"titriert" Vasoplegie

00:00:00: Kommen wir zum Hauptthema.

00:00:04: Hallo und herzlich willkommen bei unserem Hauptthemer diesen Monat im Juli, zwanzig sechsundzwanzig!

00:00:10: Und dafür haben wir uns wieder einen Gast eingeladen und unser Gast ist heute wieder Gerrit.

00:00:16: ihr kennt ihn auch schon aus vielen anderen Beiträgen vorher.

00:00:21: und ich habe Gerrit gefragt, Gerrit hast du nicht noch irgendwas Cooles was du vortragen möchtest?

00:00:27: Und da hat er gesagt, da kriegen wir auf jeden Fall was mit dazu.

00:00:31: Ich bin natürlich Dana, ich habe das eben gerade ganz vergessen weil mir vorher schon gesagt wurde du musst es gut anmoderieren, Dana und jetzt meist nicht so richtig konform wie sonst immer.

00:00:41: Ich sitze hier noch mit zwei anderen von uns und zwar mit...

00:00:43: Hi!

00:00:43: Ich bin Dominik

00:00:44: und ich bin Henning.

00:00:45: Genau und Gerrit sag doch mal selbst worüber Du heute sprechen willst und wie Du überhaupt auf dieses Thema gekommen bist.

00:00:53: Ja, ich freue mich dass ich auch mal über was medizinisches sprechen darf und nicht nur über berufspolitische Themen.

00:00:59: Wir wollen heute über die Therapie der perioperativen Basoplegieren, die Medikamentöse hauptsächlich Und da allen voran in der Herzchirurgie.

00:01:08: Da ist es nämlich so das es am meisten Evidenz gibt.

00:01:11: Das Thema habe ich intern auf jeden Fall einmal aufbereitet weil es doch sehr viele Medikamente gibt mit denen man sich beschäftigen kann und auch noch für ein externes Projekt, an dem ich arbeite.

00:01:23: Und warum soll man das was man hat nicht nutzen um es in die Breite zu bringen?

00:01:27: Auf jeden Fall, da sind wir immer sehr dankbar.

00:01:29: Dass gerade Menschen die sich mit irgendwas schon beschäftigt haben uns das dann auch zum Teil zur Verfügung stellen und mit uns aufnehmen.

00:01:36: Und vielleicht kann man auch noch dazu sagen du arbeitest natürlich auch an einem Haus was eine relativ große Herzchirurgie hat und mit einer hohen Schlagszahl von Patientinnen und grade.

00:01:46: auch mit dem Fallbeispiel, was du uns mitgebracht hast richtig?

00:01:49: Das

00:01:49: ist richtig genau.

00:01:50: ich habe jetzt gerade meinen letzten sieben und ne sieben monatigen Turn off der herz chirurgischen Intensivstation abgeschlossen bevor ich in den Urlaub gehe.

00:01:56: Wir fahren da eine relativ große, wir haben jeden Tag sechzehn Betten auf der Intensivstation.

00:02:00: Wir haben fünf Herzchirurgische Maschinen die durchgehen.

00:02:03: das wird jetzt noch aufgebaut also da ist schon eine relativ grosse Schlagzeit.

00:02:07: Wir sind ein großes Elferzentrum also Kunstherzprogramm haben wir und natürlich alles was die Kaliochirurgie so mit sich bringt und natürlich dann eben auch als Komplikation das ein oder andere Mal eben die Vaseplini Ja,

00:02:21: ist in der Tat in der Herzchirurgie mir auch am geläufigsten.

00:02:25: Wobei wir eine deutlich kleinere Herzchierurgie haben im Marburg muss man sagen und aber es gibt natürlich auch den einen oder anderen Patienten nach einer großen OP die schon auch mal eine Vasoplegie auch im Nachhinein noch entwickeln, aber das ist schon häufiger glaube ich in der Herzchirurgie und du sagst ja auch selbst es gibt deutlich mehr Evidenz dazu.

