Liter Flaschen mitgeben lassen.

00:54:53: Ich hab die Pflege hat mich verflucht, wenn sie wusste, ich mach den Transport, wusste sie immer, komm, ich tausche die Flasche gleich der Strammez fährt nicht mit Fünfzig Liter Rest oder was auch mal, der vergiss es ja?

00:55:05: Also ist man nicht der beliebteste Mitarbeiter.

00:55:07: aber ich bin einmal im Aufzug teilweise stecken geblieben mit einem Oxylob dreitausend und entsprechend keinem geschlossenen System.

00:55:14: Und da musste gekurbelt werden, wir haben es gerade so mit Hängen- und Würgen wieder geschafft weil ich eben da so paranoid war und gesagt habe ich will die volle Flasche und keinen Kompromiss.

00:55:22: Da ist eben auch so wie viele haben tatsächlich für pflichtende Kapnometrie um zu erkennen wenn's zum Beispiel zu einer Dislocation kommt oder um zu erkennen präklinisch, wenn sie esophageal intubieren.

00:55:31: Was natürlich passieren kann und auch überhaupt kein Problem darstellt ist das Leben ja?

00:55:35: Dass Sie's zumindest aber entdecken und nicht mit dem Tubus im Esophagus im Schockraum ankommt.

00:55:40: also das ist der Punkt und deswegen haben wir das sozusagen mit aufgenommen.

00:55:43: Das wird im NHS sehr kontrovers gesehen ob das wirklich ein Never-Event oder nicht für mich entscheidend.

00:55:48: ich verdiene bei keine Medizinproduktehersteller muss ich ganz ehrlich sagen keinen Interessen geflickt.

00:55:52: Für mich ist entscheidende dass sich diese Methode dieses Mittel zur Verfügung habe damit ich eben die Disklokation, aber auch Fehlintubation schnellstmöglich erkenne.

00:56:03: Weil das ist der Frühwahnindikator des CO-Zweiferlust nicht der Sättigungsabfall logischerweise und das ist immer noch... Also ich erlebe es immer noch bei vielen insbesondere Nicht-anesthesiologischen Kolleginnen und Kollegen, die glauben wenn sie eine Sättigung haben dann passt es schon und dann brauchen Sie keine Kappnometrie.

00:56:18: Ich bin der Meinung ganz ehrlich also ich hoffe dass wenn ich irgendwann mal mit setzig intubiert werden muss in einem Rettungswagen liegt und das überlebe dass man dann auch sagt, naja, Kapmometrie mittlerweile haben wir.

00:56:28: Und wenn ich was erzähle, ist das noch von vorm Krieg und den guten schlechten alten Zeiten wo es eben nicht der Fall war.

00:56:34: aber euren visuellen Reaktionen die ich jetzt hier gerade sehe, die ja die Zuschauer nicht sehen entnehme ich, dass es noch nicht absoluter Standard über alles... Das haben wir schon längst alle Flächendecken geklärt.

00:56:46: Also ich feier nicht in so vielen Bereichen Aber

00:56:49: in denen du fährst?

00:56:51: Da ist es schon lange Gang und Gebe.

00:56:53: Aber ich kann mir vorstellen, dass das vielleicht in einem oder anderen Bereich ... Ich meine die Videolaringos-Kruppe sind weil die Akkus explodiert sind ausgefallen.

00:57:01: Also so viel zu Technik.

00:57:03: Ja also ist keine hundertprozentige Garantie aber es grundsätzlich nicht zu haben ist eben substandard.

00:57:09: Das war

00:57:10: nichts der Punkt den ich machen wollte.

00:57:13: Dass dir auch ein Beatmungsgerät um die Ohren fliegen kann rein theoretisch ist immer denkbar.

00:57:16: Der Airbag kann auch während der Fahrt aufgehen.

00:57:18: aber mittlerweile nicht mehr im Neuwagen zu haben wäre eben sub standard.

00:57:23: Und ich glaube, das ist der Punkt und da gibt es halt viele Diskussionen.

00:57:26: Aber ich glaub, dass sind einfach so ein Mast-Helf mittlerweile.

00:57:29: Ich weiß nicht wie's bei dir ist Dominik?

00:57:31: Wenn du deinen Urlaub in Rostock machst und in dem Rahmen als siebzigjährige intubiert werden musst oder auch nur eine Analgosidierung bekommst, dann kannst du ziemlich sicher sein, dass irgendwo ne Kapno an dir verbaut wird.

00:57:41: Das ist mittlerweile bei uns Standard sogar bei Analgo-Sidierung.

00:57:44: Wir haben sogar diese ... Ich weiss nicht ob ihr die kennt, diese O zwei Nasenbrillen mit so ner Kapno dran funktionieren so mittelgut aber Immerhin hat man wenigstens.

00:57:52: Von der Anallgussetierung ist das Beste, was du unter Umständen haben kannst in dem Moment auf jeden Fall?

00:57:56: Nee ich schwöre auf die Sauerstoffmaske und den roten Schnupsi von der Aufziehkanüle.

00:58:01: Okay aber es ist auf jeden fall deutlich besser auch wenn du nur diese Sauerstoffsbrille mit der Kaffee hast.

00:58:06: Ist auf jedenfall besser als eine Sättigung.

00:58:08: also keinen Vergleich.

00:58:09: Also das freut mich auf jeden Fall schon zu hören und ich hoffe, dass es allen anderen jetzt auch so geht.

00:58:14: Dass sie zumindest daran bedanke ich eine Checklist check dran machen, dass man sagt also die unentdeckte Ösofregale Intubation wo wirklich hier mal nach dreißig Minuten Transport unter reher Bedingungen ankommt dass der Tubus im Öserverguss liegt und es war nie ein CO² zu messen.

00:58:26: Ich hoffe, das ist der Vergangenheit.

00:58:28: Das sind so die vier jetzt im operativen Bereich.

00:58:30: Und da gibt's natürlich noch ganz viele auch im konservativenbereich sozusagen.

00:58:34: Also es ist ja nicht nur so, dass in der Präklinik oder MOP Sachen passieren sondern auf Station, auch auf Normalstation kann natürlich auch das eine oder andere

00:58:41: passieren.

00:58:42: Wollen wir da gezielt noch auf ein paar darauf eingehen?

00:58:45: Gerne!

00:58:46: Also ich würde mir jetzt aus der Liste nur ein paar rauspecken.

00:58:48: Wie gesagt, jeder, der die APS Never-Eventliste googlen will kann sich als PDF Datei herunterladen und ihr verlinkt sie wahrscheinlich auch.

00:58:53: also insofern lesend kann jeder.

00:58:55: da sind zum Beispiel so Sachen dabei wie eine AB Null in kompatible Fehltransfusion.

00:59:00: Also, es ist ganz klar wer den Wettseit-Test nicht macht und zwar auch immer.

00:59:04: Und auch nachts um drei wenn er besonders wehtut weil man im Dienst ist und schnell wieder in die Notaufnahme muss der macht was falsch.

00:59:10: Punkt ja und das andere sind halt häufig auch so Sachen.

