"titriert" Lieblingsfehler Mai 2026

00:00:02: Ja, hat auf jeden Fall Spaß gemacht.

00:00:04: Damit kommen wir zum Abschluss noch zu unserem Lieblingsfehler und der Lieblungsfehler ist ein Fehler den Steffen uns im Vorfeld zugeschickt hat als Sprachnachricht und ich möchte alle ermutigen uns die Lieblinsfehler auch als Sprachen Nachricht zukommen zu lassen weil es noch viel schöner ist eure Stimme dazu zu hören und eure Schilderung.

00:00:26: also wenn ihr da Liebligsfehler habt bitte überlegt ob das eine Möglichkeit ist.

00:00:32: Wenn ihr es uns doch lieber schreiben wollt, dann schreibt doch bitte euren Lieblingsfehler an lieblingsfehlertpin-ab-docs.de damit wir immer wieder neue Fehler haben.

00:00:43: letztes mal habe ich aufgerufen gerne technische Fehler da sind einige Leute drauf angesprungen.

00:00:47: Ich hätte aber gern trotzdem auch noch wenn ihr technische Marken habt.

00:00:51: aber auch jeder andere Fehler darf gerne geschildert werden.

00:00:55: Hallo zusammen mein Name ist Steffen und ich bin Fahrradführer.

00:00:58: Anastasie wohnen in Rheinland-Pfalz und freue mich euch heute mal ein Lieblingsfehler präsentieren zu dürfen.

00:01:04: Der Lieblungsfehler hat sich im Rahmen der Weiterbildung an einem Maximalforsorge abgespielt, ich war damals Christoph der Intensivstation eingearbeitet kurz vor Corona und er fallert sich im ersten Lockdown abgespielt.

00:01:18: Neben den normalen Intensifstationen hatten wir eine so genannte PAKU, post anesthesia care unit also eine Kurzzeitintensiv station die in den OP-Bereich integriert war, die hatte damals neun Betten.

00:01:31: Das Besondere war dass der Arzt der PAKU gleichzeitig auch für den Offerraum zuständig war, der nebenher noch mal sechzehn Betten hatte.

00:01:38: also man hatte durchaus genug zu tun.

00:01:41: und so kam es das ich an diesem Tag Nachdienst hatte und da auf der PACU die Übergabe von meiner Kollegin bekommen habe.

00:01:48: und eigentlich war es so dass man den Offeraum immer nur so dem her erzählt hat ja liegen so ein paar Patienten, den geht es aber eigentlich allen gut.

00:01:56: und dann erzählte mir die Kollegin von der ich die Übergabe bekam noch da hinten in der Ecke.

00:02:00: Da liegt auch seine Patientin.

00:02:02: Die braucht noch bisschen Zeit, hat noch ein bisschen kattische Lamine laufen und die wird sich aber geben.

00:02:09: Und da hätte ich eigentlich hellhörig werden müssen.

00:02:12: Zum Glück kam an dem Abend noch die Ohrärztin der Intensivstation vorbei und sie meinte, ach komm lass uns doch mal durch den Auffahrraum gehen.

00:02:19: Und so habe ich mit der Kollegin dann noch im Auffahraum Visite gemacht und dann kam mir zu besagter Patientin.

00:02:25: und die besagte Patientin war aus einem externen OP-Bereich zu uns verlegt worden, hatte eine Webelsäulen, chirurgische Grunderkrankung, hatte ne Spondyloliszitis, die war schon vor einigen Tagen.

00:02:39: Er hatte komprimiert worden und hat eine Wundheilungsstörung im LWS-Bereich entwickelt.

00:02:44: Und da heute eine wundere Vision erhalten.

00:02:48: Die Patientin ist mit laufendem Nordadrenalinperfusor zu uns verlegt worden, als wir die in diesem Moment gesehen haben, hatten sie diesen Perfuser noch auf Nullkommar ein, Bürogramm pro Kilogramm pro Minute laufen.

00:03:04: War wach.

00:03:05: aber so richtig gut gefiel sie uns nicht.

00:03:08: Sie war recht blass und es bestand eine Sprachbarriere, das hat das Ganze nicht einfacher gemacht.

