"titriert" Perioperative Organschäden

00:00:02: Ja, hallo und herzlich willkommen bei dem Pinup-Docs.

00:00:04: Ich bin Dana und ich habe heute wieder einen Gast eingeladen der sich bei uns gemeldet hat und gesagt hat hey ich hätte da vielleicht so ein Thema was ich irgendwie gerne einmal vorstellen würde und zwar ist das Hans Thomas Hölzer.

00:00:17: Und um Hans Thomas du bist promoviert das kann ich noch mit dazu sagen?

00:00:21: Ich würde aber gerne dass Du einmal dich selbst vorstellst und dann steigen wir ins thema ein.

00:00:26: also was möchtest du über dich berichten?

00:00:28: Ja, vielen Dank für die Gelegenheit dass ich heute über ein Herzensthema von mir reden darf.

00:00:34: Ich bin Hans Thomas, ich bin Arzt in Weiterbildung in der Anesthesiologie und nebenher auch als klinischen Scientist tätig.

00:00:41: das heißt ich darf einen Teil meiner Zeit auch im Labor- und am Schreibtisch am Computer verbringen.

00:00:48: Das ist ein spannendes Konstrukt.

00:00:50: hast du sozusagen eine extra Stelle dann dafür?

00:00:54: Also ich war in den Jahren im Jahr- und Jahrzehnte.

00:01:01: Ich war in dem Jahr- oder

00:01:09: Jahrzehn-Jahrzehntag im Jahrzehrzehnten.

00:01:10: Also, ich war im Jahr zwanzig zu fünfzig Prozent über Drittmittel

00:01:13: freigestellt und durfte in der Zeit verschiedene Projekte anfangen gar nicht begegnet ist und dann erst in meinem Einstieg, in der eines Zysiologie immer wichtiger geworden ist.

00:01:28: Ein Thema was uns ja eigentlich auch die ganze Zeit begleitet also quasi perioperativ komplett wichtig ist.

00:01:34: dementsprechend bin ich total dankbar dass du dich bei uns gemeldet hast und das wir heute Abend zusammen besprechen und die ganzen wichtigen Aspekte da herausarbeiten können.

00:01:44: okay Dann lass uns doch einfach direkt mit dem Thema starten, vielleicht noch so als kleine Einführung irgendwie wie es dazu gekommen ist dass du dich bei uns gemeldet hast.

00:01:53: Du hast einen Übersichtsartikel geschrieben und dementsprechend können wir uns da ein bisschen dran langhangeln?

00:01:59: Genau also der ist jetzt zum Zeitpunkt der Podcastveröffentlichungen in der Anesthesiologie und Intensivmedizin erschienen das es freizugängliche Artikel gibt auch ein paar CME Punkte wenn man am Ende die zehn Multiple Choice Fragen richtig beantwortet.

00:02:14: Und das war mir ja an den Anliegen, dass einmal in den deutschen Sprachraum auch zu bringen.

00:02:19: Denn es gibt ein zwei Artikel im Englischen die das probieren aufzubereiten, auch systematisch aber im Deutschen war mir eben noch keiner geläufig der das probiert so in seiner Ganzheit darzustellen.

00:02:31: Okay dann starten wir doch direkt ins Thema.

00:02:33: Genau ich würde anfangen so das Problem ein bisschen zu beschreiben was vielleicht Eiding bewusst ist, wie hoch die peroperative Sterblichkeit ist.

00:02:43: Mir war es aber lange Zeit nicht und erst dann auf einem Kongress als eine Folie gezeigt wurde mit einem Diagramm aus dem Landset wo dann drauf stand das von allen Todesursachen weltweit ungefähr sieben Komma sieben Prozent auf eine postoperative Komplikation zuzuordnen ist.

00:03:03: und da dachte ich so, dass es irgendwie viel mehr als ich im OP erlebe.

00:03:06: Also zumindest mir ist noch niemand im OP verstorben.

00:03:10: das ist ja doch relativ selten.

00:03:12: man sagt so eins zu einhunderttausend also vielleicht so einmal in Anesthesistinnen leben passiert es einem selber aber es ist extrem selten.

00:03:21: Das Patienten aber postoperativ versterben trifft ungefähr bei einem Prozent aller Patienten auf.

00:03:26: Es ist dann doch ein sehr großes Problem kann man sagen, ja das sind alle Todesursachen vielleicht sind die auch einfach vom Bus überfahren worden.

00:03:34: Das ist aber bei siebzig Prozent die Sterblichkeit innerhalb des Krankenhauses,

00:03:39: d.h.,

00:03:40: die sterben quasi unter unserer Aufsicht und wir können uns aktuell noch nicht verhindern und ich glaube dass wir da als Anesthesistinnen und Anesthisisten eine entscheidende Rolle spielen und auch viele kleine Stellschrauben haben, die wir auch ohne große Mittel drehen können und das würde ich euch gerne so ein bisschen näher bringen.

00:04:01: Ja super, das ist eine erschreckend hohe Zahl die in der Tat mir bevor wir uns mit dem Thema jetzt hier generell beschäftigt haben auch nicht so geläufig war.

00:04:12: also dass es so viel ist finde ich schon krass.

00:04:15: umso wichtiger dass wir heute zusammen hier sitzen und das ganze auch so ein bißchen publik machen

00:04:20: Und das ist auch so, dass es letztes Jahr auch Zahlen aus Deutschland gab.

00:04:24: Davor konnte man immer sagen, naja, das ist vielleicht ein amerikanisches Problem oder das tritt halt in Ländern auf, in denen es nicht so gutes Monitoring gibt.

00:04:33: aber die gleichen Daten konnten jetzt letztes jahr an nachdenkzwanzig Millionen Krankenkassendaten aus Deutschland gezeigt werden eben auch eine Krankenhaussterblichkeit von einem Prozent und ... die ungefähr so eine postoperative Organschädigung hatten.

00:04:49: Also auch in Deutschland, die drithäufigste Todesursache nach Herzkreislauferkrankung und Krebserkrankungen finde ich immer wieder beeindruckend und wichtig ist sich das vor Augen zu rufen.

00:04:58: Absolut ja!

00:05:00: Das ist sozusagen dann eine Zahl für alle Organschädigungen overall ne?

00:05:06: Genau, also das ist dann zusammengerechnet.

00:05:09: Aus dem was kodiert wurde.

00:05:11: die Realität es werden wir auch im Verlauf noch sehen zeigt dass es auch ganz viele Organeschädigungen gibt ihnen überhaupt nicht erdeckt wären und in den Fall sich dann ja auch nicht in den ICD-Codes abbilden.

00:05:23: aber allein das was man über Routine Daten von den Krankenkassen rausfindet entdeckt man eben immer noch sehr beachtliche Zahl.

00:05:33: Um das Ganze so zu gliedern, würde ich sagen wir gehen ein bisschen vielleicht nach Organsystemen durch und können damals also die Besonderheiten rausarbeiten.

00:05:42: oder beziehungsweise du uns die besonderheiten vorstellen, die du in deiner Übersichtsarbeit auch beschrieben hast.

00:05:48: Da kannst du dir das erste Organdsystem was du vorstellen willst gerne selber aussuchen?

00:05:52: Genau zu der Gliederung würde Noch ergänzen, es gibt noch keine international einheitliche Definition was jetzt alles zu den akuten perioperativen Organschäden dazuzählt.

00:06:05: Es gibt eine etwas engere Definition die mir ganz gut gefällt.

00:06:09: dazu zählt beim Gehirn des Stilier und der periperative Schlaganfall Beim Herzen die Myokad-Schädigung und bei Daniere die Akute Nieren Schädigungen zusammen.

00:06:20: Und da kann man relativ gut sehen, das sind alles autorregulierte Organe also Hirn und Niere oder eben mit dem Herzen ein Organ was sehr empfindlich für Minderperfusion ist.

00:06:34: Und daran erkennt man diesen Pathomechanismus von Ischemie und Inflammationen die uns durch den ganzen Podcast begleiten werden leicht wieder.

00:06:44: Dann gibt es aber auch eine etwas umfassendere Definition wo dann noch die weiteren Organe dazukommen, also in die Lunge mit dem ARDS.

00:06:55: Die Leber der Damen und wenn man so will das Immunsystem auch als Organen mit dem Cirrus beziehungsweise der Sepsis.

00:07:02: Und wir werden jetzt quasi im Podcast die größere Definition behandeln.

00:07:07: dann hat man alle Organe mit drin.

00:07:09: aber ich finde es halt wichtig auch zu wissen dass es jetzt nicht so ist, dass das ein wissenschaftlich festgeklärtes Umfang ist Studienlage schwierig, weil es halt dann jeder so ein bisschen selber definiert und halt die Organsysteme, die einen interessiert, dann mit in die Studien einschließt.

00:07:26: Ja verstehe ich sehr gut!

00:07:27: Genau und dann können wir einfach oben anfangen.

00:07:29: Max strukturiert dann einfach beim Kopf anzufangen.

00:07:33: Das sind glaube ich auch zwei Klassiker mit Delir und Schlaganfall, die irgendwie jedem einleuchten dass das ein Problem perioperativ sein kann.

00:07:43: Beim Schlagan Fall glaube ich, fällt uns halt als relativ selten aus wenn wir jetzt keine strukturierten postoperativen Visiten machen weil die Patientinnen ja wenn sie aufwachen durch Medikamenten Nachwirkungen sowieso ja häufig etwas verhangen sind so dass man jetzt vielleicht Sachen die einem im Notarztdienst recht irgendwie stutzig machen würden da erstmal auf Nebenwirkungen oder PDK ist ein bisschen stark aufgespritzt.

00:08:09: Oder das war bestimmt die Lagerung, eben dann ja auch im klinischen Alltag nicht auffallen kann.

00:08:15: So dass man sagt codiert werden so null Komma fünf Prozent der Patienten mit einem Schlaganfall.

00:08:22: wenn man jetzt systematisch MRTs machen hat tatsächlich jeder zehnte Patient einen Nachweis von dem ischämie Areal Im Gehirn was ich wieder eine relativ beeindruckende Zahl finde.

00:08:35: Auch da kann man sich natürlich wieder fragen, ist das dann klinisch relevant?

00:08:38: Aber es ist zumindest so dass eben bei jedem zehnten Patienten den wir elektriv operieren danach.

00:08:44: Das Gehirnzeichen einer zwischenzeitlichen Minderperfusion aufzeigt und das finde ich doch um die Beängstigen.

00:08:50: Ja, auf jeden Fall vor allen Dingen wenn man sich so vorstellt, dass wir ja zum Teil auch ein bisschen Blindflug machen Wenn wir nur eine nicht-invasive Blutdruckmessung haben Und das ja durchaus auch vielleicht einen Anhaltspunkt sein kann, dass manchen Patienten und Patientinnen der Blutdruck vielleicht interoperativ nicht ausreicht.

00:09:11: Genau das ist eben ganz wichtig!

00:09:13: Und ja auch die ungeklärte Frage ist wirklich der Bludruck?

00:09:18: Die Zielgröße.

00:09:19: nachdem wir gehen sollten, kann man dann vielleicht mit NIRS feststellen wie sich die Durchblutung im Gehirn verändert.

00:09:27: also letztendlich interessiert uns vor allem die Perfusion Makro-Zirkulation im Sinne von ist der Mitteltruck jetzt sixty oder seventy.

00:09:36: Sondern wie viel Blut kommt dann wirklich eben dem Endstromgebiet des Gehirns an?

00:09:41: Und ich glaube, das wird eine große Herausforderung für die nächsten Jahre sein.

00:09:45: Da Messmethoden zu entwickeln, die uns halt verlässlich sagen okay jetzt müssen wir irgendwas an der Hämodynamik drehen damit eben das Gehirn besser durchblutet wird.

00:09:53: und gibt es da auch Daten zu der Narkose Tiefe wie dass in Zusammenhang steht?

00:10:00: Erzähl uns doch darüber ein bisschen was

00:10:02: Also Narkosetiefe?

00:10:03: gibt's vor allem Daten zum Thema Delir, dass es damit eng in Verbindung steht.

00:10:08: Zum Schlaganfall sind mir jetzt keine Daten bekannt die jetzt einen direkten Zusammenhang zu.