00:59:14: also Klassiker.

00:59:14: also klar bei Medikamenten könnte man sich jetzt zehn tausende Konstellation ausdenken aber Es sind leider Klassika Die passiere.

00:59:21: da ist zum Beispiel Methotrexat Dosierung Im nicht onkologischen Bereich einmal pro Tag statt einmal pro Woche.

00:59:28: Das ist leider ein Klassica Was natürlich dann beim nicht-onkologischen Bereich zu einer grandiosen Überlosierung führt, weil man jedes Medikament einmal pro Tag gibt.

00:59:36: Und das häufig bei Versorgungsübergaben vom ambulanten in stationären Sektorfall.

00:59:41: einmal falsch aufgeschrieben und schon passiert das... Und das kann natürlich tödlich oder auch wirklich mit langwierigen Intensivaufenthalten und langwierige Beeinträchtigungen enden.

00:59:50: Oder eben auch sowas wie zum Beispiel die parenterale Gabe eines oralen Medikaments, also ich habe irgendwas... Komm aus Frankfurt, Polamidon

00:59:57: z.B.,

00:59:58: und ich gebe das plötzlich IV.

01:00:00: Ja?

01:00:01: Oder ich hab lange Akutschmerzdienst gemacht in meiner Klinik.

01:00:04: Einmal pro Woche habe ich die Europi-Wakain-Märzmittelpumpe mit acht Milliliter pro Stunde zum Glück nur vom ZVK abgebastelt weil es halt wirlock war.

01:00:12: Ja, und da kommen wir natürlich dann auch zu solchen Themen oder auch solche Sicherheitsbarrieren die er mittlerweile teilweise etabliert.

01:00:19: Teilweise wieder abgeschafft werden aus Kostengründen aber die auch ganz klar helfen dass solche Fehler nicht passieren.

01:00:25: zum Beispiel eben also beim Methotrexatfall wäre es so das man eben in den KISS eine Warnmeldung reinbringt sobald man täglich Methoterexat geben kann dass man's nochmal bestätigen muss aktiv oder eben bei der Verwechslung Applikationswege, dass man halt wirklich verwechselungssichere Konnektoren nimmt.

01:00:40: Also Endfit-System, Enderfit- System und vor allem das man diese Systeme nicht nur in der eigenen Klinik hat.

01:00:46: Ich kenne eine Klinika, die haben gesagt wir haben ja schon lange und es funktioniert super und ist alles easy.

01:00:51: Das einzige Problem ist wenn der Patient mit PLK nach extern geht, die Nachbarklinik hats nicht dann muss ich wieder ein Adapter mitgeben.

01:00:58: Wenn ihr tanken fahrt und habt ein Benziner, dann ist jeder Dieselsapfer in Deutschland so genommen dass er nicht in dem Benzinertank passt.

01:01:04: Und zwar egal ob wir bei Aral, SO, Jet, BP Total was auch immer ihr noch nennen wollt damit ich jetzt keine Schleichwerbung mache.

01:01:10: also egal welche Tankstelle ihr anfährt BFT was es sonst noch gibt Völlig wurscht der Diesel-Zapfel das immer zu groß um in den Benzinertank zu passen.

01:01:18: Die Mikrowelle geht immer aus egal welches Fabrikat ihr habt wenn ihr sie während des Betriebs aufreist.

01:01:22: So und genauso kann man sagen wenn alle darauf sich einigen können, dass die Magensonden nur noch in diesem Enfit-System sind.

01:01:28: Dass die Aufziehampullen für Polarmete und nur noch mit dem Enfit Nupsi ausgestattet sind.

01:01:34: Das da gar keine Lürlock Spritze mehr draufpasst!

01:01:36: Also wenn wir das wirklich bundesweit oder am besten noch ist ein Isostandard auch flächendeckend so ausrollen, dass es keinen Unterschied mehr macht und dass da keine Verwechslung mehr passieren kann diese blöden Fehler nicht mehr passieren können dann kann's eben auch unter Umständlich mehr passieren, dass man so grauenhafte Dinge macht wie Winkristen intratikal zu spritzen statt IV.

01:01:57: Damit löst sich das Rückenmark, es dauert zwei Wochen bis der Patient stirbt.

01:02:00: Das Rückenmarkt löst dich langsam auf und ist ein qualvoller Tod.

01:02:03: Es ist für alle Beteiligten ein Horrorszenario, weil man im Prinzip nach dem Spritzen schon weiß... ...das wird er nicht überleben aber leider erst in ein bis zwei Wochen.

01:02:10: Also es ist ein absoluter Horror in der Onkologie wenn das passiert.

01:02:14: Und deswegen gibt es eben auch für sowas extra Handlungsempfehlungen allein für einzelne spezielle Medikamente wie Winkristin oder Methotrexat, weil man eben weiß wenn da was passiert dann ist die Kacke richtig am Dampfen.

01:02:26: Wenn ich Kopfschmerzen habe.

01:02:27: und ihr gebt mir statt einer Tablette Aspirin eine Tablette ... oder ASS muss ja sagen eine Tablette Ibuprofen.

01:02:33: Was wird passieren?

01:02:34: Meine Kopfschmärzen gehen weg und die Medikamentenverwechslung würde mir auch nicht auffallen.

01:02:38: Ja aber auch da ihr kennt alle das Thema Kaliumklorid Natriumkloride.

01:02:43: Und auch da muss sich jede Klinik eigentlich fragen Was tun wir aktiv, damit das nicht passiert?

01:02:49: Ich sehe immer noch ab immer noch meinen Audits-Kliniken vor Augen.

01:02:52: Die haben denselben Lifferanten gehabt die Flaschen sahen nahezu identisch aus und in Schriftgröße sechs stand da einmal Natrium und einmal Kalium.

01:02:59: Wie soll ich wenn es hektisch wird im Zweifelsfall sicher hinkreifen?

01:03:03: wie kriege ich das anderweitig hin?

01:03:04: Und dass sind eben wirklich dann auch starke Barrieren die man implementieren kann die man aber organisationsweit implementieren muss.

01:03:11: Damit ist eben zu solchen Verwechslungen nicht kommen.

01:03:12: Das sind zum Beispiel solche Solche Never-Events, die auf dieser Liste stehen.

01:03:16: Also da steht Methotrexat wortwörtlich drauf weil es eben im nicht onkologischen Bereich durch die wöchentliche Gabe und durch die Abweichung vom Schema F das sonst alles andere hat so kreuzgefährlich ist und weil da schon so viel mit passiert ist.

01:03:30: Da würde ich gerne einmal einhaken.

01:03:32: zum Kaliumchlorid Das ist in einem Krankenhaus wo ich tätig war Welcher Funktion auch immer mal passiert.

01:03:38: Nachts im Dienst und da ging es darum, die Patientin hatte keinen zentralen Zugang sondern nur perifäre Zugänge Und der Plan war das Kalium in die Infusion zu spritzen.

01:03:49: In der Klinik wo ich tätig war gab's aber noch kein blaues Kalium.

01:03:53: Gleichzeitig wurde auch noch Calcium geordert, Calciumglykonat was halt nachts im Dienst drin.