00:03:13: Das zu evaluieren aber wir kamen über ein okay.

00:03:17: die gefällt uns nicht.

00:03:18: Wir nehmen die Patientin aus dem Auffachraum rüber und legen sie auf die Packung rüber.

00:03:22: da hatten wir noch rein mit und genau das habe ich dann mit der Oberärztin besprochen und hab das so mit der Pflege kommuniziert und die Pflege hat das dann in die Wege geleitet.

00:03:31: Währenddessen musste ich mich noch um die anderen Patienten auf der auf der Packung kümmern und nach einiger Zeit kamen die Patientinnen auf der Baku an.

00:03:39: Und in der Zwischenzeit musste die Genohradrenalin-Dosis nochmal verdoppelt werden, auf Nullkomma zwei Mikrogramm pro Kilogramm Prominute und sie sah jetzt mittlerweile echt schlecht aus.

00:03:50: Sie war auch agitiert und unkooperativ und es musste was getan werden und dann habe ich mich entschlossen, ihr einen atrellen Drucküberwachung anzulegen.

00:04:08: nicht so richtig gut funktioniert, weil sie auch so agitiert war und dann war sie adipös und überwässert.

00:04:14: Und ja ich habe schlecht getastet es war alles schlecht.

00:04:18: Von daher musste ich mir das Ultraschallgerät holen.

00:04:21: der Kollege von der Pflege hat in der Zwischenzeit alles alles gerichtet per Fusor an die atriere Druckmessung vorbereitet.

00:04:29: Was war, dass ... Wir hatten eine EKG-Überwachung.

00:04:33: Die Sauerstoffsättigung hat nicht gut abgeleitet.

00:04:36: Das habe ich auf die Bewegungsartifakt zurückgeschoben.

00:04:39: und auch die nichtinvasive Blutotmessung hat auch nicht vernünftig gemessen.

00:04:43: Die hatte nur Quatsch oder gar nichts gemessen, das hab' ich aber alles in dem Moment, in diesem doch hektischen Moment, auf die Bewegungen der Patientin geschoben.

00:04:55: Und so kam es, dass sich diese Ultraschallkontrollierte oder Ultraschall gesteuerte Funktionen vorgenommen habe.

00:05:02: und ich hatte ein super Bild.

00:05:03: Mit der Nadel war ich sowas von Intravasal, ich hab gedacht perfekt aber es kam kein Boot zurück, dann dachte ich verdammt jetzt hast du zu lange rumgeprokelt, jetzt ist die vielleicht nie die Nadelfläche zugeklottet, Nadel raus, neue Nadel genommen, selbe Spiel, perfektes Bild im Ultra-Schall.

00:05:19: so was von Intravassale

00:05:20: Lage,

00:05:21: keinen Rückfluss.

00:05:23: Ich aus einfach mal als Versuch den Draht genommen versucht vorzuschieben ging Butterweich rein Wunderbar.

00:05:30: Nadel raus, Katite rein festgeklebt, angenäht.

00:05:36: wie auch immer als der, als das arterielle System angeschlossen war und wir genullt hatten.

00:05:45: viel ist uns dann auf dass der Druck nur bei vierzig zu zwanzig war was mir ja auch nicht aufgefallen war, weil es die Patientin die vorher sehr agitiert war auf einmal sehr ruhig war.

00:05:55: Und trotz einer Steigerung der Katicholamindosierung, fragt zu den Adrenalin-Boli ist die Patientin nicht gekommen.

00:06:05: Hat sich im Infekt in der PAA befunden und von daher mussten wir da anfangen zu renimieren.

00:06:10: Dann ist das Renimations-Thieben gerufen worden.

00:06:13: Der Oberarzt kam noch vorbei.

00:06:14: Wir haben eine halbe Stunde die Patientinnen reanimiert aber man musste nach einer halben Stunde das Ganze frustran einstellen.

00:06:23: Was war vermutlich passiert?

00:06:25: Die Patientin hat vermutlich im Rahmen der OP sceptisch eingeschwemmt und eine vorhin genannte sceptischen Schock entwickelt.