00:10:13: ich halte den Blutdruck gleich und ändere im Prinzip nur meine narkosete Tiefe.

00:10:19: da sind wir jetzt keine Daten bekannt.

00:10:22: aber beim Delir kann man das eben gut zeigen, wenn man da, ich sag mal ein Einführungszeichen unnötig tiefe Narkose macht dann eben doch Risiko deutlich steigt für die Patienten dann postoperativen Delir zu erleiden.

00:10:36: Gerade natürlich bei älteren Patientinnen und Patienten muss man da natürlich sehr wachsam sein.

00:10:41: Ja, da spielt die Frailty mit Sicherheit ja auch noch eine gewisse Rolle und vielleicht auch die kognitive Vorgeschichte in Anfangszeichen.

00:10:50: Gehen wir dann schon weiter zum nächsten Organsystem oder möchtest du zum Gehirn gerne noch was sagen?

00:10:54: Genau also zum Delir glaube ich ist hier Herausforderung das es für uns er häufig nicht so greifbar ist wie so ein Schlaganfall.

00:11:01: Da kann sich jeder von uns vorstellen, okay da kommt zu wenig Blut an und dann gibt es Ischemia während beim Delir.

00:11:07: Das ist ja total komplex.

00:11:08: die Symptome können von hypoaktiv bis hyperaktiv alles bieten und das macht natürlich auch schwierig zu diagnostizieren.

00:11:17: aber wenn man jetzt in den wirklich hochaltrigen Bereich geht, geht man davon aus dass bis zu fünfzig Prozent der Patienten postoperativen delirante Symptomen zeigen.

00:11:29: Wichtig, dass Delia dann eben nicht nur alt.

00:11:31: Das passiert halt mal abzustempeln, sondern sich bewusst zu sein, dass das für die Patienten sowohl psychisch sehr einschränkend sein kann aber auch Langzeitfolgen haben kann, dass sich viele Patienten nicht vom Delia erholen und man deswegen ja auch nicht mehr Durchgangssymptomen dazu sagt weil die Patienten nicht nur kurz sich reorientieren müssen, sondern es langfristig bleiben einen Schaden hinterlassen können

00:11:57: Bin ich auch gespannt, ob in den nächsten Jahren vielleicht doch nochmal Studien dazu gemacht werden bezüglich der Narkoseverfahren und ob sich da doch noch mal was ändern wird.

00:12:08: bezügt regional anästhesie vs.

00:12:11: allgemein anesthesie

00:12:13: Genau, und auch Medikamentenauswahl.

00:12:15: Nimmt man halt einen Benzothiocepin mit rein oder nimmt man eher Propofol?

00:12:20: Nimmt sie noch Floran?

00:12:21: Ich glaube da gibt es auch ganz viel.

00:12:23: eben diese kleinen Stellschrauben.

00:12:24: Das wird auch spannend zu klären sein denn wir haben ja alle Medikamente bei uns im OP-Saal, aber aktuell wissen wir ja häufig gar nicht ob der Patient davon profitiert.

00:12:35: wenn wir jetzt eher zum Propofol greifen oder eher zum Sevofluranen.

00:12:40: Oder vielleicht dann auch mit einem Kurzwirksamen, wenn es zu Diacipin trotzdem schadet?

00:12:45: Das ist glaube ich noch eine große offene Forschungsfrage.

00:12:49: Ich bin gespannt, was sich da in den nächsten Jahren so entwickeln wird und wohin die Evidenz da gehen wird.

00:12:56: Im Endeffekt ist es bei solchen Übersichtsarbeiten und bei solchen Sachen ja immer ein bisschen schade dass man daraus noch nicht sofort alles ableiten kann sondern halt erstmal in Anführungszeichen auch die aktuelle Evidenzen sammelt.

00:13:13: Das ist aber ja ehrlicherweise in der evidenzbasierten Medizin sowieso immer so, dass man nicht aus einzelnen Sachen überhaupt was ableiten kann.

00:13:19: Sondern wir einfach gucken müssen, was bringt dann wirklich in Rano-Mesid-Kontrolletenstudien?

00:13:26: Und wo können wir an den Stellschrauben drehen damit genau solche Dinge eben vermieden werden können?

00:13:31: Gut!

00:13:32: Nächstes Organsystem

00:13:34: Genau.

00:13:34: und dann gehen wir weiter zum Herzen auch ein sehr spannendes Organ.

00:13:39: die Besonderheit Beim Herzen und bei der Niere ist, dass wir dafür Biomarker haben.

00:13:45: Das heißt, wir können beim Herzen zum Beispiel das Troponin Tee abnehmen und können dann den Verlauf anschauen.

00:13:52: Dann kommt vielleicht von dem einen oder anderen KardiologInnen der Einwohner, ja, das ist nur troponitis.

00:13:58: Da geht halt mal das Troponen hoch und dann geht es wieder runter und das hat aber gar keinen Effekt.

00:14:04: Und da gab es eine sehr große Studie die sogenannte Vision-Studie die Korrelation zwischen troponin und dreißig Tage Sterblichkeit untersucht hat.

00:14:16: Und da kam sehr eindrücklich raus, dass eben die Patienten mit einem sehr niedrigen Troponin, da war der Grenzwert dann kleiner zwanzig eine Sterbigkeit von null.

00:14:25: fünf Prozent haben immer noch wie ich finde relativ viel aber in Maßen.

00:14:31: und wenn man Bereichen angestiegen ist, dann zwanzig bis fünfundsechzig drei Prozent.

00:14:37: Dann wenn man bis tausend gegangen ist war mal bei neun Prozent und bei über tausende dann bei dreißig Prozent.

00:14:43: das heißt da sieht man eben doch einen signifikanten Anstieg der Sterblichkeit.

00:14:49: auch da kann man sagen vielleicht war das Troponin ja nur beiprodukt und die hatten eine andere Erkrankung.

00:14:54: deswegen dann dass troponin angestigen ist aber zumindest zeigt es dass es eine Herzbelastung gibt und dass diese sehr eng mit Sterblichkeit im Krankenhaus korreliert.

00:15:05: Und was ich auch spannend bei der Studie finde, ist dass die Patienten, die dann einen Herzinfarkt tatsächlich entwickelt hatten aber zu neunzig Prozent asymptomatisch waren.

00:15:16: das kann natürlich daran liegen weil sie dann zum Beispiel eben Schmerzen im Bein oder am Bauch hatten und dann einfach die Abhebeschwerden nicht so wahrgenommen haben Aber auch weil dann z.B.

00:15:27: Schmerzmittel Videoopiate gegeben wurden oder einfach nicht danach gefragt wurde.

00:15:32: Und das finde ich eben schon beachtlich, dass so eine große Anzahl an Patienten nachweislich ne Myokatischämie hatten und die aber im Krankenhaus am Tag dann entsprechend überhaupt nicht auffällt wenn man nicht gezielt danach untersucht.

00:15:49: Was ja irgendwie fast eher dafür spricht, dass man schon auf dem EKG eine Veränderung der Morphologie des EKGs sieht dass man dann sagen könnte, man ist etwas freier damit noch mal eine Troponinbestimmung zu machen.

00:16:06: Weil es am Ende wahrscheinlich wenig kostet und vielleicht auch präventiv die Patientinnen behandeln könnte auf das was möglicherweise entsteht.

00:16:16: Gerade wenn sie doch erhöhte Troponien haben wie du gesagt hast über tausend geht es ja offensichtlich mit einer erhöhten Mortalität einher.

00:16:25: Ich glaube, die Herausforderung ist da, dass man sich als Klinik überlegt wie gehen wir mit perioperativ erhöhten Troponienwerten um?

00:16:34: Weil wenn halt was realistisch ist bei größeren Operationen jeder fünfte Patient ein erhöhtes Troponin haben.

00:16:40: Wir können ja nicht alle ins Herzkatheter schicken.

00:16:44: Das heißt, man darf dann eben auch nicht nervös werden und sagen nur weil jetzt einmal das Troponieren erhöht ist muss der direkt in den Herzkatheter sondern als Klinik lernen, wie gehen wir mit Troponienwerten um.

00:16:58: Da gibt es auch einen ganz schönen Algorithmus von der European Society of Cardiology die dann eben sagen okay wenn das dann eben weitere Diagnostik-Zwölfkanal EKG machen, ECHO machen schauen ob's neu aufgetretene Wandbewegungsstörungen gibt und nur wenns dann den Hinweis darauf gibt dass wirklich ein Gefäßverschluss Ursache für diesen Anstieg des Troponiens ist dann eben auch den Herzkatheter zu machen.

00:17:22: Trotzdem sind es natürlich Patienten, die einen Herzmuskelschaden hatten.

00:17:26: Das heißt, sie sollte man danach schon mal zum Kardiologen schicken und die entsprechenden Lebensverhaltensweisen anpassen, vielleicht über ein Statin nachdenken oder über ASS nachdenknen.

00:17:36: Und ich glaube da fühlt sich halt oftmals auch niemand richtig... für zuständig.

00:17:41: Also wir sehen die Patienten meistens nicht mehr, glaubt die Chirurgen haben halt auch mit ihrer vollen Station und großen Entlastdruck auch gar nicht die Zeit teilweise dann Patienten jetzt noch so in Lebensstil Sachen zu beraten.

00:17:55: Und ich glaube da ist eben aktuell eine große Lücke wo man eben noch Handlungsbedarf hat.

00:18:00: Ja absolut also im Endeffekt SOPs würden wahrscheinlich jeder Klinik helfen wie man damit umgeht, wie du genau gesagt hast Manchmal fehlt mir generell, dass wir in unserem Fach die Patientinnen gar nicht so weit betreuen können.

00:18:17: Und manches dadurch so ein bisschen... man das Gefühl hat es geht unter außer man bleibt irgendwie persönlich länger oder man schreibt sich das persönlich auf die Fahne, dass man die irgendwie noch nachkontrolliert weil's am Ende nicht so einen richtigen Ansprechpartner ist für manche Dinge gibt.

00:18:35: Klar, wenn die dann possovertief auf der Intensivstation landen, ist das vielleicht alles noch ein bisschen einfacher?

00:18:39: Gerade wenn es eine anstezologisch geführte Intensifstation ist, haben wir da noch eher einen Auge drauf.

00:18:47: Aber wenn die in Anführungszeichen entlassen werden aus unserer Sicht im Krankenhaus, dann ist das schwierig, sie nachzuverfolgen.

00:18:59: Da gibt's glaube ich noch ... viel Platz.

00:19:02: Also es gibt ja in Deutschland noch nicht den Pereoperativmediziner, die Perobertiv-Medizinerin.

00:19:08: Das ist aktuell noch so ein Vakuum in anderen Ländern.

00:19:12: Gibt es entweder das als Zusatzbezeichnung oder dann eben Hospitalists?

00:19:17: Also eine jetzt nicht sagen Form von Internist aber eben speziell Ärztinnen und Ärzte, die eben auf chirurgische Stationen gehen.

00:19:27: Und sich dann um die mehr internistischen Belange der dort liegenden PatientInnen kümmern.

00:19:32: Ich glaube das ist was... Das gibt es halt in Deutschland einfach so noch nicht.

00:19:35: Da gibt's aber noch Handlungsbedarf.

00:19:39: Genau, beim Herzen ist es so dass man für dieses Perioperative inzwischen auf europäischer Ebene eine ganz eingängliche Definition gefunden hat wie ich finde.

00:19:50: und zwar ist das wenn man jetzt einen Troponintest hat wo der Schwellenwert vierzehn ist dann wäre es eben der Anstieg von vorder OP zu nach der OP um Das heißt, ein Patient der vorher vielleicht schon in Troponien von thirty-fünf hätte.

00:20:06: Was ja erhöht ist aber dann eben nochmal einen Anstieg zum Beispiel auf fifty-fünftig Hätte Der würde dann diese Diagnose perioperative myocard Schaden erfüllen während jemand der vielleicht Vorher hundert hatte und dann auf hundert zehn ansteigt was er immer noch nen Anstieck ist da würde man eben sagen okay der war halt postoperativ schon so hoch, dass es vielleicht einfach noch eine Schwankung in seinem normalen Bereich.