01:04:01: Nach zum Drei sowohl die Pflegekraft als auch ärztlicher Kollege hat gepennt Kaliumchlorid, zwanzig Milliliter Pohr in Patient-Patienten rein.

01:04:11: Kam natürlich wie es kommen musste, Reanimation.

01:04:13: zum Glück hat das funktioniert.

01:04:16: die konnten tatsächlich sogar die OP noch beenden.

01:04:19: und seitdem gibt's in diesem Krankenhaus blau gefärbtes Kalium.

01:04:22: Und viele haben sich danach gefragt warum so was erst passieren musste damit man das fünf Cent teure Kalium bestellt.

01:04:30: Also das ist ja mit Enfit, mit den Konnektoren auch so.

01:04:32: Ich kenne es in etlichen Krankenhäusern, die ich kenne, die sagen mir klappt und bei der Umstellung muss man aufpassen.

01:04:39: Das ist ein zusätzlicher Punkt aber klappt.

01:04:42: schwierig wird's mit Verlegungen natürlich oder mit Patienten, die von außerhalb kommen.

01:04:46: Und schwierig wirds dann wenn irgendwer sagt dass zwei Cent teurer das schaffen wir wieder ab?

01:04:51: Ich meine allein ökonomisch einen Fall ein Never-Event produziert und du hättest für Hundertfünfzig Jahre Enfield Spritzen kaufen können.

01:04:58: Also das ist ökonomisch sinnlos, dazu sagen wir zwei Cent.

01:05:01: Das ist halt wirklich an der falschen Stelle.

01:05:04: aber man muss sich ja Diskussion natürlich stellen Aber zum Blauen Kalium noch ein Beispiel es gibt jetzt auch Kliniken die sagen Wir machen hier Lebermessungen und das klappt mit dem Methylenblau nicht.

01:05:13: Ich kenne eine Intensivstation hier was anders gelöst.

01:05:16: Die hatten nämlich beinahe Verwechslung gehabt die sind nach dem Zürich gemeldet worden also auch mehrfach Und die hat dann gesagt, okay.

01:05:21: Die Apotheke stellt uns Kalium-Spritzen her nur Kaliumchlorid also nichts anderes.

01:05:25: weil sie haben ja auch gesagt wir stellen euch jetzt alle Medikamente wie ziehe ich euch alle Perfektoren aufwesendlich blöd.

01:05:30: aber Kalium Chlorid kommt aufgezogen auf die Station.

01:05:32: Also zumindest diese Verwechslung durch das Aufziehen Die kann nicht mehr passieren und das ist halt so gelabelt.

01:05:38: Und wird quasi ready to use die fünfzig Milliliter Perfuserspritze aus dem Kühlschrank rausgeholt.

01:05:43: Das haben sie auch noch für Supra und für Noor gemacht, also da wo man ja verdünnen muss und wo es in der Hektik mit eins zu zehn, eins zu hundert.

01:05:49: Also du willst ja alles machen nur nicht anfangen Verdünnungsreihen zu machen während du gerade am Drücken bist?

01:05:53: Wo man dann sagt okay, die gibt's ready-to-use.

01:05:56: Alles andere zieht ihr euch bitte höchst selbst auf.

01:05:58: aber das ist eben auch so eine typische Risikomanagement Betrachtung wo man sagt wo gibts die meisten Gefahren Was kann ich damit regeln?

01:06:05: und bei allem anderen bitte macht selber eben aus der Erfahrung heraus.

01:06:09: Und das war sozusagen der Kompromiss, weil man wegen der allgemeinen Chirurgen in dem Haus nicht auf Medi-Lehenblau oder auch anderer blaue Färbte Kaliumchloride gehen konnte, weil sonst irgendwelche intensivmedizinischen Messungen am Arsch gewesen wären.

01:06:20: also ja aber wichtig ist man muss eine Lösung dafür finden Und man kann Lösungen dafür finden, die zumindest das Risiko nicht ganz auf Null drücken.

01:06:29: Aber doch erheblich reduzieren.

01:06:31: als wenn ich da gleiche Gebinde, gleicher Größe in einer klaren Flüssigkeit, die noch am besten auf dem Infusionzwagen nebeneinander stehen habe und mich dann plötzlich wundere, wenn im Eifer des Gefechts jemand mal dazu neben greift oder was auch erlebt hat.

01:06:42: Mal in einem Haus.

01:06:43: Da haben die Auffüller also Lageristen Haben gesehen okay bei Kaliumchlorid ist alles voll, aber bei Natriumchlorid ist noch Platz.

01:06:50: Aber in dem Karton habe ich noch drei, vier Kaliumchloritflaschen und haben die dann einfach reingestellt damit sie einfach ihr Kattungslehr machen.

01:06:57: Also auch das kann passieren!

01:06:58: Und dann haben die Leute, die dachten da steht Nazl, haben halt die Flasche gegriffen und haben jetzt im letzten Moment gemerkt zum Glück... Oh Scheiße, da ist ja Kalium-Klure drauf.

01:07:07: Also das ist in dem Fall nochmal gut gegangen.

01:07:09: Das haben die dann gemerkt.

01:07:10: und dann haben sie Ursachenforschung gemacht und haben gesagt wir fühlen immer aufm Winter noch Platz bei dem Regal, dann füllen wir die Flaschen halt ins andere Regal auf.

01:07:16: Es waren nicht gelernte Leute, die da besonders kostengünstig Regale auffüllt haben.

01:07:22: Und auch da muss man sagen, das kann man ja bei manchen Medikalbedarf sicherlich machen.

01:07:26: Aber gerade bei Natriumchlorid sollte man von vornherein andere Gebindearten wählen, dass die gar nicht erst in Versuchung kommen, das zu tun.

01:07:33: Also ich will das den gar nicht ankreiden sondern sagen, dann müsste es andere organisatorische Maßnahmen geben, dass das gar nicht erstmal möglich ist.

01:07:40: Das sind eben so Klassiker und die kommen eben auch relativ häufig vor.

01:07:44: Die Entdeckbarkeit ist halt natürlich nicht so krass wie bei falsches Beinoperiert.

01:07:50: Also auch da kann es ja mal sein, dass man irgendeine Verwechslung hat.

01:07:54: Die dann aber noch gut ausgeht oder die Kombination mit vielen anderen Problemen auftritt.

01:07:59: Aber das sind leider Gottes eben auch Klassiker.

01:08:02: und genauso die anderen Sachen, die noch auf der Liste stehen, die sind halt auch durchaus Klassikern.

01:08:09: Zum Beispiel was wir noch auf dieser Liste haben ist die Beschickung einer Naseuro-Gastralsondere ohne gesicherte Lage.

01:08:15: Also klar, auch ich habe schon Magensonden in Luftröhren geschoben.

01:08:20: Ich hab jetzt noch keine Inzirren geschoben also keine Via Falser produziert.

01:08:23: aber das jede Magensonde die ich gelegt habe immer sofort richtig war weiß jeder.