00:02:43: Gut, wollen wir eigentlich direkt in unser Fallbeispiel starten?

00:02:46: Gerne.

00:02:47: Vorab möchte ich noch viele Grüße an Inken schicken.

00:02:49: Inken ist eine Kollegin von mir die jetzt eigentlich heute ihren ersten Tag bei uns auf der Herzchirurgischen Intensivstation hätte.

00:02:55: aber sie ist natürlich eingesprungen auf den ITW und ist wahrscheinlich gerade auf dem Rückweg von Schwerin nach Oldenburg.

00:03:01: also Inken das ist auch für dich

00:03:03: Hallo Inken!

00:03:04: Wir freuen uns, dass du zuhörst.

00:03:08: Also ja als Fallbeispiel für den Opener es ist euer erster Tag auf der Herzchirugische Intensifstation Und ihr habt natürlich von euren Kolleginnen schon sehr, sehr viel darüber gehört.

00:03:17: Und ihr wisst meistens ist es gar nicht so schlimm und es ist schon echt beeindruckend dass man bei einem Patienten an einem Tag den Wurstkorb aufreißen kann.

00:03:24: Am nächsten Tag steht er vor dem Bett, atmet selbst und kann eigentlich schon auf die MC-Station verlegt werden.

00:03:30: Natürlich ist das ein bisschen das Bild was ihr vor Augen habt wenn ihr hofft, dass ihr euer ersten Patienten bekommt, dass sie so einen Bed and Breakfast Bypass Patienten bekommt.

00:03:40: Leider ist es natürlich nicht so.

00:03:43: Ihr bekommt Herrn Weger angekündigt.

00:03:44: Es ist jetzt schon Nachmittag, es geht auf den Nachmittags zu und er ist sechsundfünfzig Jahre alt.

00:03:51: Und so zur Vorgeschichte könnt ihr aus den Befunden schon ein bisschen heraus suchen.

00:03:56: der ist zum Check-up gegangen bei seinem Hausarzt und Er hat ganz banal bei der Auskultation vom Herzen einen Herzgeräusch festgestellt.

00:04:04: dann einmal kurz mit dem Schalkopf drauf geschaut und da sieht man schon eine ausgeprächte Ortenklappeninsuffizienz im Doppler Und kurz oberhalb ist die Ortenwurzel und dies mit fünf Komma sieben Zentimeter auf jeden Fall aneurysmatisch.

00:04:19: Da sagt er schon, das kann man so nicht lassen.

00:04:21: Normalerweise wäre da drei bis drei Komma Sieben Zentimetern bei einem Mann.

00:04:24: Das ist ein bisschen größerabhängig aber der Hausarzt macht es ganz richtig und schreibt eine Einweisung.

00:04:30: Dann kommt das ganze präoperative Prozedere weil der Patient hat bis zu dem Punkt keine Krankheitsgefühle gehabt.

00:04:37: Es wird einmal natürlich geguckt mit einem CT, da wird das Anarchismus bestätigt in der Angiografie und es zieht sich leider von der Erortung bis zum Abgang des Drunkus brachiocephalikus.

00:04:47: Also letztendlich nach den Coronarathäen die erste Abgang der größeren Gefäße von einer Erörter einmal Ortenbogen.

00:04:53: Und was man auch immer macht bei diesen Patienten ist eine Herzkatheteruntersuchung weil wenn man den Bosco schon einmal aufmacht dann möchte man natürlich alles versorgen was man da versorgn kann Was sich übrigens bei aneurysmer Patienten gar nicht so einfach gestaltet, weil die ganzen vorgefertigten Katheter, die zum Kandelieren der Ostchen von den Herzkranzgefäßen vorhanden sind.

00:05:11: Einfach da manchmal gar nicht passend wenn das so ausartet.

00:05:14: Naja letztendlich zu einem Überfluss findet man noch eine drei Gefäßkakar bei dem Patienten und das wollen wir natürlich dann gleich mit versorgen.