00:20:33: und das finde ich gibt einem so ein bisschen so ne Handhabe zu identifizieren.

00:20:37: welche Patienten sollte man dann einen genaueren Augenmerk haben.

00:20:41: Das setzt aber natürlich voraus, dass man mindestens zweimal troponien müsst damit man eben die Dynamik dann auch beurteilen kann.

00:20:48: Und dann fragt man sich natürlich auch wieder was ist denn mit den Patientinnen die vorher eigentlich ambulant geplant waren?

00:20:55: Wie geht man damit um, lässt man die dann stationär?

00:20:59: Entlässt man die vielleicht auch in die hausärztliche Kontrolle und würdet das denen wiederum auf.

00:21:05: Also ich glaube da haben wir wirklich noch sehr viel vor uns wie wir diese Patientin besser behandeln können.

00:21:11: Aber ich glaube man sollte halt auch nicht Troponien nicht messen.

00:21:15: nur wenn man Angst vor dem Wert hat oder weil

00:21:17: man kein Konzept

00:21:18: hat und ich glaube dass ist ja dann teilweise schon auch noch so die Haltung, ja lass uns das lieber nicht messen.

00:21:24: Weil was ist wenn ein erhöhter Wert ist?

00:21:26: Also ich glaube da muss man schon darauf eben hin arbeiten als Abteilung klar zu wissen wie gehen wir damit um?

00:21:34: Ja kann ich eigentlich genauso nur unterschreiben.

00:21:37: Dann würde ich mit der Niere weiter machen Das es ja auch neben dem Herz ein Organ wo wir glücklicherweise Biomarka haben und bei der Niire Tatsächlich als Besonderheit auch eine ganze Vielzahl.

00:21:51: Ich glaube, das bekannteste ist das Kreatinien.

00:21:53: Damit kann auch jeder umgehen und dass es ja auch mehr oder weniger jeden Labor zu finden.

00:22:01: Dann gibt es sowas wie den Kreatinin blinden Bereich.

00:22:04: Das heißt man ist dann dazu übergegangen eben noch weitere Biomarker zu finden die diesen Bereich abdecken.

00:22:11: aber auch mit dem Kreatinen alleine kann man schon viel machen sagt ab einem Anstieg von Null Komma drei liegt dann eben eine akutenieren Schädigung.

00:22:21: Auf Englisch wird es ja dann häufig mit aka also acute kidney Injury abgekürzt, liegt das vor und dass ist glaube ich auch was wir häufig sehen und was zumindest mir immer mal wieder vielleicht auch durchgerutscht ist wenn man die Vorwerte da nicht hat und dann steht ein Kreia von eins null Dann denkt man sich Ja okay Das passt.

00:22:44: aber vielleicht war's bei dem Patienten ja vorher Und man hat dann schon, ist schon in diesem erstgradigen AKI-Stadium drin.

00:22:53: Und selbst im Bereich unter Nullkommar drei konnte gezeigt werden auch von Felix Kork aus Aachen dass sich die Mortalität da schon verdoppelt.

00:23:04: also auch ein subklinischer Kreatinien Anstieg ist wahrscheinlich ähnlich wie das Troponin.

00:23:09: Einfach ein Zeichen dafür, dass perioperativ die Perfusion eben nicht ausreichend war und deniere dann einen ersten Schlag genommen hat der sich in diesem leichten Kreatinin-Anstieg zeigt.

00:23:21: Und das führt dann eben in der Gesamtschau dazu Dass eben dann Die Mortalität da schon steigt.

00:23:28: bei dem Patienten also auch Da es uns denieren wieder so nen Hinweis gebe okay?

00:23:33: Das ist nem Patienten um denen sollten wir uns wahrscheinlich intensiver kümmern und das ist halt vielleicht nicht der Patient, der jetzt ambulant nach Hause gehen sollte sondern eben eine Nachüberwachung braucht.

00:23:44: Ja gleiches gilt natürlich auch mit Verminderungen der Diurese ne?

00:23:47: Genau.

00:23:48: also die Definition ist ja bei der Niere muss man sagen sehr schön und sehr einheitlich und gut nachzulesen.

00:23:54: ich glaube für den Podcast bringt es wenig Sinn da jetzt die ganzen Grenzwerte runter zu rattern aber da kann man eben sehr gut Nachschauen, was sind dann eben für die Diurese?

00:24:06: Die Grenzwerte.

00:24:07: Was ist denn für das Kreatinien?

00:24:09: oder wie man zu Statistik Clearance nimmt da die entsprechenden Grenzwerten um die Stadien einteilen zu können?

00:24:17: Ich glaube Anuri ist allen klar auf jeden Fall schlecht.

00:24:21: es fängt an dass man Wenn man innerhalb von sechs bis zwölf Stunden weniger als Null, fünf Milliliter Kilogramm pro Stunde Urinausschaltung hat ist man eben auch schon in diesem kritischen Bereich drin.

00:24:32: Und das ist ja schon was wenn man auf der Peku oder auf Intensivstationen doch immer mal wieder sind dass die mit der Diurese durchaus knapp ist und vielleicht es dann eben ein Liter Junosteriel anhängen.

00:24:44: nicht immer Die Lösung, auch wenn es zumindest kurzzeitig die Diöese dann erhöht.

00:24:48: Evelyn Martin und ich haben dazu ja auch mal also zum Acute Kidney Injury einmal einen Beitrag aufgenommen.

00:24:55: Und ich denke da kann man im Zweifel auch nochmal rein hören.

00:24:57: Da ging es auch um dieses perioperative Setting und die Niere.

00:25:01: Genau das waren so die großen drei.

00:25:04: Dann würde ich vorschlagen machen wir noch ein bisschen mit den Organe weiter, die vielleicht zum Formenkreis dazugehören aber nicht zu der ängsten Definition.

00:25:15: Die Lunge ist insofern interessant mit dem ARDS, was uns vor allem aus der Intensivmedizin ja bekannt und auch sehr eindrücklich ist Da es dann eben oder warum ich das nicht zu diesem engeren Formenkreis ist, dass das halt nicht so klar verbunden ist mit jetzt einer Ischemia oder einer Inflammation.

00:25:37: Das ist dann wahrscheinlich multifaktoriell oder da spielt dann vielleicht eine Mikroaspiration mit rein oder eben dass das Immunsystem eben supprimiert ist postoperativ.

00:25:48: Da gibt's wahrscheinlich viele Sachen aber man muss schon sagen Postoperatives, ARDS natürlich für die Patienten wirklich ein worst case ist.

00:25:56: Und ich glaube da aber zumindest dass uns da dann auch die Alarmglocken angehen und man die Patienten natürlich dann auf jeden Fall intensiv therapiert.

00:26:06: Da gibt es so einen ganzen Formkreis der sich dann postoperative pulmonary complication ppcs abgekürzt nennt.

00:26:16: ja ist halt auch schwierig zu greifen das wahrscheinlich so eine Mischung aus, dann eben OP-Art überhangen.

00:26:24: Vielleicht Schmerzen im Wundgebiet die dann dazu führen dass man nicht tief durchatmet und sich eine Lungenentzündung drauf setzt.

00:26:33: Dann kann man auch noch die Lungenembolide dazuzählen die natürlich auch postoperativ gerade nach den Tumoropys doch immer wieder vorkommen trotz Heparinprophylaxe das sind die Lunge eben auch ein sehr wichtiges aber auch empfindliches Organ ist und dann eben durch sowohl Lungenentzündung als eben auch zum Beispiel durch eine Lungenembolie sehr beeinträchtigt werden kann.

00:26:57: Wie ist es so bezüglich Lunge dem bei der Ausleitung durch Unterdruck?

00:27:02: Das spielt natürlich auch... Eine Rolle, genauso wie das Lungen-Ideum durch Überwässerung nicht immer gelingt ist uns intraoperativ perfektes Volumenmanagement zu machen und das sind natürlich beides Sachen die dann auch die Lungenfunktion postoperativ einschränken können.

00:27:18: Es gibt ja die Sauerstoffsättigung die man leicht messen kann.

00:27:22: aber ich kenne noch keinen Krankenhaus in Deutschland was dass auf Normalstation rutinemäßig macht.

00:27:29: Und da hat mal einen Vortragender auf einem Kongress scherzhaft gesagt, jeder Patient der zu Hause eine Apple Watch trägt ist Zuhause besser auf Lungenkomplikation monitoriert als ein Patient, der ins Krankenhaus geht.

00:27:43: Da natürlich dann alles auszieht und dann eben auf Normalstationen die erste Nacht liegt und nicht mehr überwacht wird.

00:27:51: also ich glaube da gibt es halt so ein niederschwelliges Monitoring aber eben noch viel was wir entsprechend aufholen können und sollten.

00:28:01: Es ist eigentlich, wenn man ehrlich ist, ketzelisch formuliert von dem Kollegen aber natürlich richtig dass sie die seltensten Patientinnen sind ja auch normalstation wirklich an der Telemetrie und dementsprechend es würde ja auch wenig bringen wenn jetzt alle einfach irgendwie so ein Portabel in den Clip am Finger hätten wenn denen dann auch keiner überwacht weil dann brauchen wir es im Endeffekt ja auch nicht messen.

00:28:24: Vielleicht würde es alarmieren und vielleicht könnte der Patient dann sagen hier, das peeps irgendwie.

00:28:29: Aber auch da ja wir haben noch Optimierungsbedarf wie man offensichtlich sieht gerade so in der ersten Nacht Und wenn ich mir dann auch noch vorstelle dass wir manche Patienten ganz ohne Aufwachraum.

00:28:40: bei uns ist leider So dass wir noch keinen vielen zwanzig Stunden Aufachraum haben und ich glaube Das ist jetzt nicht unbedingt eine seltenheit dass man das nicht hat.

00:28:48: als klinik Ist es halt nur mal so dass wir auch patientinnen dann auf Normaltstationen liegen müssen.

00:28:55: Und mir ging es zumindest so, dass ich wirklich lange die noch überwacht habe weil ich einfach wissen wollte das sie auch auf Normalstationen dann okay sind und da nichts untergeht.

00:29:07: Weil die werden ja jetzt nicht ständig irgendwie gemonitort auch nicht klinisch von den Kollegen auf der normalstation Die sind auch alleine im nachtdienst und haben dafür überhaupt nicht die kapazitäten.

00:29:19: also da vielleicht auch ein großes plädieren für vierundzwanzig Stunden Aufwachhäume.

00:29:25: Ja, also da gibt es ganz schöne Daten wo sie dann eben verblindet die Sauerstoff-Sättigung durchgehend gemessen haben und dann eben verglichen haben mit dem.

00:29:35: ich gehe eben zu Schicht anfangen einmal durch alle Zimmer und da zeigte sich dann eben das achtzig Prozent der relevanten Hypoxien eben unentdeckt bleiben durch dass ich messe halt einmal pro Schicht die Sauerschutzsättigung

00:29:46: Das ist ja eine Katastrophe.

00:29:47: Ja, das ist ja überhaupt gar kein Vorwurf an irgendjemanden auf Station.

00:29:51: Das ist einfach nicht machbar durch so Spot-Check Monitoring abzudecken.

00:29:56: Das geht nur durch systematisch jeder Patient ein Monitor und dann kommt natürlich wieder das Wort was in allen Munden ist dass man KI gesteuert rauslesen muss.

00:30:08: Was sind die Patienten um die man sich wirklich... Pümmern, weil es kann natürlich dann auch nicht sein, dass das Intensivfreer Team fünfmal in der Nacht auf Normalstationen geht.

00:30:17: Weil irgendein Patient mit der Sättigung ...

00:30:19: Die Sättigung hat von zweiundneunzig mal kurz.

00:30:21: Genau also ich glaube, das ist ähnlich wie

00:30:23: bei dem Operlinien.

00:30:25: Genau schwierig da eine Grenze zu ziehen.

00:30:29: aber so wie's aktuell ist, glaub' ich sollte es nicht bleiben.

00:30:33: Brauchen wir wahrscheinlich noch mehr Evidenz um wirklich genau das was du gerade gesagt hast herauszufinden welche Patienten profitieren von welcher Behandlung?

00:30:41: Genau, eben zu identifizieren sowohl natürlich optimalerweise schon präoperativ.