01:08:29: Das ist nicht der Fall dass an sich es auch nicht so schlimm ja?

01:08:32: Ich habe auch schon kaffeperforiert musste reintubieren shit happens kann passieren ist nicht schön Aber kann passieren.

01:08:38: aber sie dann zu beschicken wenn Sie Nicht sicher liegt und auch die Lage nicht sicher verifiziert werden konnte.

01:08:47: Und dann entweder ein Mendelssohn-Syndrom zu provozieren oder eine Encephalitis, wenn ich entsprechend falsch abgebogen bin.

01:08:54: Das ist dann halt entsprechend besonders dramatisch.

01:08:56: Auch da gibt es eben schon genug dokumentierte Fälle, die zeigen Es ist nicht schlimm, wenn du ne Magensonde legst.

01:09:02: Es ist auch nicht so schlimm Wenn sie woanders liegt.

01:09:04: aber wenn Du die Lage dich kontrollierst und sie dann beschickst Dann kann's halt eben zur Katastrophe kommen.

01:09:09: Und genauso zum Beispiel eben Luftimbolien im Rahmen der Behandlung, also wenn ich einen ZVK im Sitzen ziehe und so weiter.

01:09:15: Und mich dann wundert was passiert ist.

01:09:16: oder genau so bei unsachgemäßen freiheitsentziehenden Maßnahmen

01:09:20: z.B.,

01:09:20: wenn ich den Patienten fixiere, ist das immer ein Risiko für den Patienten.

01:09:23: Wenn ich es unsach gemäß mache, ist es auch ein sehr gutes Risiko dass er sich daran stranguliert und zu Tode kommt.

01:09:28: Auch das ist eben keine Einzelfall gewesen sondern häufig passiert.

01:09:31: Das heißt so dramatisch das ja auch ist, wenn ich freiheits entziehende Maßnahmen machen muss manchen Fachgebieten an der Tagesordnung auch durchs Fachgebiet, dann ist eben die unsachgemäße Freizeit in den Maßnahmen auch im Never-Event weil sie eben zu Strangulation oder anderen Dingen führen.

01:09:47: Und ansonsten gibt es da auch einige Klassiker, die es ja schon seites Qualitätsmanagement gibt.

01:09:52: Also wenn ich zum Beispiel einen unsachgemäßen Gebrauch für Medizinprodukten durch mangelhafte Einweise oder Entstandhaltung habe also ich komme zb als Leihkraft irgendwo hin.

01:10:00: Die haben andere Narkosegeräte oder auf Intensivstationen, die haben andere Beatmungsgeräten und ich fange da an rum zu fummeln ohne dass ich überhaupt weiß was sie genau können Ja dann ist sozusagen dieser unsach gemäße gebraucht.

01:10:10: auch etwas wo man sagt geht gar nicht und wäre vermeidbar gewesen.

01:10:15: Auch da ist natürlich die Frage, inwieweit kann ich zum Beispiel wenn ich neu irgendwo hinkomme auch die Handheben speak abmachen und sagen sorry.

01:10:21: Ich weiß zwar, ich habe zwar so viele Jahre eine Säsie auf dem Buckel aber diese Geräte bin ich nicht eingewiesen, die fasse ich nicht an.

01:10:29: Nicht bevor ich nicht eingewiesen wurde oder was auch zum Beispiel selten passiert, aber wenn es passiert eben hoch problematisch ist, wenn ich z.B.

01:10:36: ne Gewebeprobe hab Und die geht auf den Transport verloren und ist eine Gewebeprobe, die nicht wiedergewinnbar ist.

01:10:42: Also ich habe jetzt nicht aus einem Riesentumor was rausgeschnitten und muss dann nochmal aufmachen sondern ich hab' den Tumor in Toto entfernt.

01:10:47: Ich möchte wissen is es gut oder bösartig?

01:10:49: Die Probe geht unter.

01:10:51: Ja das ist natürlich für dem Patienten auch oder die Patientin auch Katastrophal.

01:10:55: Oder eben auch so Klassiker wie Das anziehen magnetisierbare Objekte In den Magneten eines Kernspintomographen.

01:11:01: Auch etwas was ich sagen wir mal nicht selbst produziert habe aber aus nächster Nähe gesehen habe was passiert, wenn metallische Objekte einem MIT zu nahe gekommen sind und was dann auch mit Patienten passieren kann.

01:11:13: Und also das sind alles so Sachen.

01:11:16: da lohnt es sich einfach mal diese Liste wirklich anzugucken und nicht mit den fünf tödlichsten Worten der Medizin zu antworten.

01:11:21: Das kann bei uns nicht passieren Es sei denn es werden keine künstlichen Beruchtung durchgeführt.

01:11:26: Dann ist die Wahrscheinlichkeit die falsche Eizelle einzusetzen wahrscheinlich nicht so hoch.

01:11:29: aber bei allen anderen Dingen Also Wenn ihr einen Kernspintomographen bei euch Zuhause stehen habt dann ist natürlich immer möglich dass der metallisches objekt eingezogen werden kann und gegebenenfalls den Patienten schwer verletzt oder sogar tötet.

01:11:41: Und genauso eben, wenn man mit Schnellschnitten oder mit einer Pathologie arbeitet auch dann kann eine Gewebeprobe untergehen.

01:11:48: ja also auch da zeigt mir die große Pathologie eines Universitätsklinikums wo das noch nie passiert ist wirst du nicht finden.

01:11:54: Weil anderer Punkt ist der sehr spannend ist noch auf der Liste den ich finde Patientenversorgung durch Personen ohne die tatsächliche Berufsqualifikation.

01:12:02: Das erleben wir gerade in der Anäste Siehe auch immer mal wieder Und auch da stelle ich mir vor wie schaffen wir es zukünftig, dass zum Beispiel meine wunderschöne Approbationsurkunde also tolles Papier schön gestärkt gedruckt mit Siegel und allem drum und dran.

01:12:17: Wenn ich die eins kennen soll oder irgendwie im Schicken mit ein bisschen Photoshop oder was auch immer Kenntnissen kann ich auch jeden anderen Namen einsetzen den ich möchte.

01:12:24: Wie schaffen wir das?

01:12:25: Zum Beispiel wenn jemand neu anfängt man wirklich fälschungssicher bei den entsprechenden Zulassungsbehörden checken kann, dass diese Person tatsächlich nicht nach dem Physikum abgebrochen hat und dann irgendwie sich da durchmogelt.

01:12:37: Sondern tatsächlich eine Approbation oder eine Fachweiterbildung oder ein Staatsexamen oder was auch immer hat.

01:12:44: Ja?

01:12:45: Und das ist jetzt... Gerd

01:12:46: Postel!

01:12:47: Ja zum Beispiel aber auch in der Anästhesie gab es ja... Ich weiß,

01:12:50: in Fulda.

01:12:52: Also wie gesagt ich kann mir vorstellen Wenn ich jetzt ehrlich bin, ohne schwarz malen zu wollen.

01:12:58: Momentan wenn wir ein Standbild machen von der Medizin in Deutschland dann stellt sich mir nicht die Frage gibt es noch irgendwo einen oder eine als Hochstaplerin?