00:06:34: Das war so die Grundgeschichte, dieser Fall ist dann am Ende auch in einer M&M-Konferenz aufgearbeitet worden.

00:06:45: Ist auch gut aufgearbeitete worden gar nicht mit dem Fokus jetzt auf meine arteriale Funktionen oder vielleicht diese einige Minuten verzögerte Realisierung dieses Low Flow Zustandes, sondern insgesamt passt das Schweizer Käse-Schreiben Modell ziemlich gut auf diesen Fall.

00:07:05: Es sind viele Fehler entlang des Behandlungsweges kleine individuelle Fehler passiert die sich dann am Ende halt auch summiert haben und zu dieser Situation geführt haben.

00:07:15: ist in der Konferenz unter anderem aufgearbeitet worden Mikrobiologische Befunde aus der ersten OP, nicht in die weitere antinfektive Therapie eingeflossen sind und die Patientin deswegen nicht das ideale Antibiotikum erhalten hat.

00:07:29: Auf der Normalstation sind einige Antibiatikgaben nicht dokumentiert gewesen wo man dann auch davon ausgehen muss dass da diese Gaben auch nicht passiert sind.

00:07:40: Dann ist die Patientinnen die mehrere Wiederholungsnarkosen nach Der ersten OP hatte vermutlich auch im OP unterschätzt worden.

00:07:49: Er hatte nur zwei periphere Zugänge und die Tatsache, dass sie am Ende der OP noch kategorienpflichtig war ist nicht kritisch hinterfragt worden sondern einfach abgetan worden mit ja, die brauchen noch Volumen, die braucht noch Zeit und dann hat man sie in den Zentral-OP-Auffachraum verlegt bei Ankunft im Aufachraum.

00:08:10: Sie kamen nachmittags an.

00:08:12: Die Patientin ist auch unterschätzt worden.

00:08:14: Auch unter dieser Annahme, sie sei noch volumenbedürftig.

00:08:16: Ach ja?

00:08:17: Liegt die mal hinten in die Ecke, dann geben wir der noch Zeit und so.

00:08:20: Und sie ist halt in der Zeit nicht besser geworden.

00:08:22: Sie hat auch im Offerraum ... Als ich sie gesehen habe, war sie bereits vier Stunden im Offererum, hat sie keine Asservierung von einem Mikrobiologischen befunden bekommen, keine Antibiotika-Gabe erhalten.

00:08:35: So konnte diese Sepsis natürlich weiterhin vor sich.

00:08:39: Vorsicht hinwachsen, vorsicht hinblühen wie auch immer.

00:08:43: Und gut dann am Ende dass ich da die zwei drei vier fünf Minuten nicht realisiert habe das meine frustran oder zunächst gedacht frustranen Funktionsversuche gar nicht frustran waren soll ich eigentlich im Gefäß war aber die Patientin einfach keinen Ausruf generiert hat und deswegen auch kein Blut aus der Arterie aus der Artrilenade zurück kam.

00:09:09: Ja, das ist der Fall.

00:09:10: Es hat mich doch auf noch längere Zeit beschäftigt auch trotz dieser M&M Konferenz.

00:09:17: was ich bei der M&m Konferenz ganz spannend fand war wie die Intensivseite und die OP Anästhesies Seite sich dann doch gegenseitig versucht haben den schwarzen Peter zuzuschieben wer da jetzt den Hauptfehler begangen hat.

00:09:33: Das ist aber von der Moderation gut moderiert worden.

00:09:37: Also es war keine schämen Blame Kultur, sondern es war eigentlich konstruktiv dass man da am System arbeitet wie man in Zukunft solche Fehler verhindern kann.

00:09:47: das fand ich wirklich eine gute Sache.

00:09:51: Ich habe für mich mitgenommen dieser Tunnelblick den ich in dem Moment hatte Dass echt mächtig ist und ich versuche bei mir selber zu erkennen wenn im Tunnelweg bekommen und dann meine Fokussierung auch so individuelle Intervention kurz wie möglich zu halten.

00:10:11: Das ist nur der Versuch, das kann man nicht abschalten, das ist irgendwo in uns auch darin.