00:30:46: Welche Patienten lad sich denn postoperativ dann einfach lange im Aufwachraum oder legst sie auf eine EMC-Station?

00:30:53: Aber dann eben auch wenn ich als intensiv Rehateam auf Normalstation, welchen Patienten kann ich dann sagen okay der schläft halt jetzt mit Sauerstoffbrille und kriegt zwei Liter Sauerstoffs über die Nasenbrille das reicht völlig aus.

00:31:05: und welche Patienten muss ich halt doch nachts umziehen und nochmal, vierundzwanzig Stunden nachüberwachen.

00:31:12: Ich glaube das ist eine nicht geklärt aber sehr spannende Fragestellung.

00:31:15: Absolut ja!

00:31:16: Wie immer brauchen wir eigentlich ein System was sinnvoller agiert als das, was wir jetzt haben.

00:31:24: Gleichzeitig sage ich nicht unbedingt dass wir mehr Geld im System brauchen sondern vielleicht einfach das Geld sinnvoll verteilen was da schon da ist weil wir haben ja eines der teuersten Gesundheitssysteme und wir können nicht immer noch drauf fahren und noch mehr machen sondern wirklich klar identifizieren wo wir einsparen können und wo wir vielleicht aber auch einfach noch Geld ausgeben müssen.

00:31:47: mit dieser Mangelwirtschaft an Personal wird es perspektivisch eher schlechter als besser.

00:31:52: Ja, aber da ist jetzt zum Beispiel wenn wir die Patienten, die einen Osas haben präoperativ identifizieren, aber dann auch was in der Handlung draus ableiten wie

00:32:02: z.B.,

00:32:02: okay bevor du electiv deinen Hüftgelenkersatz bekommst gehst du halt bitte und lässt dir ein Gerät geben und übst das vielleicht zu Hause schon mal eine Woche damit du mit dem Gerät umgehen kannst und dann machen wir die elektive Hüfte wäre ja auch schon mal was im Vergleich zu, okay wir wissen zwar dass es da vielleicht Osas im Raum steht weil der Habitus so ist.

00:32:24: Aber wir fragen gar nicht nach und leben dann halt damit das es postoperativ auffällt, dass es dann eben doch ein signifikantes Osas gibt.

00:32:32: also ich glaube da kann man eben schon wenn man Therapien die sowieso notwendig sind gerade bei wirklich sehr elektiven Eingriffen möglichst vor den Eingrifft zieht glaub ich auch mit wenig dann extra Ressourcen viel bewirken.

00:32:46: Da können gerade wir in der Anästhesiologie die Weichen stellen, schon in der Prämikationsambulanz muss man ja sagen.

00:32:52: was da aber wiederum ein problematischer Faktor ist dass wir immer die jüngsten Assistentinnen in die Prämrikationsambulanzen stecken, die im Zweifel mit grade solchen Fällen vielleicht noch einfach nicht so viele Erfahrungen haben.

00:33:05: auch da wieder kein Bashing an neue anfangende KollegInnen, die können das einfach noch nicht wissen und wir aber gerade in der Ambulanz eigentlich auch immer ein bisschen mehr Expertise brauchen, um solche Risikopatienten herauszufischen und die einer möglicherweise schon Therapie vorher zuzuführen.

00:33:24: Und denen auch zu sagen sie müssen auch ihr Gerät auf das sie eingewiesen sind hinterher wieder mit in den Aufwachraum bringen dass man das auch direkt vor Ort verwenden kann weil auch dazu gibt es ja schon Daten.

00:33:35: Dass man ganz klar sagen kann hier dass das verbessert wirklich das Outcome.

00:33:40: Ja ich denke da eben klare SOPs hilfreich sein können, dass man dann eben auch als jemand der neu in der Anästhesiologie ist sich berufen kann und sagen kann okay ich habe jetzt nicht nur einen

00:33:53: Bauchgefühl,

00:33:54: dass der Patient vielleicht davon profitieren würde das vielleicht noch mal drauf schaut.

00:33:59: Sondern dass man einfach klar sagen kann also zum Beispiel Stop Bank Fragebogen so und so viele Items sind positiv bewertet.

00:34:07: Das muss sich jetzt einem Facharzt vorstellen oder Im Optimalfall der kriegt direkt die und die Abklärung.

00:34:14: Dass man nicht bei jedem einen Einzelfall draus macht, sondern klare Richtwerte sagt und sagt okay dient die Patienten wenn die einem präperativ auffallen.

00:34:23: auch wenn das mir in der ersten Woche in der Ambulanz auffällt dann weiß ich eben wie ich damit umgehen soll.

00:34:28: Ja absolut muss man nur halt nachfragen.

00:34:31: also du musst schon die richtigen Fragen stellen damit es dir auffahlen kann.

00:34:34: ja aber auch da optimalerweise kommt er dann irgendwann ein integratives Gesundheitssystem, wo man dann vielleicht die Osas-Diagnose vom Hausarzt auf seinem Tablet schon aufpoppen sieht.

00:34:46: oder wenn der Patient die Items auf dem Fragebogen ausfüllt.

00:34:52: Dann eben im Hintergrund direkt analysiert wird okay das ist jetzt ein Patient, der einen Risiko zum Beispiel für einen Osas hat oder der eine COPD hat oder deren Asthma hat.

00:35:03: Das sind ja eigentlich alles Sachen über die denken wir aktuell aktiv nach oder vergessen es halt die man aber sehr gut automatisieren könnte und wahrscheinlich damit eben auch wirklich Menschenleben retten könnte, um so plakativ zu sagen.

00:35:18: Ja hast du vollkommen recht?

00:35:19: Gut dann würde ich mit der Leber weiter machen, die lässt sich glaube ich relativ schnell abhandeln, auch wenn es ein sehr komplexes Organ ist.

00:35:28: Es ist vielleicht so komplex dass ich da noch wie man so richtig dran getraut hat, viel Forschung zur akuten Leberschädigung zu machen.

00:35:36: Also man weiß es das gibt und man sieht ja immer wieder auch postoperativ die Erhöhungen von den Transaminasen.

00:35:42: dann ist immer die Frage war's der Leberhaken?

00:35:45: Der auf die Leber gedrückt hat oder die Lagerung oder der Pjöttler der sich mit dem Ellenbogen auf der Lebe abgestürzt hat?

00:35:50: also sind da immer die wildesten Theorien die dann aufgestellt werden.

00:35:55: warum jetzt dann ein Leberwert Anstieg ist kann aber auch einfach sein, dass eben interoperativ die Perfusion der Leber nicht ausreichend war und es dann jetzt zu einer entsprechenden Leberschädigung gekommen ist.

00:36:10: Also man hat theoretisch Biomarke, aber sie werden ja selten auf einen Perfusionsdefizit hingedeutet sondern eher mit anderen Sachen erklärt.

00:36:19: Es gibt auch wenig Therapiemöglichkeiten.

00:36:23: klar wenn da natürlich in Richtung fulminantes Leberversagen geht im Rahmen von einer Lebertransplantation oder einer großen Gefäßdissektion.

00:36:34: Da ist man dann wieder im intensivmedizinischen Bereich, aber das behandelt man eben so wie jedes andere Leberversagen auch.

00:36:40: Deswegen gibt es da irgendwie relativ wenig Greifbares was ich in der Literatur gefunden habe, was sich mit dem Thema Leber beschäftigt.

00:36:47: Dann beim Darm ist es ähnlich.

00:36:50: Es gibt eben auch die akute Darmschädigung postoperativ Je nach Definition, manche Leute zählen da das Ponf schon dazu.

00:37:00: Das würden wir ja häufig dann auf Medikamentenebenwirkungen schieben.

00:37:06: aber es gibt eben auch immer wieder die Fälle, die vielleicht eben Ponf bekommen weil der Magen nicht ausreichend durchblutet war, weil eben das Wagen-Darm-System gestört ist in der Integrität und das geht dann weiter in den Städtchen hoch bis dass eine parenterale Ernährung notwendig ist die Dampffunktion eben nicht mehr ausreichend ist, um den Körper ausreichen mit Nährstoffen zu versorgen.

00:37:30: Das ist glaube ich auch relativ komplex aber wenig in diesem perioperativen Kontext untersucht bisher sondern eher im intensivmedizinischen Kontext wo man dann so ein bisschen die Definition halt auf das Perioperative überträgt aber noch nicht so richtig weiß wie man damit umgehen soll Genau.

00:37:51: Und als letztes dann noch das Immunsystem, was ja im engeren Sinne kein Organ ist aber was ja irgendwie eine sehr große Schlüsselrolle spielt auch wenn jetzt in der aktuellen Selbstdefinition die SIRS-Kriterien nicht mehr drin sind.

00:38:06: es ist schon so dass man beobachten kann Patienten, vor allem nach herzchirurgischen Operationen aber auch nach großen abigminar chirurgischen Eingriffen.

00:38:18: Diese Kriterien erfüllen dass es eben sowohl zu einer Hyper als auch zu einer Hypo-Inflammation kommen kann das eben das Immunsystem durch dieses sterile chirurgische Trauma trotzdem irgendwie aus der Reihe kommt und dann natürlich anfällig ist für Sepsis.

00:38:36: aber wenn man in diesem hyperinflammatorischen Status ist dann eben auch alle anderen Organe, sei es zum Beispiel das Gehirn und dann zum Delier führen.

00:38:45: Also es spielt irgendwo immer eine Rolle.

00:38:48: deswegen habe ich jetzt mit in diese Aufzählung genommen weil man da eben schon klar diesen Kontext-Imperioperativen hat und eben auch sehr gut den Pathomechanismus untersuchen kann mit den entsprechenden Interleukinen die dann halt durch das Chorische Trauma durch eine Miniperfusion freigesetzt werden.

00:39:04: Deswegen hab' ich's jetzt als in Anführungszeichenorgan jetzt noch zu diesen Organschäden mit aufgeführt.

00:39:11: Ja, ist ja durchaus sinnvoll das noch mitzunennen weil es ja gar nicht so selten ist dass Patientinnen dann doch nochmal postoperativ einfach Inflamationsgeschehen aufweisen.

00:39:22: also

00:39:23: genau das wäre jetzt so was sie Teil eins der Überblick gewesen mit so ein bisschen sensibilisierung auf die Organe und dann könnte man jetzt in einem Teil zwei einmal so ein bisschen durchgehen.

00:39:38: Was kann man denn konkret mit Low-Budget im Prinzip jeder und jede machen?

00:39:43: Und was sind dann vielleicht auch so Sachen, die man halt machen kann wenn man entsprechend motiviert ist, SOPs zu schreiben das System zu verändern.

00:39:52: Ich glaube davon würden alle profitieren.

00:39:54: also los geht's mit Teil zwei.

00:39:56: Genau ich würde präoperativ Anfang, wir haben ja schon auch einiges anklingen lassen.

00:40:01: Ich glaube uns kommt in der Präminidikationsambulanz eine entscheidende Rolle zu die ich glaube im Alltag häufig nicht gesehen wird und das wird ja manchmal auch so als Strafarbeit gesehen.

00:40:13: Ich werde jetzt in die Ambulanz geschickt aber ich glaube dass macht wahrscheinlich mehr Impact als das was wir im OP machen.

00:40:22: Jetzt vielleicht auch ein bisschen plakativ gesagt Aber ich glaube wir können da richtig viel bewirken Zum einen durch Aufklärung, dass wir den Patienten eben sagen was sie erwartet.

00:40:32: Also ich finde ein Delier ist durchaus eine Sache über die man auch als Anesthesistin oder Anesthisist aufklären kann gerade wenn man Patienten, Fünfzig Prozent ist oder das Risiko, das Idealier zu erleiden.

00:40:48: Und ich glaube, dass dann auch wichtig sein kann, Angehörige da entsprechend vorzubereiten und zu sagen okay, das ist einfach in dem Alter eine häufige Komplikation.

00:40:58: Da müssen wir entsprechend darauf achten.

00:41:01: Da können sie auch als Angehöhre mit drauf achten und dann eben vielleicht auch mit manchen Patienten ins Gespräch zu gehen ob Sie Dem war sie anbetracht der ganzen postoperativen Organekomplikationen, diese Operation wirklich machen wollen.