00:05:23: Es steht also ein kombinierter Eingriffer.

00:05:27: Man plant eine sogenannte David-OP, ist ein Aortenwurzelersatz bei dem aber die Aortenklappe erhalten wird.

00:05:34: Die eigene wenn sie noch nicht kalsifiziert oder nicht bico speed ist also nur zwei Taschen hat.

00:05:40: dann kann man das machen und die eigene Klappe ist immer besser als ob man da jetzt einen Bio präparat oder letztendlich eine mechanische Klape einsetzt.

00:05:49: Das wäre dann alternativ die Benthal OP, die geht immer Und die David-OP ist natürlich ein bisschen herausfordernder, weil man muss die Klappe auslösen.

00:05:58: Muss sie dann in eine Dacron-Portese einsetzen und das führt dann im Verlauf einer Komplikation über, die wir noch kurz reden.

00:06:06: Was man da noch macht, es sind proximalen Erordnersatz und natürlich einen Teilbogenersatz.

00:06:11: Und natürlich die Bypass-OP, die er kriegt zum Schutz, weil das natürlich sehr nah mit der Klemmung an den Hirnversorgendengefäßen ist Eine so genannte retrograde Kopfperfusion für den Zeitpunkt.

00:06:24: Das heißt, er wird dann auch über die Kollegen der Kardiotechnik letztendlich retrograd über die Venen das der Kopf durchblutet um also ein bisschen Einstrom von Fremdmaterial von Plucks und ähnlichem zu vermeiden dass da eben kein Schlaganfall perreoperativ entsteht.

00:06:41: Also ihr merkt schon es ist keine Kleinigkeit und das ist technisch sehr anspruchsvoll.

00:06:46: Kannst

00:06:47: du uns ungefähr sagen, wie lange die normale OP-Zeit ohne Komplikation ist?

00:06:52: Das kommt dann natürlich auch noch drauf an.

00:06:54: Wenn man mit Beipassversorgung, ob man jetzt komplett Sternotomiert oder ob man es minimalinversiv macht mit Pazierter Sternotomie da sind sehr viele Variablen in des Gestalten.

00:07:05: Ich würde mal über einen Daumen sagen mindestens fünf bis sechs Stunden also schon Tagesfüllendes Programm

00:07:11: und davon ist Maschinenzeit dann wahrscheinlich irgendwie so schon

00:07:14: so dreieinhalb.

00:07:19: Ja, wir waren beim technischen Anspruch und wir kontrollieren natürlich auch den Erfolg.

00:07:25: Wir machen in der Kardio-Anästhesie natürlich Kontrollen.

00:07:28: gerade wenn es um Klappenopies geht wollen wir bevor wir natürlich den OP verlassen sicher gehen das alles sitzt und nicht dass da irgendwie noch ein grosses Vizium übrig bleibt also einen Klappenfehler den man so korrigieren könnte.

00:07:40: Und deswegen machen die Kolleginnen natürlich eine transphagiale Echokardiografie und sehen leider dabei, dass da immer noch eine residuelle Arteninsuffizienz ist also Ordenklappenundichtigkeit und das kann man natürlich schon nicht lassen.

00:07:53: Das heißt, man geht wieder ran macht es wieder auf und meistens reicht es bei dieser OP dann schon, dass man die Taschen einmal ein bisschen raft, also letztendlich durch Nähte fixiert und so diese Klappe dicht bekommt.

00:08:04: Und so kommt man dann zu einem Ergebnis mit einer residuellen Ordnung und klappt mit Insuffizienz von einem ersten Grad, beispielsweise was man gut tolerieren kann.

00:08:13: In einigen Fällen ist es auch so dass man auch mal kardiologischer Oberarzt oder eine Oberärztin reinkommt um dann eben auch mal einen Echo zu machen und zu sagen oh ja ne macht er nochmal lieber etwas.

00:08:23: das können wir so nicht lassen.