00:10:18: aber ich glaube wenn man weiß dass man noch anfällig dafür ist dann kann man besser damit umgehen und vermutlich früher mehr Hilfe zu aktivieren.

00:10:31: Am Anfang mit einem Kollegen von der Pflege haben wir da zusammen alleine gekämpft, aber hätte man auch früher vermutlich nach Hilfe rufen können.

00:10:41: Und obwohl es wie sie war, hätten vermutlich auch mehr Kollegen dazustoßen können um uns zu helfen.

00:10:50: Das waren mein Fehler.

00:10:53: Ja, viele Grüße!

00:10:58: Ja, Steffen.

00:10:58: Vielen vielen Dank für die ehrliche Schilderung deines Fehlers und du hast dir ganz viel schon selbst eingeordnet von dir selbst und durch die M&M-Konferenz.

00:11:08: Ich finde das eure M&m Konferenz das genau richtig gemacht hat weil ein Fokus auf Du hast auf dich zu legen dass du bei der Anlage hättest vielleicht zwei Minuten früher merken müssen Dass die Patientin schlecht ist wäre der falsche Weg gewesen und wäre auch keine effektive M-Konferenz.

00:11:30: Weil du hast dir erkannt, dass die Patientin kritisch ist.

00:11:32: deswegen wolltest du ja eine Arterie legen um sie besser überwachen zu können.

00:11:37: Und das man in dem Moment gerade wenn es denn nicht so einfach klappt vielleicht das ein bisschen aus dem Fokus gerät... ...und man nicht so gut sieht.

00:11:51: also dass man halt noch Fixierungsfehler hat.

00:11:53: Man ist halt fixiert auf die Maßnahme Und da ist glaube ich schwer rauszukommen.

00:11:59: Eine Möglichkeit ist natürlich, wenn man eine zweite Person hat das zu machen.

00:12:04: Dann hast du ja auch beschrieben SPO-Zweikurve war schwierig.

00:12:07: Das wäre sonst immer so meine Lösung gewesen Wenn ich eine SPO Zweikurt war habe aber noch einen Druck Aber die war vorher schon schwierig und Schwierig abzuleiten.

00:12:16: Was ich wichtig finde was glaube ich bei euch in der M&M Konferenz nicht aufgearbeitet wurde Ist dass was Du beschreibst was ich ganz typisch finde, die Leute sind rödlich wenn es ihnen schlecht geht und wenn diese rödeligen Leute still werden dann hast du ein Problem.

00:12:37: Und ganz oft kommt dieses Rödlinge bevor die irgendwie einbrechen.

00:12:42: Ganz oft wird das als Delir abgetan oder fehlinterpretiert oder der eh schon dilerante Patient ist noch unruhiger und muss insidiert werden.

00:12:54: Und wir gucken gar nicht, vielleicht ist er auch hypoxisch?

00:12:57: Vielleicht ist es auch hypoton?

00:12:59: Ich glaube das ist auch ein Grund warum Delia die Sterblichkeit so sehr erhöht dass diese Patienten einfach nicht mehr so ernst genommen werden weder auf Periphera Stationen noch auf den Überwachungsstationen.

00:13:12: Zu der Nichtbeachtung der Antibiotika kann man natürlich jetzt wenig sagen ohne genau keinem Spektrum zu kennen Aber natürlich gehört es in die Aufgabe des operativen Teams, wenn da vorher Antibiogrammbefunde da sind.

00:13:31: Besonders wenn sie aus dem OP-Gebiet sind, die zu sichten und ein sinnvolles Antibiotika-Konzept aufzustellen am besten mit dem ABS-Lad zusammen.

00:13:41: Ich möchte bei diesem Fall mal eine Parallele ziehen – und zwar zu Elaine Bromley Weil im Endeffekt ist es ja sehr ähnlich, selbst wenn jemand zweites mit dabei gewesen wäre.

00:13:52: Vielleicht hätte der dann auch noch versucht irgendwie da mit zu helfen und hätte nochmal irgendwie geguckt ob man Gain auf dem Sono Gerät oder so verändern kann um dann doch noch eine bessere Visualisierung zu machen.