00:41:17: Ich glaube das wird auch noch sehr wenig gemacht.

00:41:21: Das ist in NHS wo die OP Kapazitäten geringer und die Wartelisten länger sind wird das glaube ich aktiver gemacht, dass man da entsprechend mit den Patienten ins Gespräch geht und eben im Sinne von Shared Decision Making Sachen nochmal hinterfragt.

00:41:38: Und diese ja doch sehr langen Aufklärungsgespräche macht.

00:41:41: aber ich glaube da haben wir in Deutschland noch so ein bisschen Nachholpotenzial.

00:41:46: Müssen wir natürlich auch immer irgendwie so ein bissel möglicherweise noch vorarbeiten, wie wir dann mit unserem chirurgischen KollegInnen umgehen.

00:41:55: Weil wenn die Patientinnen da hinten gehen so ein bisschen zu einem Shared Decision Making Prozess... Ich will jetzt sagen drängen in Anfangszeichen.

00:42:02: ich finde das vollkommen richtig was du sagst aber es kann ja dann durchaus sein dass sie dann wiederum zu den Chirurgen gehen, die schon den Plan geschrieben haben und dann sagen ja ich will irgendwie jetzt doch nicht und dann naja auch die Anäste Sie?

00:42:13: Was machen die denn?

00:42:15: Ich glaube ist es genau richtig aufrichtig, aufzuklären und zu sagen es ist eben nicht nur mit der reinen OP getan.

00:42:23: Aber auch da braucht das wahrscheinlich ein Gesamtkrankenhauskonzept und nicht nur eine einzelne Anzelsie die jetzt anfängt in diese Richtung zu gehen.

00:42:34: aber ansonsten natürlich vollkommen richtig.

00:42:38: Genau also würde ich absolut zustimmen Es empfiehlt sich nicht einfach als Einzelkämpfer plötzlich an dem Montag zu entscheiden.

00:42:44: ab heute mache Chef Physician Making, ich nehme für jeden Patienten eine Stunde Zeit.

00:42:49: Erzähl es niemanden und erzähle plötzlich nochmal ganz andere Dinge.

00:42:54: Ich glaube das funktioniert ja auch nur gut wenn alle im Team an Bord sind und das auch unterstützen.

00:43:01: Genau, das muss aber von oben sozusagen herunterdelegiert werden und gewollt sein.

00:43:06: Und da sollte sich jetzt... Weil gerade wenn man so ein Podcast hört hat man ja manchmal irgendwie das Ziel vielleicht was mitzunehmen und sich selbst zu verändern, zu verbessern.

00:43:17: Aber da ein kleiner Appell macht es nicht ohne das abgesprochen zu haben bzw bespricht das generell in eurer Klinik, in welcher Position auch immer ihr dort seid ob das Was ist, was man vielleicht dann auch mit den chirurgischen Kolleginnen und anderen Fachdisziplinen einfach an einem runden Tisch?

00:43:36: Vielleicht dort die Chefärzte einmal bespricht.

00:43:39: Genau gleiches gilt fürs Troponienmessen.

00:43:41: also es empfiehlt sich auch nicht Einfach morgen anzufangen bei jedem Patienten wo's lautiger ihr Empfehlung empfohlen ist ein troponin zu messen ohne Rücksprache immer als troponien anzukreuzen weil das dann eben doch vielleicht zu dem einen oder anderen Stolperer führen wird, also ich glaube es gibt eben Sachen die dann nur funktionieren wenn das gesamte System dahinter steht und weiß wie man damit umgeht.

00:44:06: Wenn da ein erhöhtes Troponien auffällt oder wenn den Patienten sich noch mal Bedenkzeit wünscht.

00:44:11: Also das sind Sachen die eher in diesem strukturellen Bereich anfangen.

00:44:16: Ja genau.

00:44:17: Ich glaube was bei jedem Patienten empfehlen kann, ist irgendwas für das Gedächtnis zu machen.

00:44:22: Also sei es so Dokus lösen, sei es ein Rätselheft mitzunehmen, sei's irgendwie einen Krimi zu lesen wo man auch mitdenken muss und das finde ich hat zwei positive Effekte oder sogar drei.

00:44:36: zum einen erfahren ja die Patienten irgendwie so Self-Empowerment.

00:44:39: also ich habe das Gefühl Ich kann irgendetwas dafür tun dass es mir nach der OP besser geht.

00:44:45: Das zweite ist ... aktiv werden nach der OP.

00:44:48: Also zum Lesen tendenziell setzt man sich auf oder man setzt sich hin, man steht... ...auf und man denkt dadurch dann vielleicht auch an die Brille was ja auch wieder Delier präventiv ist.

00:45:00: also wenn ich sage, lesen Sie postoperativ täglich mindestens zwei Sodoku?

00:45:04: Eier dann brauche ich meine Brille!

00:45:07: Und das Dritte ist dass es Studien gibt, die zumindest Hinweise darauf liefern, dass wenn man präoperativ regelmäßig Gedächtnis-Training macht, dass eben dann protektiv für einen Dealer ist.

00:45:20: Also man kann sich auch wirklich aktiv vor einem Dealer schützen wenn man sich eben schon vor der OP drum kümmert.

00:45:25: und das ist was, das empfehle ich inzwischen eigentlich allen Patienten die danach unterwegs sind weil es hat ja im Prinzip keine Nebenwirkungen selbst wenn der Trend nicht so stark ist wie er sich in den Studien darstellt.

00:45:38: Aktiviert es die Patienten?

00:45:39: Es kostet kein Geld.

00:45:41: Ich glaube das ist etwas, was man ab morgen... Das können

00:45:43: wir alle mitnehmen!

00:45:44: was man eigentlich ab morgen immer machen kann.

00:45:46: Sehr cool, ja!

00:45:48: Ich habe zu diesem Thema letztens eine Studie gelesen – ich habe aber ehrlicherweise nur so grob drüber geguckt – dass Menschen die Stricken seltener im Alter Alzheimer haben?

00:46:01: Okay.

00:46:02: Und das fand ich irgendwie sehr spannend, also mal abgesehen davon weil ich strike und mir dachte ach ja, sehr gut aber offensichtlich scheint es auch so anregend für das Gehirn zu sein dass es irgendwie auch einen protektiven Effekt hat.

00:46:14: Also wenn die Oma vielleicht auch strikt Vielleicht ist das ja auch noch eine Option Wenn man nicht mehr so mit Sudokus irgendwie kann Aber nur so als kleine Side Note.

00:46:24: Das stimmt,

00:46:25: oder wenn man also zu Hause ist... ...wenn die Leute ein Instrument spielen eben motivieren nicht in so eine Lethargie vor der OP zu verfallen und alles nur abzuwarten sondern das was geht die Leute wirklich motivieren das zu ergreifen Und ich glaube auch im Thema Bewegung total wertvoll.

00:46:45: Also einfach den Leuten Tipps geben die man sich irgendwie denkt, dass sie klar sind.

00:46:51: Aber eben immer mit diesem Sie können was für ihre Gesundheit tun wenn sie bis zur OP möglichst jede Treppe in Stufe selber nehmen und nicht den Aufzug nehmen.

00:46:59: Wenn sie einen Spaziergang machen, wenn sie rausgehen also jedes bisschen an Bewegung präoperativ fördert natürlich dann auch das man mit entsprechend genügend Ausdauer dann in die OP reingeht.

00:47:14: Denke bei Herzpatienten ist klar, da muss man natürlich einmal rücksprechen.

00:47:19: Dass man die halt dann nicht unbeachtet sich zu Hause aufs Argometer sitzen und sich dann irgendwie mit der minimalen Klappenöffnungsfläche der Erörter irgendwie kollabieren das ist glaube ich auch klar.

00:47:31: aber eben sie zumuten ermutigen das, was sie sowieso im Alltag an Bewegungen machen.

00:47:36: Das wirklich aufrecht zu halten und eben so ein bisschen zuschauen, ob man das vielleicht auch noch ein bisschen steigern kann oder sie zumindest motivieren?

00:47:45: Auch was...

00:47:45: So einer geringen Klappenöffnung hätte ich sowieso Sorge, die zu operieren wenn es jetzt nicht gerade am Herzen ist.

00:47:53: Genau, kostet kein Geld, ist einen Halbsatz und wenn man's halt zehnmal sagt, vielleicht gibt's dann den eben den einen Patienten der es wirklich umsetzt.

00:48:01: Es finde ich auch was, was man eigentlich auch ab morgen bei jeder Prämedikation dazu sagen kann.

00:48:08: Denken Sie dran sich vor der OP ausreichend zu bewegen.

00:48:11: Was man auch machen kann, finde ich wenn wir jetzt wieder in diesem Bereich Lunge, postoperative Lungenkomplikation gibt.

00:48:18: es gibt ganz gute Videos auf YouTube die von Physiotherapeutinnen zeigen wie kann ... nach der OP gut atmen, wie funktioniert das?

00:48:27: Vielleicht wenn ich eine große Wunder am Bauch habe.

00:48:29: Dass man da die Hand auflegt und trotzdem tief durchatmet... Und ich glaube postoperativ ist man halt teilweise dann eben doch noch so überladen dass man solche Sachen vielleicht gar nicht so schnell und gut aufnehmen kann sodass es sich dann vielleicht lohnt den Patientinnen einfach zu empfehlen, sich vorher mal ein Video dazu in Ruhe anzuschauen und das einfach schonmal zu üben.

00:48:52: Und eben auch schon mal dieses Tiefdurchartend kräftig husten, dass sie sich einfach schon so ein bisschen anzugewöhnen.

00:48:59: Und dann eine Idee.

00:49:01: da muss ich sagen zu der habe ich keine Daten.

00:49:04: die hatte ich einfach als ich im Auffachraum war.

00:49:06: wir geben unseren Patienten ja postoperativ total häufig diese Triflos oder Ypsies oder also Artenträne.

00:49:14: Und es gibt ja Daten, die zeigen dass man mit relativ teuren und aufwändigen Geräten die Artenmuskulatur eben mit so einem Lungen-Muskulaturtraining stärken kann.

00:49:23: Ich habe mich gefragt warum wir nicht einfach anfangen die schon in der Prämie zu verteilen wenn's am Ende sowieso jeder Patient bekommt okay dann vergisst vielleicht einer von zehn Patienten das mal Zuhause.

00:49:34: aber das ist ja wirklich ein Bruchteilbetrag.

00:49:36: Ja das braucht einen kleinen System Umstellung.

00:49:38: Aber ich finde es total cool wenn wir einfach allen unseren Patienten den Triflo oder den Artentrainer schon präparativ geben und sagen, die sollen das wenn sie wach sind alle zwei Stunden einmal machen.

00:49:49: Dass Sie sich daran gewöhnen aber eben schon auch mit der Idee dass man damit eben Muskulatur aufbauen kann und dann eben gestärkter in die OP reingehen kann.

00:50:00: YouTube Videos, da verlinken wir euch auf jeden Fall das Ganze in den Show-Notes.

00:50:04: So dass ihr das vielleicht auch direkt an eure Patientinnen weitergeben könnt.

00:50:08: und zu den Atemtrainern ist es ein interessanter Faktor weil wir das zum Beispiel bei uns irgendwie so fast gar nicht machen.

00:50:17: also die kriegen das auch postoperativ nicht.

00:50:19: Und das nehme ich mir vielleicht mit irgendwie das mal mit unseren kollegInnen zu besprechen ob das eine Option wäre, wie wir die Patienten auch postoperativ wieder fitter bekommen.

00:50:32: Das ist bei euch so ein relativer Standard?

00:50:35: Kann man das so sagen?

00:50:36: Also bei uns zumindest in der Visceral-Chirurgie wo dann eben auch Eraskonzepte etabliert sind da ist es eigentlich so wenn man durch die Zimmer mit dem Schmerzdienst oder sowas geht, da sieht man das auf jedem Nachtisch.

00:50:47: also das ist jetzt nicht bei den ambulanten Augenopys aber eben in der großen Abdominalchirurgien gerade wo natürlich Atmung postoperativ durch die entsprechenden Wunden beeinträchtigt sein kann, da ist es eigentlich schon ein Standard.