01:13:08: Sondern meine Frage wäre wie viele sind derzeit unterwegs wie viele.

01:13:13: Und diese zu identifizieren und eben gar nicht erst zuzulassen und schnellstmöglich sozusagen aus dem System zu entfernen, das ist zum Beispiel eine Aufgabe die geht ja gar nicht nur an die Häuser, an die Einzelnen sondern das würde ja zum Beispiel sogar Institutionen Regierungspräsidien bzw.

01:13:31: die approbationserteilenden Stellen oder auch eben die Landesärztekammern, bei denen ja die Leute gemeldet sind mit inkludieren.

01:13:38: und ich weiß aus anderen Ländern gibt es entsprechende Blockchain-Dokumente oder QR-Codes

01:13:43: usw.,

01:13:44: die eben gescannt werden können und wo man verifizieren kann wer ist das welche Lizenz hat der?

01:13:49: Und wo ist er damals sozusagen freigezeichnet worden?

01:13:52: also sowohl was Approbation angeht als auch natürlich was zum Beispiel eine Facharztqualifikation angehen Das ist ja auch ein Unterschied, ob ich jetzt sage Ich bin Facharzt oder ob ich es wirklich bin.

01:14:02: Also man sieht das sind einige Klassiker die man wahrscheinlich erwartet hätte aber auch einige Bereiche wo man vielleicht auf den ersten Moment gar nicht so drauf gekommen wäre.

01:14:12: Oder zum Beispiel die unangemessene Entlastung eines nicht entscheidungsfähigen Patienten.

01:14:17: Also entweder wenn ich jemanden nach einer Sedierung, der ist noch völlig neben sich selber entlastet.

01:14:21: Er steigt ins Auto und fährt gegen Baum oder was eben auch passieren kann und was auch ein Riesendrama sein kann.

01:14:27: Wenn ich zum Beispiel eine Person in die Obhut einer anderen entlasse also beispielsweise einen Kind von Stationen den mutmaßlich erziehungsberechtigten mitgebe, die aber gar nicht erziehungsperechtig sind.

01:14:38: Also wer hat jetzt gerade in Frankfurt ein Fall wo ein Kind gesucht worden ist?

01:14:41: glücklicherweise wieder aufgetaucht, dessen Mutter das Kind wohl entsprechend, wenn man die Medienberichten glauben darf entwendet hat.

01:14:47: Auf dem Weg zur Schule ist ein Fahrdienst vor der Schule abgesetzt worden, ist dann plötzlich verschwunden, Hunderschaft der Polizeirettungshubschrauber, an der Maines abgesucht wurden nahegelegend und am Ende stellte sich wohl raus dass die Mutter das kind entwendete, die kein Sorge recht hat.

01:15:01: und man fand dann Kind und Mutter.

01:15:03: Nach den Medienberichten hofft sie wohl auf.

01:15:06: Aber auch das könnte ja durchaus sein, dass der Elternteil er kein Sorgerecht hat und plötzlich kommt, das Kind abholen will um mit dem Kind dann zum Flughafen fährt oder andere Szenarien die denkbar sind also insofern... Auch das ist wirklich ein Punkt wo man eben gucken muss wie können wir es schaffen?

01:15:20: Dass das nicht passiert sowohl bei jungen Patienten als auch bei Nicht-Geschäftswegen als auch Bei Dementenpatienten beispielsweise Oder eben auch bei solchen für sich selber oder die anderen eine Gefahr darstellen und eben deswegen nicht entlassen werden dürfen.

01:15:35: Also ich kann mich da noch an die lebhafte Diskussion mit Internisten erinnern, darf jemand der eine Proposodierung bekommen hat für eine Gastro- oder eine Kolo nachher selbst noch Auto fahren?

01:15:45: Bei uns ist es nein!

01:15:46: Gab's zu meiner Zeit zwar eindeutige Aussagen zweier Fachgesellschaften sie haben sich allerdings nicht gedeckt Und schon damals war die eine sthesiologische Fachgesellschaft, wie ich auch finde völlig zu Recht der Meinung.

01:15:57: Wer Probofuhr bekommen hat an dem Tag, der darf bitte abgeholt werden oder einen Taxi nehmen.

01:16:01: Der setzt sich an den Tag bitte nicht hinter das Steuern.

01:16:05: Das war nicht gerade

01:16:05: im Einzelfall nicht gut geben könnte sondern weil wir hier eben eine Sicherheitsmarge haben und weil wir keine Kompromisse machen.

01:16:12: Weil wir nicht sagen beim letzten hat es doch geklappt und der nächste fährt halt gut.

01:16:16: Aber wie gesagt, dass ist wieder ein Mindset dahinter wo man sagt Der Pilot fliegt nicht, wenn da eine LED blödflackert und sagt erst muss das repariert werden.

01:16:24: Und es ist mir völlig egal dass sie hier übernachten müssen am Flughafen.

01:16:27: Sicherheit geht vor.

01:16:29: Genauso wäre das zum Beispiel auch so ein Punkt wo man sagt bevor ich jetzt irgendwie vorschnell handel muss sich in bestimmten Bereichen wirklich gucken wer ist da entsprechend berechtigt?

01:16:37: Und gerade eben zb auf einer periodischen Station ist eben ganz wichtig dass man solche Sonderfälle auf dem Schirm hat zu sagen ja es ist nur einen Elternteil sorgeberechtigt was nicht heißt dass der andere nicht möglicherweise auftaucht und das Kind mitnehmen möchte.

01:16:52: Und wir sind zwar keine Gefängnisse im Krankenhaus, andere Länder haben andere Zugangsbestimmungen und Beschränkungen zu einem Krankenhaus aber zu sagen es gibt keine hundertprozentige Sicherheit deswegen kümmern uns gar nicht drum, dass lasse ich nicht gelten.

01:17:04: also da muss man eben auch gucken wie sehr müssen wir sozusagen unsere Sicherheitsbarrieren dann noch hochfahren?

01:17:10: Und ab welchem Punkt ist es dann auch entsprechend gut?

01:17:13: Also nehmen wir das Beispiel Wöchnerinnenstation.

01:17:16: Ich brauche jetzt keinen Beamten der GSG-Neumit, entsicherte Maschinengewehr vor der Stationstür.

01:17:20: Das wäre viel zu überzogen.

01:17:22: aber keine abschließbare Tür zu haben, keine Klingel zu haben eine Pflegekraft für vierzehn Patientinnen in den Nacht wie irgendwo im Zimmer ist und jeder mit einer weißen Hose oder weißer Hemd könnte sich so ein Bobbelschen nehmen und dann Arm klemmen und rausgehen.

01:17:33: Das ist ein zu niedriger Sicherheitsstand.

01:17:35: also irgendwo dazwischen muss die Wahrheit sein Und das muss halt auch jede Abteilung für sich sozusagen als Sicherheitsstandard definieren, damit man nachher auch sagen kann wir haben dass in unserem Rahmen mögliche getan.

01:17:47: Wenn die GSG-Neuen persönlich kommt und das Kind entführen will, wird sie es mit Waffengewalt auch sicherlich schaffen?