00:14:05: Also selbst das... Da ist man nicht vorgefeilt so ne Situation zu haben und den Fixierungsfehler trotzdem zu machen, auch wenn mehrere Personen da sind.

00:14:14: Am Ende Kann man Torben glaube ich nur zustimmen, dass es eigentlich nie was bringt.

00:14:19: Vor allen Dingen wenn man selbst schon einen Fehler bei sich erkannt hat dann noch alles darum zu drehen.

00:14:26: sozusagen wie hätte ich in der Situation mich verbessern müssen?

00:14:31: das macht man glaube ich selbst schon aber das braucht man jetzt nicht zwingt nochmal von außen vorgehalten zu bekommen beziehungsweise irgendwie so inquisitionsmäßig.

00:14:41: Das wäre glaube ich genau der falsche Weg weil man da irgendwie Gefahr läuft eher dann dazu neigt irgendwie noch hinterher insuffizienter zu arbeiten als vorher.

00:14:51: Also genau richtig, dass man da alle strukturellen Dinge auch mit aufarbeitet.

00:14:55: Genau und eine Fehlervermeidung kann ja auch nur strukturell sein.

00:14:58: ich meine das einzige was mir bei deinem Fehler jetzt strukturer spontan einfällt also jetzt zu der Anlage der Arterie wäre wenn ich eine Arterianlege mach ich ja auch zumindest eine fünfminütige Blutdruck-Messung an, weil ich ja wissen will wie ist der Blut druck während der Arterienanlage.

00:15:19: Aber ob man das wirklich braucht wenn man so nur grafisch gut darstellen kann?

00:15:27: Ich

00:15:28: möchte noch was dazu sagen dass ihr beide gerade gesagt habt Dana und Thorben.

00:15:31: Ich glaube, was ich persönlich für mich mitnehme aus diesem Lieblingsfehler und ich habe mich in solche Situationen selber auch schon rein manövriert ist.

00:15:41: Dass wenn ich merke dass eine manuelle Maßnahme doch schwieriger ist als erwartet und der Patient so kritisch ist das er diese Maßnahmen diesen Moment braucht es sich lohnt noch ne zweite Person dazu zu holen Und ganz bewusst den Auftrag dieser zweiten Personen zu geben, diesen Patienten weiterzumonitoren.

00:16:00: Zu sagen hey guck die Patientin ist nicht gut du kümmerst dich jetzt weiter um den Kreislauf und in die Patientinnen damit ich mich nur auf der Theorie konzentrieren kann und das auch wirklich bewusst so zu kommunizieren.

00:16:12: Und es muss ja noch nicht mal ein ärztlicher Kollege oder eine ärztliche Kollegin sein sondern das kann Ja genau sogut auch ne Pflegekraft machen.

00:16:19: Das wird im

00:16:21: klinischen Alltag viel häufiger sein.

00:16:25: Aber ich glaube, im Team da halt einmal drüber zu kommunizieren.

00:16:29: Am Wochenende hatte ich Neffdienst und wir haben sehr lange über Teamlead bei den Rehas diskutiert und darüber halt ob Notärzte gleichzeitig intubieren sollten und den Lead haben sollten.

00:16:40: Und hier bei uns wird es in der Regel so gelebt dass einer von den Rettungssanitätern weiter den Lead macht während dem der Notarzt sich eben zum Beispiel um die Intubation kümmert.

00:16:51: Und ich finde das sehr angenehm, weil ehrlich gesagt gerade wenn die Intubation schwierig ist dann hat man ja genau dieses Problem was in diesem Lieblingsfehler eben beschrieben wurde nämlich dass man alles andere aus den Augen verliert.

00:17:04: Absolut absolut also ich glaube auch dass man den Lied abgeben sollte.

00:17:10: bei kritischen Maßnahmen

00:17:12: Ja und ich glaub es gilt halt nicht nur für die Reha sondern das gilt eben für kritische Patienten jeglicher Art dass man eigentlich noch eine zweite Person braucht klinisch auf den Patienten achtet.