00:51:01: Okay cool

00:51:03: und auch da gibt Krankenhauser die bereiten so kleine Erastäschen für ihre Patientinnen und Patienten vor.

00:51:10: wo dann also?

00:51:11: das ist dann schon wieder vielleicht einen Schritt weiter.

00:51:13: aber die kriegen dann wie so als Bekommensbegrüßungsgeschenke eine Tüte der Arten-Tainer drin.

00:51:18: Da sind eben, wenn man in Richtung Karbo-Loading geht, diese Drinks drinnen.

00:51:23: da sind Informationsblätter drinnen und ich glaube da kann man sich auch wenn man jetzt wieder von einem wirtschaftlichen Seite guckt, glaube ich, kann man sie sich von anderen Häusern abheben Wenn man die Sachen, die die Patienten sowieso bekommen bündelt bis hin nicht aufbereitet und den Patienten einfach schon entweder bei der Chirurgischen Indikationen Sprechstunde oder bei der anesthesiologischen Sprechenstunde so übergibt dann fühlen die sicher auch viel mehr Wert geschätzt.

00:51:48: Da macht sich jemand Gedanken, wie es mir auch danach geht und dass ich da gut durch die OP komme.

00:51:54: Und ich glaube, da kann man jetzt auch so von der kaufmännischen Sicht vielleicht ein oder das andere Argument anführen, warum es vielleicht Sinn machen würde, so ... Die Zehn Cent, die halt eine Papiertasche kostet zu investieren und das Ganze halt dann so zu strukturieren.

00:52:10: Und wenn es am Ende nur die Compliance der Patientin nach oben treibt?

00:52:14: Genau!

00:52:14: Das ist ja auch schon... ein bisschen was wert, wenn die halt hinterher irgendwie gut mitmachen.

00:52:18: Weil sie wissen wofür und sie wussten auch vorher okay das habe ich schon vorher bekommen und ich hab dann einen Konzept und es ist irgendwie ein gewisser Fahrplan für mich da.

00:52:29: Genau!

00:52:29: Und dann auch etwas was glaube ich bei uns noch relativ wenig gemacht wird ist so über Annierung zu reden Auch wenn das total relevant ist und zwar nicht nur für die Patienten die jetzt vielleicht Yosophaguskarzinom haben.

00:52:44: Also generell, glaube ich alle Patienten mit maligner Erkrankungen sind ja zu einem gewissen Maß Karrexie gefährdet.

00:52:51: Einfach aufgrund der großen Stoffwechsel umsetzen in ihrem Körper.

00:52:57: aber auch der gesamte perioperative Zeitraum ist ja Stress.

00:53:00: für den Körpers wird Cortison ausgeschüttet es kommt zu einem Stressmetabolismus Es gehen Heilungsprozesse in Gang so dass der Körper einfach einen höheren Energiebedarf hat als sonst.

00:53:14: Und ich glaube, sonst wird der häufig bei Arztkontakten eher den Patienten gesagt und schauen sie mal dass die noch fünf Kilo verlieren?

00:53:22: Und ich glaub da sind wir die große Ausnahme also jetzt außer vielleicht so in der bariatrischen Chirurgie wo natürlich es mit dem chirurgischen kolleg in ein abgesprochene ziele gibt was eben prioritiv angewicht auch verloren werden soll sind die anderen operationen zeiträume wo man den patienten eher ermutigen sollte, ihr Gewicht zu halten und zu sagen schauen sie eher das jetzt kein gewicht verlieren sondern so viel zu sich nehmen dass sie entsprechend gut mit einem stabilen Gewicht durch die zeit durchkommen.

00:53:55: Und da kann man dann auch sagen, dass diese Patientinnen wahrscheinlich von etwas mehr Protein profitieren.

00:54:03: Da gibt es schon auch Daten die in die Richtung gehen.

00:54:05: das eben wenn man eben solche Maßnahmen bündelt und den Patienten dann so eins Komma fünf bis zwei Gramm Protein pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag zukommen lässt, dass sie sich dann eben besser von der OP Erholen, auch das soll jetzt keine Empfehlung sein.

00:54:20: Für jeder Patient muss präparativ zwei Gramm pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag Protein zu sich nehmen.

00:54:25: Auch das muss man natürlich individuell abschätzen.

00:54:27: aber mal mit den Patienten drüber zu reden oder sie dafür zu sensibilisieren fürs Thema Ernährung kann man glaube ich auch noch ohne großen Zeitaufwand irgendwie in seine Prämidikationsgespräche unterbringen.

00:54:40: Das habe ich jetzt erst letzte Woche im Urlaub gelesen.

00:54:44: Es gibt jetzt ein neues Konzept oder für mich war es neu, das nennt sich Psychobiotik also quasi dass man sein Mikrobiom eben nicht Probiotika zuführt sondern seine Ernährung so einstellt, dass die Psyche besser wird.

00:54:59: Also es gibt Studien die zeigen wenn man präparativ auf seinen Mikrobiome achtet, dass man dann eben gesünder weniger Angst weniger Schmerzen durch die OP kommt.

00:55:10: Und das war so eine Verknüpfung, die mir eben auch noch nicht so klar war.

00:55:14: aber ich glaube so dieses gesunde Ernähren also dass man irgendwie Vollkornprodukte ist Früchte und Gemüse, Linsen solche Sachen, dass das eben auch für die Psyche gut sein kann und man dann eben eher auf die Fast-Food und Zuckerhaltigen Getränke verzichtet und das sind ja auch so Sätze.

00:55:36: In England gibt es diese Initiative Make Every Encounter Count.

00:55:40: Also jede Möglichkeit, wo man den Patienten etwas mitgeben kann sollte man auch nutzen gerade auf diese Lifestyle-Sachen.

00:55:52: dann ist eben wenn so doofes klingt, wenn man dann plötzlich die Diagnose bekommt, die eine Operation notwendig macht, ist man ja vielleicht doch noch mal zugänglicher für eine Lebenswandelveränderung sodass man da, glaube ich, noch mal viel bewirken kann.

00:56:07: Vielleicht zu diesem Ernährungsthema kann man auf jeden Fall auch die Nüchternheitszeiten mit benennen, dass das sicher in den ganzen Daten so widerspiegelt hat, dass wir nicht mehr solange Nüchlernheitszeite brauchen, dass sie Leute trinken können bis zum Abrufen an den OP.

00:56:25: und ich denke, das sollten wir auf jeden fall auch so den Menschen... ein bisschen diesen Wandel auch mitgeben, weil viele haben immer noch glaube ich ziemlich viel Angst.

00:56:37: Die haben irgendwie das Sofa-Innerlicht.

00:56:39: Ich kriege eine Narkose und darf auf gar keinen Fall was essen oder trinken.

00:56:42: Und die hören dann neunzehn Uhr abends, obwohl die OP für den nächsten Tag um vierzehn uhr geplant ist, hören sie auf zu trinken und auch zu essen.

00:56:50: Das ist natürlich dann irgendwie... Dann kommen die da an und sind eigentlich quasi schon ja komplett ausgedürrt.

00:56:58: Das is natürlich nicht so super!

00:57:00: Genau, auch das ist eine Sache die würde ich nicht ohne Rücksprache machen.

00:57:04: wenn man plötzlich seinen Patienten empfehlt.

00:57:05: Eier du kannst morgen bis zum Abrufen trinken führt es dann vielleicht doch zum Absetzender Operationen.

00:57:12: Ich glaube das sind gerade in Deutschland ein großes Thema wo es jetzt eben internationale Empfehlungen gibt die sich nicht mit den deutschen Empfehnungen decken.

00:57:22: aber aktuell praktizieren wir halt.

00:57:24: also wenn wir in Deutschland praktizierten dann muss man sich natürlich schon anders auch richten, was dann eben Maßgabe ist und dann eher ins Gespräch gehen.

00:57:32: Und sagen okay, was sind in den Empfehlungsrahmen Sachen die wir jetzt bei uns im Krankenhaus machen?

00:57:38: Wo dann aber auch die Station Bescheid weiß und die Anästhesivpflege bescheid weiss?

00:57:42: Aber ja also dieses siebte Cent Konzept dass man eben Wasser in Schluckweise trinken darf bis zum Abruf.

00:57:51: Ich will nicht zu viel verwetten, aber ich glaube schon das das in näherer Zukunft immer sich weiter verbreiten wird.

00:57:58: Also wir machen das schon bestimmt mehrere Jahre und in der Tat sieht man jetzt natürlich, dass es Eminenz ist.

00:58:05: Ich habe das jetzt nicht irgendwie in einer Studie aufgearbeitet aber man sieht da auch nicht mehr aspirationsgefährdete Patientinnen und auch noch nicht mehr Aspirationen.

00:58:14: Natürlich muss man immer überlegen wenn das jemand ist mit einem Helios dann macht man das nicht.

00:58:19: Aber die ganz normalen elektiven Patienten profitieren eigentlich nur davon von diesem Konzept.

00:58:25: Ja das große Problem Zum Glück ja die Aspiration so selten ist, dass es ja überhaupt nicht vernünftig machbar ist eine randomisiert kontrollierte Studie zu machen.

00:58:36: Absolut!

00:58:36: Wo man jetzt hundertausend zu hunderttausend Patienten dann zu siebtoothent oder normale Nüchternzeit randomisiert, sodass das da glaube ich eben aktuell sehr häufig dann eben Krankenhausentscheidungen sind und dann eben gesagt wird okay wir also zum Beispiel bei euch sind da vielleicht etwas... progressiver und ändern das.

00:58:58: Und andere Krankenhäuser sagen dann eher, okay wir haben vielleicht bedenken dass es ja auch legitim zu sagen ok es gibt halt die Datengrundlage vielleicht noch nicht.

00:59:06: so ich glaube das ist ein spannender Prozess.

00:59:09: da wird sicherlich auch noch viel zukommen.

00:59:11: Ja Dann ist auch wieder die Frage wie macht man das zum Beispiel bei schwangerem Patient in der Sektion?

00:59:18: Das sind alles Sachen, die müssen auf jeden Fall durchdacht werden.

00:59:20: Auch da ich war vor ein paar Wochen auf dem geburtshilflichen Symposium, also Geburtsilfliche Anästhesie-Symposium in Würzburg, da wurde auch genau dieses Nichtanhaltsthema noch mal diskutiert und da schien die Datenlage jetzt auch eher in diese progressive Richtung zu tendieren oder eigentlich relativ klar sogar zu sein, aber natürlich man muss es auf jeden Fall so wie alles was wir heute besprochen haben irgendwo am Ende auch für das Haus denken und vor allen Dingen Konzepte haben.

00:59:51: Wie man insgesamt mit dem Thema umgehen möchte und das muss auch von oben abgesignet sein.

00:59:56: Das kann nicht sein dass da irgendjemand irgendwie eine Einzelweg sozusagen einschlägt auch nicht als Fachärztin oder Facharzt sondern das muss ein Konzept der Klinik sein.

01:00:07: Ja, und ich denke da auch spannend wie geht man mit GLP-I Analoga um war jetzt ja gerade in der aktuellen A&E.

01:00:13: Ich glaube drei Artikel die sehr unterschiedliche Sichtweisen gezeigt haben alles von Top Autoren wirklich gestandene Leute hinter einer Sysiologie dienen Thema wirklich diametral betrachten.

01:00:26: und einige sagen dann, man soll halt vierundzwanzig Stunden nur quasi trinken und nichts essen.

01:00:30: Und andere sagen naja aber wahrscheinlich richtet man halt eben mit der langen Nüchternheitszeit an mehr Schaden an als die eine Aspiration, die dann vielleicht vermieden wird.

01:00:41: also total spannendes Thema auf jeden Fall

01:00:44: Ja.

01:00:47: Genau was man noch mit einbauen kann wir hatten vorhin schon über das Osa-Screening geredet, also so einen Stop-Bang-Fragebogen kann man eben evaluieren.

01:00:55: Kann man den halt einfach mit in die Routine einbauen und dann aber auch sich überlegen was machen wir mit den Patienten, die da entsprechend auffällig sind?

01:01:04: Also es gibt klare Assoziationen zwischen den psychischen Komponenten, also Depression, präparative Angst, prioritärer Schmerz sind ganz klar mit einem schlechterem Outcome postoperativ assoziiert.