01:17:51: Aber das ist nicht der Punkt.

01:17:52: ja!

01:17:53: Die Kindesentführung, wie wir sonst so entsprechend sehen sind dann wirklich Leute ohne Namen schilden weiße Klamotten, die gesagt haben ich nehme das Kind jetzt mal mit Foto für die Babygalerie und nie wieder aufgetaucht sind.

01:18:01: Das ist zu leicht.

01:18:02: da müssen wir sozusagen höhere Sicherheitsansprüche auch an uns selbst haben.

01:18:06: Und genauso ist das eben auch beim Kernspintomographen klar.

01:18:09: wenn irgendein Granatsplitter in der klinik einschlägt und danach jetzt MIT fliegt Dann ist es so.

01:18:13: Aber die Sauerstoffflasche, die einfach schon immer da in der Gegenstand und die einfach jetzt ein Meter weiter rechts steht.

01:18:18: Und deswegen ins MIT fliegt das ist eben kein Argument.

01:18:21: Also da müssen wir halt gucken... Ich glaube allein das Lesen der Liste zu gucken was es drin?

01:18:27: Was ist nicht drin?

01:18:28: Und was könnten wir da machen?

01:18:31: Erzeugt

01:18:32: Awareness!

01:18:32: Und es ist tatsächlich auch so dass es da nur wenige Patentlösungen gibt.

01:18:37: also wenn ich mir Ereignis angucken wie Verbrennung oder Verbrührung im Behandlungs- und Pflegeprozess.

01:18:42: Das kann an so vielen verschiedenen Stellen passieren, MOP nicht richtig trocken gemacht, falsche Lagerungshilfen was auch immer ja?

01:18:48: Kann natürlich passieren irgendwie auf Stationen.

01:18:50: also ich habe Wasser das mit sechzig Grad aus der Leitung kommt.

01:18:53: und was da mit den Patienten zum Beispiel?

01:18:55: Ja Da muss man eben für seinen eigenen Bereich gucken.

01:18:58: kann mich das betreffen?

01:18:59: Und wenn ja was müssen wir tun damit es eben nicht passiert?

01:19:03: Und das ist, sagen wir mal, eigentlich glaube ich schon ein guter erster Aufschlag.

01:19:07: Weil wenn ich zum Beispiel die intrathekale Grabe von Wing-Christine vermeiden kann als Chemotherapeutikum weil ich Small-Bore Connectors habe, die nicht mehr miteinander verwechselbar sind dann hab' ich auch viele andere Probleme in den Griff.

01:19:18: also wenn ich die Supergau verhindere dann reduziere ich damit auch die Beinaheschäden und auch die kritischen Ereignisse logischerweise, weil durch diese Filter eben nicht nur der Supergau nicht mehr durchkommt, sondern auch viele andere unsichere Handlungen die es am Ende dann wirklich deutlich sicherer machen.

01:19:35: Wir werden in der Medizin bin ich persönlich der Meinung niemals auf ein Null-Fehlersystem kommen weil wo Menschen arbeiten an Menschen wird das immer Restfehler geben.

01:19:43: aber unsere Verantwortung muss eben sein dass wir die so schnell wie möglich erkennen damit die Auswirkungen begrenzt werden können und dass wir das was vermeidbar ist auch vermeiden können statt schätzungsweise, schätzungsweise, vierhundertfünfzig Wrongside-Sergeries pro Jahr in Deutschland zu produzieren.

01:20:01: Das sind Schätzungen extrapoliert aufgrund anderer Daten.

01:20:04: Wir haben noch gar kein Register, in dem zumindest anonym das gezählt wird.

01:20:08: Es wäre mal wichtig, dass wir einfach mal sowas hätten damit wir auch wissen wie groß das Problem ist und aus jedem einzelnen Fall den Lernbericht rausziehen, damit wir wissen was können andere aus den Sachen lernen die irgendwo... den Böcken, die irgendwo geschossen werden.

01:20:21: Ich interessiert gar nicht wo das ist sondern wie können wir das lernen?

01:20:24: und mit dieser Liste haben wir eben glaube ich schon ganz viele typische klassische Fallstrecke behoben und damit können wir auf jeden fall wenn wir nur eine Zehnerpotenz schaffen in Deutschland dann hätten wir etwa vierhundertfünfzig bis viertausend Fünfundar Menschenleben pro Jahr gerät.

01:20:38: es wird sich auf jeden Fall lohnen und ich glaube Also mein Fach, die Anästhesie ist ja auch ein Paradebeispiel wie man aus einem sehr unsicheren Verfahren auch für ASA-I Patienten wenn ich so an die ersten Äther Narkosen denke zu einem hochsicheren Verfahren für ASSA-I Patient bekommen sind.

01:20:54: eben weil wir die Kombination aus einer guten Training, gewissenhaft Menschen gut funktionierenden Equipment und Teamwork auf das wir angewiesen sind.

01:21:05: Weil wir das eben verinnerlicht haben.

01:21:06: Deswegen behandeln wir heute ASA-Einspatienten um viele Zehnerpotenzen sicherer als dass unsere Vorfahren, achten, sechsen, vierzig voll folgende überhaupt hinbekommen konnten.

01:21:17: Und genauso müssen wir jetzt halt in den Bereichen die noch nicht so optimiert sind gucken.

01:21:21: ich glaube nämlich Anesthesie ist eine Erfolgsstory aus den letzten hundertfünfzig Jahren.

01:21:27: Und diese Erfolgsstories können wir auch in anderen Bereichen schreiben, wenn wir eben konsequent bestimmte Checklisten einführen, bestimmte verwechslungssichere Konnektoren haben und wirklich uns überlegen und auch gemeinsam verabschieden und bestimmen wie wir bestimmte Never-Events verhindern durch welche Maßnahmen wir sicher ausschließen können dass die Magensonde im Hirn liegt, bevor wir sie verschicken.

01:21:49: Durch welche Maßnahmen wir sicher ausschließen können dass irgendwas ins MIT eingezogen wird um eben die Patientinnen und Patienten die da drin liegen nicht zu gefährden oder uns selbst wenn wir zwischen der Sauerstoffflasche und dem MIT stehen ist das für uns möglicherweise auch der letzte Fehler den wir gemacht haben und deswegen Ich glaube, es ist gut sich so die Liste anzugucken.

01:22:07: Wie gesagt der Name finde ich problematisch und ich hoffe dass wir aber trotzdem damit einen wesentlichen Beitrag auch leisten konnten das eben man gezielt einzelne Punkte anpackt und damit die Awareness schafft durch eine höhere Awareness auch andere Fehler die ein passieren besser beobachten kann, damit wir wirklich in den Bereich aus Hochrisiko-Bereich in einen Hochzulässigkeitsbereich kommen, wo man sagen kann.

01:22:28: Es wird zwar was passieren aber es ist dann hoffentlich eines Nichts als zu fernen Tagen.

01:22:32: Das ist wirklich eine Seltenheit wenn etwas passiert und nicht ehrlicherweise, wenn wir ehrlich zu uns sind eigentlich die Regel.