00:17:24: Ja, das ist glaube ich ein guter Hinweis dem man mitnehmen kann dass man auf jeden Fall vielleicht sowas wirklich etabliert eine zweite Person die man genau dafür abstellt und die auch nicht dir noch über die Schulter guckt sondern Ein Zweifel wechselt man sich halt ab wenn du selber nicht hinkriegst.

00:17:41: oder so ja gute Idee

00:17:45: Gut

00:17:47: Ich möchte am heutigen Aufnahmedatum, dem zwölften Mai im Tag der Pflegenden einmal ganz viel Liebe an alle pflegekräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen noch herkömmliche Krankenschwestern wie sie sich teilweise auch selbst gerne nennen.

00:18:06: Deswegen benenne ich das jetzt hier so Und natürlich auch alle anesthesietechnischen Assistentinnen und unsere ganzen vielen, vielen wunderbaren Menschen die mit denen wir tagtäglich zusammenarbeiten einmal ganz viel Liebe raus senden.

00:18:20: Und gerade an so einem Tag ist das finde ich was einfach nochmal ein Kommentar wert.

00:18:26: deswegen Wir sehen euch und vielen Dank für eure Arbeit.

00:18:30: Ich stelle meine Anesthesieflegekraft immer so vor wenn ich zum Patienten gehe und das ist XY, die passt auf dass ich keinen Quatsch mache.

00:18:41: Ähm... Und dann lachen genau, dann lachen immer alle und ich denke so.

00:18:45: ihr wisst gar nicht wie er anzieht, was meinst du?

00:18:52: Ja, ja,

00:18:53: ich auch!

00:18:53: Ah...

00:18:54: Ja.

00:18:55: Genau.

00:18:56: also, genau.

00:18:57: vielen Dank Dana und viel Liebe.

00:19:01: Ja

00:19:03: gut

00:19:04: schön Haben wir jetzt alle Kotworte?

00:19:07: Nein, wir brauchen

00:19:08: noch einen Kotwort für den Lieblingsfehler.

00:19:11: Dann nehmen wir doch bitte Pflegeliebe.

00:19:15: Pflegeliebe in einem Wort.

00:19:17: Ja!

00:19:18: In einem Wort alles durch.

00:19:19: Pflegelieb.

00:19:22: Und damit sind wir am Ende der Mai-Folge von den Pinup Dogs Folge neunundachtzig... Was ist das denn?

00:19:35: Dein Pinup-Docs war interessant,

00:19:38: es hat

00:19:38: auch ein Uuh drin.

00:19:42: Ich bin stocknüchtern!

00:19:44: Der Maifolge von den Pinup Docs.

00:19:47: vielen Dank fürs Tour und ich hoffe das hat euch gefallen.

00:19:49: wenn es euch gefallen hat dann lasst uns doch in Sternchen oder ein Herzchen bei den gängigen Podcast Anbietern da haben.

00:19:55: Wenn es euch besonders gut gefallen habt werft uns unter www.

00:19:58: pin minus ab minus docs Punkt.de unter dem Fördern-Button in den Hut, was immer ihr für richtig haltet.

00:20:04: Wenn ihr CME Punkte haben wollt habt ihr jetzt hoffentlich vier Codewörter.

00:20:08: die gebt ja in das CME Formular auf unserer Homepage ein und könnt dann zusammen mit eurer Fortbildungsnummer die Cme Punkte ergattern beziehungsweise einen PDF bekommen wenn ihr Fachpersonal seid.

00:20:23: Und wenn ihr das macht dann werft uns doch bitte etwas in den Hut damit wir das Projekt weiter so am Leben erhalten können Und wenn ihr Kommentare bitte schreibt uns, die werden alle gelesen.

00:20:32: Die werden alle beantwortet und hier in den Podcast kommen halt die, die wir für besonders wichtig halten.

00:20:38: Aber um uns ist das sehr, sehr wichtig dass wir mit euch im Austausch sind und auch von euch was lernen.

00:20:45: Gut!

00:20:46: Viel Spaß beim Gewinnspiel viel

00:20:48: Spaß und viel

00:20:48: Erfolg.

00:20:49: und damit schließe ich mit den Worten Pinup Dogs Don't Panic

00:20:54: und immer zuerst einen eigenen Puls führen.