01:01:18: Wir werden keine kognitive Verhaltenstherapie in der Prämidikationsambulanz anfangen können.

01:01:24: Aber auch da könnte es ja so Halbsätze sein, es gibt ja auch da auf einschlägigen Plattformen zum Beispiel so progressive Muskelentspannung Anleitung Meditation.

01:01:36: ich denke auch da ist wahrscheinlich.

01:01:38: also mir fallen jetzt wenig Nebenwirkungen ein sodass sich das relativ großzügig finde ich empfehlen kann weil es kostet kein Geld.

01:01:45: im seifesteil findet der Patient halt vielleicht langweilig oder schläft ein währenddessen.

01:01:50: Aber ich mache ja nichts kaputt damit, wenn ich einen Patienten empfehle irgendwas zur Emotionsregulation zu unternehmen.

01:01:58: Und wenn nicht... Ich glaube es ist schwierig kurzzeitig in Deutschland den Therapieplatz zu finden aber vielleicht sind das dann trotzdem kleine Puzzlesteine die das insgesamt verbessern können.

01:02:11: Gerade auch die Psyche spielt beispielsweise in den USA eine große Rolle, bezüglich Herzoperationen.

01:02:17: Was ich wirklich sehr spannend finde, weil die Chirurginnen dort – wenn ich das richtig im Kopf habe – die Patientin gar nicht operieren, wenn die PatientInnen schon mit einem schlechten Gefühl des Outcomes betreffend sozusagen reingehen.

01:02:31: Also wenn die Patienten sagen «Ich glaube sowieso dass ich sterbe», dann operieren die Churgen im Zweifel mit einer erhöhten Mortalität.

01:02:40: vergesellschaftet war in mehreren Studien und das fand ich irgendwie auch ein sehr, sehr spannenden Aspekt.

01:02:47: Gerade wenn wir irgendwie über sozusagen immer eine sehr organlastige Medizin sprechen dass die Psyche doch auch einen Teil auf jeden Fall in diesem ganzen Konstrukt haben muss.

01:03:04: Und also das sieht man eben dann häufig in den Studien, die so multimodale Präabilitationen machen als so strukturierte Programme wo die Patienten präoperativ auf ihre Operation vorbereitet werden.

01:03:16: Die haben ganz oft über Studienmittel finanziert im Psychologin oder Psychiaterinnen, die eben Psychoeducation machen und dann aber auch vielleicht in vier Sitzungen sehr konkret Sachen adressieren und da zeigt sich eben in diesen Multimodalen Studien doch häufig dann eben einen Vorteil für diese Patientin.

01:03:39: Ich glaube, das ist halt was man nicht so einfach in den Klinikalltag übertragen kann aber was man zumindest im Hinterkopf haben sollte dass das eben auch eine wichtige Komponente ist.

01:03:51: Genau dann noch vielleicht ein paar Sachen die man machen kann wenn man jetzt sehr motiviert ist und dann wirklich sagt ich will es richtig angehen ist sicherlich Eine Implementierung von Patient Blood Management.

01:04:04: Total wertvoll, weil wir ja gesagt haben, Ischemia ist einer der Haupttreiber von den peripativen Komplikationen.

01:04:13: Das heißt man könnte überlegen inwiefern dann eben bei Patienten die geeignet sind ans verschiedene IV-Eisengabe möglich ist.

01:04:22: natürlich da hier weiter vor der OP das so besser.

01:04:26: aber es gibt durchaus auch Daten und Abteilungen, die dann halt selbst auf dem OP-Tisch noch Eisen transfundieren.

01:04:35: Wenn entsprechend keine Kontrahindikationen da sind, weil dann ja trotzdem auch in der Zeit nach der OP geht vielleicht mal ein bisschen was über die Trinage verloren, es wird noch mal Blut abgenommen sodass die Eisenspeicher einfach belastet werden.

01:04:47: Das braucht so'n bisschen organisatorischen Aufwand dass man das entsprechend abrechnen kann, dass man die Patienten wenn man das präparativ macht eine halbe Stunde nach überwachen kann.

01:04:57: Aber das ist sicherlich was, wenn man motiviert ist wo man Patienten dann doch helfen kann.

01:05:07: Was auch bei euch ja schon mehrfach Thema war im Podcast ist so das Thema Delabeling, Antibiotika-Alargien.

01:05:14: dass man das präoperativ angeht, screen schaut wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit wenn man jetzt eben wieder an das Immunsystem Inflammation denkt Dass man da eben die richtigen Antibiotika gibt dass man vielleicht schaut, wo man Angebote für Alkohol und Rauchentwöhnung schaffen kann.

01:05:33: Auch da wieder dieses Make-Every-Encounter-Account also jedes Mal, wo mal die Patienten drauf anspricht, schaffen sie es nicht vor der OP zumindest einen Tag auf die Zigaretten zu verzichten bis in den Alkohl-Konsum runterzuschrauben?

01:05:47: Alles das kann helfen!

01:05:49: Und da wäre natürlich optimal wenn man dann halt schafft mit einer kooperierenden Organisationen, zum Beispiel Flyers verteilen zu können.

01:05:57: Dass man einfach in der Prämietinstapel mit Rauchentwöhnung, Alkoholentwöhnung Flyer hat die geben kann weil mir ist auch klar dass man nicht die ganze Liste die wir jetzt aufzählen in jedes Prämetgespräch stecken kann.

01:06:09: aber wenn man halt so einen kleinen Flyer Kollektion hat und dann halt den richtigen Patienten die richtigen Sachen gibt das glaube ich auch viel wert.

01:06:18: Und dann ich glaub dieses Thema Ernährung wird auch immer größer.

01:06:22: es gibt jetzt so Konzepte eben in Richtung Karbo-Loading, das kennt man ja vielleicht vom Marathon laufen.

01:06:28: Dass man eben präparativ dafür sorgt, dass es genügend Kohlenhydrate da sind.

01:06:32: Es gibt jetzt auch so Karbo Drinks die als klare Flüssigkeit zählen also die man dann selbst nach den aktuellen DIGI Richtlinien bis zwei Stunden vor der OP trinken darf wo man sich nicht an die sechs Stunden halten muss.

01:06:48: Und das kann, glaube ich gerade für diese Patientinnen die sich dann halt schon seit neunzehn Uhr sehr, sehr strikt an dieses Nüchternheitsgebot gehalten haben total wertvoll sein den dann eben die da nicht im weniger weniger Unterzucker total ausgehungert einzuleiten sondern die dann eben zwei Stunden präparativ nochmal ein Karbo-Drink zu geben.

01:07:06: und dann eben auch das Konzept von Immunnutritionen Da sind die Daten nicht so ganz eindeutig der muss man sagen okay es hat wahrscheinlich wenig Nebenwirkungen aber Ich glaube, im Gegensatz zu vielen was wir gerade eben besprochen haben kostet es halt einfach Geld.

01:07:20: Weil das sind dann eben ja nicht mehr Sachen die es frei verkäuflich gibt aber dann eben Getränke die dann entsprechend Omega-Dreifetz Säuren Aminosäuren Proteine Spurenelemente Vitamine enthalten.

01:07:35: da ist glaube ich der letzte Satz noch nicht gesprochen was da die optimale Zusammensetzung ist.

01:07:40: Aber wenn man so richtig multimodal entsprechend auf eine OP vorbereitet, dann gehört glaube ich dieser Punkt Ernährung und individuelle Ernährungskonzepte einfach nochmal besonders hervorgehoben weil es halt so wenig Nebenwirkungen hat.

01:07:55: Und viel einfacher umzusetzen ist und manches vielleicht mit ein bisschen Geld umzusetzten ist.

01:08:01: Wenn man vielleicht auch einzelne Sachen erstmal angeht die noch nicht so viel Geld kosten.

01:08:07: jeder Schritt zählt vielleicht da auch schon in die richtige Richtung.

01:08:11: Genau, das waren so ein bisschen meine Ideen zum Präoperativen.

01:08:15: Was finde ich schon zeigt dass man extrem viel machen kann und ohne dass man zwingend in einem Maximalfersorger mit endlosen Budget sein muss sondern glaube ich halt auch wirklich in der ambulanten Anzissipraxis im kleinen regionalen Haus kann man glaube ich überall die Leute gerade diese Tipps auf dem Lebensstil mitgeben.

01:08:37: das glaube ich kann man einfach umsetzen ohne zu schaden.

01:08:42: Genau, intraoperativ ist es dann so dass man glaube ich weg vom Organsystem und mehr in Richtung Homeostase blickt.

01:08:51: Also wir wollen halt einfach verhindern das es Perfusionsdefizite gibt und wir wollen verhinderen dass es unnötig viel Inflammationen gibt.

01:08:59: Das sind glaube ich diese beiden Haupttreiber der Organschäden.

01:09:05: was sich glaube ich ganz gut raus kristallisiert hat über die letzten Jahre Bei erwachsenen elektrieren Operationen, so ein Mitteldruck über sixty-fünf.

01:09:13: Ein ganz guter Grenzwert ist.

01:09:16: und wenn der Mitteltruck niedrig ist sich vielleicht noch eins oder zwei Gedanken zu machen warum?

01:09:23: Und vielleicht nicht einfach jedem Patienten blind einen Nordrenalinperfusor anzubauen, sondern dass vielleicht auch eine radikal diene Ursache für eine Hypotonie sein kann oder halt auch ein vermindetes Schlagvolumen.

01:09:35: Eine Ursache Für eine Hypotonie sein können oder halt einen Volumen Mangel wenn die Patienten lange Nüchtern waren und das viel geblutet haben.

01:09:45: also ich bin großer Freund von war so aktiven Substanzen aber nur wenn die anderen Stellschrauben... Wenn

01:09:53: es indiziert ist?

01:09:55: Klar, mit dem Nordrinalin mache ich halt die Peripheringefäße zu und dann habe ich vielleicht zentral einen höheren Blutdruck.

01:10:02: Aber es bilden sich ja trotzdem Periphermetabolite, die dann wieder in den Kreislauf kommen und dann wieder eine Inflamation triggern.

01:10:09: also ich glaube man sollte da schon so viel wie nötig aber eben eher schauen ob man noch was anderes optimieren kann.

01:10:17: Beim Volumen war man irgendwie ganz früher vor meiner Zeit sehr Erst mal sehr großzügig und hat die Patienten eher überwässert, dann gab es eine Gegenbewegung, die dann eher auf restriktiv begangen ist.

01:10:32: Und irgendwie man muss jede Infusion rechtfertigen und so mein Eindruck ist dass man sich jetzt bei plus einem Liter Volumbilanz bei großen, abdominalchirurgischen Eingriffen eingependelt hat.

01:10:47: Also das gilt jetzt auch wieder nicht für die Katarakt-OP, die sieben Minuten geht dass man da jetzt zanghaft noch irgendwie zweimal fünf Kilometer Infusionsflüssigkeit anhängt.

01:10:57: aber so diese großen OPs mit großer Wundfläche wo einfach viel Volumen Umsatz ist wo es halt auch mal blutet, dass man dann eben schaut dass man eben nicht auf null rauskommt sondern ist durchaus okay ist wenn man da so plus fünfhundert plus tausend Milliliter in seiner Bilanz am Ende ist weil einfach diese restriktiven Studien doch eine sehr deutliche Assoziation dann zu der AKI gezeigt haben.

01:11:22: Also da kann man eigentlich nicht mehr drumherum diskutieren, dass eben ein zu restruktives Volumenmanagement die AKI-Rate erhöht und deswegen empfiehlt sich halt so dieses auf jeden Fall leicht im Positiven vielleicht so fünfhundert bis tausend Milliliter in Positivung zu sein.

01:11:41: Bei den postoperativen pulmonalen Komplikationen intraoperativ einen Toff machen, wenn man also Relaxometrie benutzen.

01:11:49: Wenn man ein Muske-Relaxans gespritzt hat ist glaube ich den Qualitätsindikator wird immer noch nicht bei allen Patienten gemacht.

01:11:59: aber wenn man die Studien anschaut und im Aufwachraum die Patiententoft auch wenn es unangenehm ist sieht man halt dann doch eben bei einer relevanten Anzahl an Patienten eine Muske Relaxanz überhangen und muss sich dann eben doch auch nicht wundern warum die Patienten nicht so tief durchatmen oder es zu Mikroaspirationen kommt.