01:22:39: Ja also vierhundertfünfzig Seitenverwechslungen heißt anderthalb bis zwei Seitenver... Also ein Eins Komma fünf Seiten Verwechselung jeden Tag in Deutschland.

01:22:47: irgendwo passiert jeden Tage deutscherne Seitenverwechselung.

01:22:49: das isst so viel.

01:22:51: Ja, das ist zu viel und das können wir reduzieren.

01:22:53: Und genauso eben wenn wir sagen für vierzigtausend Operationen ist es normal dass es irgendwie fünf bis zehn bis fünfzehn interoperativ belassene Fremdkörper gibt.

01:23:03: ich würde mir wünschen dass man irgendwann sagt Wir haben die letzten zweieinhalbfünfzig tausend operation ohne ein solches ereignis hinbekommen weil es ist dann je nach klinik fünf Jahre nach zehn Jahren, nach fünfzehn Jahren wenn es einmal passiert.

01:23:15: Das ist zwar immer noch blöd aber das ist eben was anderes als wenn es landesweit einmal pro Tag passiert.

01:23:20: weil ganz ehrlich das ist auch so ein Punkt ich kann etwas nicht Never-Event nennen was täglich in Deutschland passiert.

01:23:26: Es macht keinen Sinn.

01:23:27: ja also allein von der Wortschöpfung Never-event ist etwas was nie vorkommen soll.

01:23:31: wenn es täglich passiert wie kann es dann einen Never-events sein?

01:23:35: Auf jeden Fall!

01:23:36: Da

01:23:36: kriege ich auch ein Glaubwürdigkeitsproblem

01:23:39: Und im Endeffekt müssen wir ja auch irgendwo so ein bisschen dahin kommen, dass Prävention nicht zu einem Präventionsparadoxon führt sondern einfach Prävenzion an sich.

01:23:48: vorerst steht für uns alle.

01:23:50: Für die Patientinnen, für uns als BehandlerInnen.

01:23:54: was passieren kann wenn wir Fehler machen ist auch ganz klar haben wir schon darüber gesprochen das wir es ja entwickeln werden können und das soll ja auch nicht den Patienten die Patientin die geschädigt ist irgendwie sozusagen aus dem Rampenlicht weg drängen, sondern einfach nur sagen es ist auch aus ökonomischer Sicht.

01:24:13: Ganz ganz wichtig dass wir Prävention betreiben das wir Awareness für solche Never-Events auch wenn der Name problematisch ist haben und dass wir daran arbeiten auch aus fremden Fehlern und natürlich auch aus eigenen fehlern immer wieder zu lernen und diese auf gar keinen Fall noch mal zu machen.

01:24:30: ich glaube es ist ganz normal dass Fehler in unserem Beruf gemacht werden.

01:24:35: sagst du ja auch

01:24:38: Es gehört dazu, leider Gottes dazu.

01:24:39: Aber jeder macht Fehler in seinem Beruf.

01:24:41: also ob du im Büro bist oder im OP und was ich halt gut finde ist dass man nicht sagt ja ein Büro ist ja ein Fehler nicht so schlimm aber im OP darf er nicht passieren.

01:24:49: Also wir sind im OP genauso Menschen wie wir im Büros sind.

01:24:53: das heißt wenn Du sagst uns darf der Fehler nicht passieren sprichst Du uns Menschlichkeit ab und da muss Ich widersprechen.

01:24:58: also ich will keinen Fehler machen Wie gesagt?

01:25:01: Ich tue alles dagegen.

01:25:03: aber zu sagen Wenn deren Fehler macht, ist nicht so schlimm.

01:25:07: Darf das nicht passieren?

01:25:08: Das wird uns nicht gerecht!

01:25:09: Also klar wir müssen alles daran setzen dass wir keine Fehler machen.

01:25:13: aber es muss uns klar sein jeder macht von uns jeden tag ein oder zwei Fehler.

01:25:17: die meisten davon sind folgenlos und harmlos.

01:25:20: Aber es ist nur eine frage der zeit bis auch mal was größeres passiert und es hat nichts mit unserer Qualifikation Und auch nichts mit unserem charakter zu tun.

01:25:27: wenn's passiert und da würde ich mir einfach eine gewisse menschlichkeit auch wünschen wenn man menschliche medizin hat muss man uns als zugestehen, dass wir Menschen sind.

01:25:36: Und Menschen werden immer solange sie Leben Fehler machen.

01:25:39: also insofern Wir sollten so wenig wie möglich machen aber wer sagt wir schaffen es die Fehler auf null zu reduzieren der schafft das nur wenn die Medizin nicht mehr menschlich ist Also wenn nur noch Roboter am Patienten arbeiten und keine Menschen mehr dann wäre es theoretisch möglich.

01:25:53: Aber ich glaube medizin macht im wesentlichen aus Dass Menschen für Menschen da sind und das muss man einfach dann auch entsprechend berücksichtigen Und da muss man einfach auch eine gewisse Nachsicht haben, weil niemand will den Fehler machen.

01:26:06: Ja?

01:26:07: Und ehrlicherweise keiner der uns jetzt zuhört, der lang genug im Geschäft ist hat nicht seinen Fehler bei dem es ihm heute noch kalt in Rücken runterläuft.

01:26:16: also seien wir einfach ehrlich zu uns und das hat nichts damit zu tun dass wir gute oder schlechte Ärztinnenärzte sind oder Pflegekräfte oder wer auch immer Rettungsdienstler.

01:26:24: jeder hat das schon erlebt und wir müssen es nicht Bagatellisieren, aber wir müssen es auch nicht dramatisieren.

01:26:29: Wir brauchen vor allem einen fairen Umgang damit und eben auch ein Verständnis wie die Rahmenbedingungen sind und dass das passieren kann und dass wir trotzdem natürlich an uns arbeiten müssen und an den Systemen arbeiten müssen weil ich glaube in dieser Systemüberarbeitung und in der Kultur In der Sozialisierung und in unserer Kollegin und Kollegen liegt noch unglaublich viel Potenzial.

01:26:49: also wir können sicherlich noch ein zwei oder drei Zähnerpotenzen in vielen Bereichen besser werden und wirklich das rettet hunderten bis tausenden Menschen in Deutschland, Millionen auf der Welt jedes Jahr.

01:27:01: In Zweifel zwei das Leben.

01:27:02: also es ist ein unglaubliches Potenzial und wir können noch unglaublich viel Gutes tun was wir in der Medizin eigentlich machen wollen.

01:27:09: Ich glaube, das ist ein eigentlich finde ich ganz gutes Schlusswort.

01:27:12: Außer es gibt noch Dinge die wir jetzt noch nicht besprochen haben und die du gerne noch zum Thema besprechen wollen würdest weil wir eben auch schon klar herauskristallisiert haben Wir können nicht eine Patentlösung für alle Fehler beziehungsweise alle Never-Events die auf der Liste sind irgendwie geben sondern jeder muss da selbst dran mitarbeiten Und vielleicht auch insgesamt die Strukturen im Krankenhaus verbessern.