01:12:17: Und ich hoffe, dass wir irgendwann an dem Punkt sind wo dann einfach das Standard ist und es halt auch wirklich in der ambulanten Anästhesie und in jedem OP-Saal, wo relaxiert wird was ja im Prinzip jeder OP Saal ist, dann auch einfach einen Tiret schon da hängt und man halt nicht in die Einleitung gehen muss und das da holen und dann das noch unterm Tuch anbringen sondern dass sich das irgendwann standardisiert einfach immer angebracht ist.

01:12:44: Auch da muss man ja sagen, eigentlich ist das ja bis auf die erste Anschaffung des Gerätes oder beziehungsweise des Moduls wenn man das schon im Monitoring mit integriert hat sind es danach zwei EKG-Elektronen.

01:12:56: also dass dann nichts zu machen erschließt sich mir nicht.

01:13:00: wenn es da ist Ja Wenn du einen Patienten redaktiert hast natürlich nicht wenn du den Patienten nicht relaxieren musstest okay fair enough.

01:13:07: aber Ansonsten finde ich, gehört das einfach zu einer guten Narkoseführung mit dazu.

01:13:13: Und gleiches gilt in meinen Augen so ein bisschen auch wenn du im Zweifel einen Narkotrend hast.

01:13:20: bei Bisselektroden sehe ich ein die kosten einfach mehr.

01:13:23: da ist schon wieder die Frage braucht man das jetzt für die Katarakt OP beispielsweise?

01:13:28: Ist das wirklich jetzt sinnvoll das zu verwenden?

01:13:30: beim Narko Trend sind es halt auch wieder ein bisschen vor diesem Gel und zwei EKG-Elektronen eine gezielteren Narkoseführung machen kann dadurch, dass man einmal eben ne Ableitung gemacht hat.

01:13:42: Find ich auch ist es im Zweifel eine bessere Narkoße so insgesamt irgendwie und mehr Patientensicherheit.

01:13:49: Und darum geht das ja am Ende.

01:13:50: Es geht ja nicht darum was wir für richtig oder falsch erachten sondern so sicher wie möglich Narkose für unsere Patienten und soziehe, genau wie möglich machen können.

01:13:59: Genau!

01:14:00: Und da vielleicht dann eben auch sich präparativ schon Gedanken drübermachen wer sind denn die Patienten, die vielleicht wirklich profitieren?

01:14:07: Auch vielleicht von der teuren bis Elektrode dass man eben... oder

01:14:11: ein NIRS

01:14:12: muss man hier sagen eben gibt's da eine vorbekannte Stinose, hat nicht vielleicht schon mal einen Schlaganfall.

01:14:17: Dass man dann eben nicht im OP wo ja dann doch im Alltag häufig sehr getaktet ist sich dann noch irgendwie überlegen muss oder das Gerät holen muss sondern dass es im Optimalfall halt einfach im Vorhinein schon klar ist dieser Patient bekommt aus dieser Indikation z.B.

01:14:33: in der NIRS geklebt und dann ist das Geräte schon da und dann glaube ich kann man das auch gut integrieren in den Alltag.

01:14:40: Ja

01:14:43: Chirurgischerseits, glaube ich so minimalinvasive Operationen machen einfach weniger Gewebstrauma.

01:14:50: Ich glaube da sind unsere chirurgischen Kolleginnen schon sehr hinterher womöglich minimalinvasiv zu operieren.

01:14:58: Ich glaub wo wir noch ein bisschen als Anesthesistinnen nachziehen können ist bei der regionalen Anästhesie.

01:15:05: Da gab es jetzt in anesthesiologisch im Monat total spannendes Paper, sicherlich nur erstmal erste Daten.

01:15:13: Aber wo sie eben zeigen konnten dass Patienten bei einer Hüftoperation dienen zusätzlich eine regionalen Anästhesie bekommen haben weniger perreparative Myocard-Shadden aufgetreten sind.

01:15:24: Wo man erst mal so ist, regionale Anäesthesien in der Hüfte.

01:15:27: Myocardschaden ist doch total unterschiedlich.

01:15:29: aber ich finde das zeigt sehr schön dieses System von Inflammationen Stressreaktion Dass sich das dann auch auf die anderen Organe auswirken kann und dann in der Gesamtschau, dann eben doch auch irgendwann Outcome relevant wird.

01:15:44: So dass wir glaube ich unseren Patienten vielleicht mit dem einen oder anderen Tab-Block oder PDK oder anderen Regionalverfahren doch wirklich im Hinblick auf Organschädigungen was Gutes tun können.

01:15:56: Schmerz ist damit Sicherheit ein großer Faktor ja.

01:16:00: Und dann die Normos, die wir hoffentlich sowieso immer alle anstreben Normothermie, vielleicht ans Prewarming denken.

01:16:08: Normoclykämie und Normotuny eben auch aus dem Aufwachraum nicht mit zu wenig oder viel Blutdruck entlassen.

01:16:15: Ich glaube das sind Sachen bei der Narkoseführung die ja irgendwie alle Sinn machen aber die man sich durchaus immer wieder bewusstmachen kann dass sie halt wirklich nicht nur Zahlen auf Protokolls sind sondern halt auch wirklich Outcome relevant ist.

01:16:30: Da möchte ich auch noch einen Appell machen, haben wir jetzt nicht drüber gesprochen.

01:16:33: Aber grundsätzlich bei Kindern den Blutdruck zu messen und auch da eine Normatonie anzustreben weil es einfach signifikante Eignisse gab mit Hypotonen-Kindern die am Ende wirklich... Am Ende muss man sagen gestorben sind, weil die Narkoseführung dazu beigetragen hat dass sie Hypoton waren.

01:16:57: Das muss einfach nicht sein, auch das sollten wir machen.

01:17:00: Wir sollten unsere PatientInnen egal welchen Alters ordentlich überwachen und dazu zählt dass wir den Blutdruck überwachten, dass wir einen EKG-Klimo und eine Sauerstoffsettingung und ein EtCO-Zweih haben und alles darunter finde ich darf man eigentlich gar nicht diskutieren.

01:17:17: Ja auf jeden Fall!

01:17:19: Kleine Lanze noch in die Kinderansthesiologie gebrochen, aber das hat einfach an dieser Stelle irgendwie gerade gut gepasst.

01:17:26: Haben wir noch irgendwelche Aspekte zu den pereoperativen Organschäden, die du gerne noch losen werden wollen würdest?

01:17:33: Genau vielleicht auch kurz zum Postoperativan was man da tun kann.

01:17:39: Im Englischen gibt es dieses Merk oder sprich Wort Living the Dream und Dream steht dann für Drink Eat Mobilize within twenty-four hours.

01:17:49: Also, dass man das so als Qualitätsindikator nehmen kann.

01:17:52: wenn meine Patienten egal oder fast egal welche Operation klar aushalten die Patienten die danach irgendwie auf intensiv intubiert legen aber so die normalen elektiven Punkte wenn sie vierundzwanzig Stunden nach der OP aufstehen können quasi schmerzfrei sich mobilisieren was essen können und trinken könnten das vertragen dann hat man viel richtig gemacht.

01:18:13: Und ich hab das mal probiert, ins Deutsche zu übertragen also quasi dann lebe den Traum und dann Traum steht dann für Trinken aufstehen und Mittagessen.

01:18:22: eben mit dieser Idee am Tag nach der OP sollte ich trinken können ohne dass mir schlecht wird Ich sollte mich mobilisieren können und ich sollte schauen, dass sich zumindest anfange wieder im orale Kostz zu nehmen und ich glaube wenn man sich das so ein bisschen verinnerlicht auch gerade im INC-Bereich in der PACU oder so tätig ist, dass man sich das als Merkspruch mitnimmt.

01:18:45: Ich glaube, das kann viel helfen.

01:18:49: Dann opiatsparend postoperativ unterwegs sein und dass man möglichst diese opiatinduzierten pulmonalen Komplikationen vermindert schaut, dass der Blutdruck vernünftig ist Schaut, dass die Patienten hier so doku lösen oder ihre Rätsel raten.

01:19:04: Das ist ja auch ein gutes Anzeichen dafür wenn sie fit genug dafür sind irgendwie aufzustehen dann scheint es da in die richtige Richtung zu gehen.

01:19:13: und ich glaube schon das man da Patienten also wir laufen zum Beispiel bei uns den Akutschmerztienst, dass man da eben ganz gutes Befühl dafür bekommt liegen die halt nur im Bett oder stehen die halt auch auf ihnen selber zur Toilette und dann eben die Patienten auch motivieren ihre Mahlzeiten am Tisch einzunehmen alles auf den Nachtisch stellen zu lassen.

01:19:32: Motivieren, dass Angehörige kommen die besuchen diese typischen Delir Präventionsmaßnahmen Tag-Nachtrhythmus Hörgeräte tragen all diese Sachen glaube ich können dazu beitragen eben dann Organschädigung wie das Delir zu vermindern.

01:19:47: und Ich glaube dann eben quasi jetzt wieder wenn man dann von den kleinen Sachen die jeder von uns machen kann in die großen geht Dann da haben wir ja vorhin schon drüber gesprochen, deswegen nur ganz kurz eben sich zu überlegen.

01:19:59: Wie kann man hinkommen zu einem Überwachung auf Normalstation?

01:20:03: Dass man vielleicht zumindest eine Sauerstoffsättigung kontinuierlich hat für die Zeit wo die Patienten in der OP sind wenn man dann auch weiß wie man mit den entsprechenden Grenzwerten umgeht bei Patienten wo man den Verdacht hat das Troponien zu messen oder am besten eine Systematik entwickelt dass man vielleicht prä- und postoperativ troponieren müsst dann beim Kardiologen vorstellt und wenn es irgendwie gehen würde, glaube ich seine Patienten postoperativ zu besuchen.

01:20:34: Gerade wenn man vielleicht noch nicht so lange in der Anesthesiologie ist, ist das total viel wert.

01:20:39: also... Das

01:20:40: möchte ich unterstreichen auf jeden Fall!

01:20:41: Man lernt sehr sehr sehr viel darüber wie du Narkose gemacht hast, wenn du deine Patienten hinterher nochmal und Patientin postoperativ visitierst.

01:20:51: Also ich erlebe es jetzt vor allem dann halt im Rahmen von Studien aber total, wie das mich beeinflusst.

01:20:58: Wenn ich die Patienten vor der OP gesprochen habe und nach der OP gesprochen habe sehe, wie sie sich entwickeln, wie die Narkoseführung war aber vielleicht auch präparativ dann nochmal auf so ein zwei Ängste eingehen kann und ich glaube es wird nicht möglich sein dass man alle seine Patienten am Abend vor der op visitiert.

01:21:17: aber wenn man sowieso vielleicht in einem Bereich ist und im Bereich ist wo man vielleicht nur eine oder zwei Punkte pro Tag hat und es dann vielleicht schafft, immer mal wieder einen Patienten präoperativ zu sehen.

01:21:28: Ich glaube das macht total viel für einen aber auch für die Patienten, dass sie sich gesehen fühlen.

01:21:33: Aber eben auch, dass man probiert dadurch Komplikationen zu vermeiden.

01:21:38: Ja super!

01:21:40: Ich glaube wir haben einen sehr guten Abriss dieses ganzen Themas jetzt hingelegt.

01:21:44: Hast du auch schon ein Code Wort dir überlegt?

01:21:50: nehmen, dass man sich daran erinnert.

01:21:52: mit einfachen Mitteln kann man schon was Gutes tun.

01:21:55: Perfekt!

01:21:56: Dann nehmen wir so Doku sehr gerne.

01:21:58: Hans-Thomas ich bedanke mich ganz herzlich für deine Vorbereitung für deinen Kommen hier heute Abend das wir darüber gesprochen haben und dass wir vielleicht ein paar Sachen auch schon den Menschen an die Hand gegeben haben die sie auch ab jetzt direkt schon verändern können und vielleicht mit einem bisschen System noch ein bisschen mehr tun können für das bessere Outcome unserer PatientInnen.

01:22:20: Ganz ganz lieben Dank dir!