01:27:39: Maßnahmen halten, wie zum Beispiel die WHO-Checkliste bringt nichts wenn sie nicht wirklich durchgeführt wird.

01:27:46: Aber ansonsten glaube ich haben wir schon ganz viele wichtige Dinge genannt.

01:27:51: was uns auf jeden Fall nicht durch die Lappen gehen darf ist dass wir ein Codewort noch festlegen und ja gibt es noch irgendwas von deiner Seite rein hat was du zu dem Thema noch sagen kannst außer das man sich auf jeden fall die Liste einmal durchlesen sollte.

01:28:03: wir verlinken die in den Show Notes.

01:28:05: Ja auf jeden Fall also bitte durchlesen und bitte mal für den eigenen Bereich überlegen.

01:28:09: was betrifft mich davon entsprechend wo.

01:28:12: Sind wir schon gut?

01:28:13: Und wo haben wir schon entsprechend alles im Rahmen des Möglichen etabliert, weil ich glaube schon dass es etliche Punkte gibt die auch abgehakt werden können.

01:28:20: Weil man sagt ja das haben wir uns schon adressiert und Ja Das haben wir auf dem Schirm aber gerade da wo's eben noch nicht so ist ins Gespräch zu kommen der Weg ist Teil des Ziels also das gemeinsame Risikoverständnis zu schaffen gehört dazu.

01:28:31: Es hilft nicht zu sagen gib mir mal eine Checkliste mit den zehn wichtigsten to do's und Ich hake die ab sondern Auch bei der OP-Checkliste, sie muss selbst erstellt werden oder die schlechte OP- Checkliste macht genau das Gegenteil wie eine gute.

01:28:43: Wirksame Instrumente haben Nebenwirkungen und deswegen alle Instrumen, die wir einsetzen müssen sorgfältig durchdacht werden und müssen den Bedürfnissen passend.

01:28:50: Der Wurm muss dem Fisch schmecken nicht dem Angler.

01:28:54: Das ist sage ich immer den QM-Beauftragten weil wenn ich ne Checkliste habe, die ich total toll finde als QM Beauftragter aber kein Mensch macht sie, weil alle finden sich scheiße dann ist niemandem geholfen, sondern man muss so lange an dieser Schäckliste rum meckern bis alle sagen jetzt passt zumindest und es auch machen.

01:29:11: Dieser Weg den muss man gehen, diese Zeit muss man investieren das muss man nurfalls ausdiskutieren.

01:29:17: ich weiß es ist stressig aber nur dann ist es eine nachhaltige Lösung.

01:29:20: oder dann hilft es.

01:29:21: und ich glaube dass man damit wenn man sich daran hält schon ganz viel richtig macht und eben damit anfangen kann und sich auf die spannende Reise begibt noch andere Fehler zu spotten gerade mit den Lieblingsfehlern sich auseinanderzusetzen und nicht zu sagen, das kann hier nicht passieren.

01:29:38: Sondern zu sagen was bedeutet es für mich?

01:29:41: Und wie kann ich aus Danas, aus Dominics, aus Reinhards, aus wem auch immer seinem Fehler lernen damit mir das nicht auch passiert?

01:29:48: Und jedes mal wenn ich in die Situation komme, mir nur denken danke Dana!

01:29:52: Danke Dominic, danke Reinhard oder danke wem auf immer dass ihr mich davor bewahrt habt jetzt selber gerade einen Riesen Bock zu schießen.

01:30:00: Ich bin gerade schon am überlegen, was ein gutes Code-Wort sein könnte.

01:30:02: Letztes Mal war es Curry Lasagna aber das hat ja auch zum Text gepasst.

01:30:06: Das stimmt!

01:30:07: Ich

01:30:07: hätte jetzt gesagt Methotrexat, aber das ist dann schwierig wie man's schreibt.

01:30:10: Nee, das kriegen wir hin.

01:30:12: Sag

01:30:12: mal Methotraxat!

01:30:14: Ich lehne das Abriss für immer zu einfache Codewörter nehmen.

01:30:17: Ein bisschen Eigeninitiative finde ich in Ordnung für CME Punkte.

01:30:21: Alles klar okay.

01:30:21: also dann Methotrezat und zwar richtig geschrieben?

01:30:24: Yes!

01:30:26: Gut Wunderbar.

01:30:27: Wenn ich damit niemand ausgrenze, sozusagen dann...

01:30:30: Nein es sind ja auch alle im Stande zu googeln.

01:30:32: im Zweifel wie's geschrieben wird

01:30:34: Auf jeden Fall.

01:30:35: Gut.

01:30:35: Sehr sehr cool.

01:30:36: Das soll das unser Code Wort sein eben weils eine wirksame aber auch mit so vielen Nebenwirkungen behaftetes Medikament ist insbesondere die Nebenwerkung der falschen Dosierung.

01:30:45: Leute schreibt uns nicht an, dass ihr nur MTX reingeschrieben habt.

01:30:50: Also

01:30:51: MTX gilt nicht!

01:30:52: Wir sind

01:30:52: hier schon im Bereich der Akademie-Schutzbildung.

01:31:00: Vielen, vielen Dank für deine Zeit und deine Ausführungen von dem Thema.

01:31:03: Von den Never-Events bzw vielleicht auch den schwerwiegenden Events die es zu vermeiden gilt.

01:31:09: Und gerade für die Patientin.

01:31:11: Sicherheit ist das glaube ich ein ganz wichtiges Thema aus den Soft Skills oder Kills wie ich es am Anfang falschlicherweise gesagt habe.

01:31:19: Ich glaube dass wir durch solche Beiträge einen Teil dazu beitragen können irgendwie insgesamt Patientinnenversorgung sicherer zu machen.

01:31:29: Dementsprechend gebühren dir außer Dominik, du hast noch irgendwas?

01:31:35: Er schüttelt den Kopf dann gebühren wie immer Reinhard die letzten Worte.

01:31:41: Also ganz herzlichen Dank, dass ihr mich wieder eingeladen habt.

01:31:43: Es war mir wieder ein absolutes Fest und ich komme auch gerne wieder wenn es was zu sagen gibt.

01:31:48: Immer

01:31:48: gern!

01:31:48: Was deine

01:31:49: freutsche Fehlleistung angeht das ist ja eigentlich ein wunderschönes Abschluss.

01:31:52: plädoyer.

01:31:53: wir brauchen soft skills damit aus dem soft skill kein soft kill

01:31:58: sehr schön

01:31:59: schöner werde ich es auch nicht sagen können.

01:32:01: insofern allen vielen vielen dank fürs zuhören und ich hoffe wir konnten da einiges weitergeben und jedes mal werden euch einen Fehler nicht passiert, weil ihr gemerkt habt, dass ihr rechtzeitig eine Präventionsmaßnahme abgegeben habt.

01:32:13: Einfach noch mal kurz an den Podcast von Pinnab-Docsdenken und Dana Danke sagen.

01:32:17: Das hast du sehr nett gesagt!

01:32:18: Vielen Dank!

01:32:19: Tschüss!