00:08:24: Insgesamt kommt es aber gerade schon gesagt zu einer sehr langen Zeit an der Herzling-Maschine Und das bedeutet für uns, dass das Blut fremdoberflächen ausgesetzt ist.

00:08:33: Das Gerinnung aktiviert wird, dass Mediatoren und Vorgänge im Körper angestoßen werden die letztendlich dann auch zu einem Zustand führen indem er auf der Intensivstation ankommt.

00:08:43: Du bist zum Glück nicht alleine da wenn du dann startest sondern du hast da immer noch erfahrene Kolleginnen und Kollegen im Hintergrund häufig auch Oberärztinnen und Oberärzte.

00:08:52: und Herr Weger kommt mit Noir driner Linen auf einer Dosierung von.

00:08:58: Das ist schon ordentlich, aber zusätzlich hat er auch noch vasopressin laufen auf vier Einheiten die Stunde.

00:09:04: Dubotamin auf Vier Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute.

00:09:08: Merinon auf Nelkoma vier Mikro Gramm pro Kilo Gramm Pro Minute.

00:09:12: Hydrokortison mit acht Komma drei Milligramm pro Stunde und Geapreser mit zwanzig Nanogramm per Kilogramme pro Minute.

00:09:20: Und das ist der Moment wo wir als Anfängerin und Anfänger auf der Herzchirurgischen Insight Station schreitestens die Hände über dem Kopf zusammen schlagen und denken Kann ich bitte nochmal mal Bett zurück und mit dem anderen Fuß aufstehen?

00:09:32: Also die Hälfte der Medikamente, die ich da gerade genannt habe war mir zum Zeitpunkt als ich auf die Herzchirurgischen Intensivstation rotiert bin.

00:09:38: Ich bin bekannt Und der Patient ist nun da und hat sie und davon wollen wir gleich auch ein bisschen darüber reden.

00:09:44: Die Kreislaufsituation ist das eine was wir uns angucken aber Wir haben natürlich den Patienten jetzt schonmal aufgenommen wie erste Blutgasanalyse schnell gemacht.

00:09:53: Da sehen wir der hbs bei Die Gase sind gut.

00:09:57: Der pH-Wert ist mit sieben Komma zwei neun leicht sauer, aber er hat auch Laktat von sieben Millimol pro Liter also wohl eine metabolische Azidose.

00:10:06: und dann guckt man noch einmal beim Rundumblick und neben dem Trennagen den Turrax Trennaschen die der Patient einliegen hat wo natürlich ein bisschen Blut drin ist sieht man dann den DK Beutel und der ist blau.

00:10:19: Und das ist jetzt wirklich der Punkt wo man denkt okay ich habe keine Ahnung mehr.

00:10:24: wir schauen uns das einmal geordnet an.

00:10:26: Warum hat der Mensch blaues Pipi?

00:10:28: Und dann steht da auch noch die Oberärztin, die den Patienten mit dir aufnimmt und so sagt ganz nonchalant.

00:10:33: Ja, das ist eine periooperative Vasepligie.

00:10:35: Die haben wir übermorgen auch durchgestanden und du denkst ja, okay wenn du das sagst, dann kriegen wir das wohl hin.

00:10:43: Schön dass du da bist!

00:10:45: Genau

00:10:47: Vielleicht für alle die nicht in Mikrogramm oder Nanogramm pro Kilogramm, pro Minute.

00:10:52: Dabei sind achtzig Kilopatienten hätten wir jetzt zum Beispiel zweiunddreißig Mikro Gramm pro Minute.

00:10:56: Wir rechnen leider noch nicht in SI-Einheiten beziehungsweise den eigentlich vorgegebenen Einheiten sondern sind auch bei dem manche nennen es auch Gamma und dementsprechend.

00:11:07: das wollte ich nur einmal noch ...mit euch durchgegangen sein.

00:11:10: Und Gia Presa ist ein Angiotensin II-Azitat, also... Keine

00:11:14: Sorge!

00:11:15: Die gehen wir alle noch durch.

00:11:16: Perfekt.

00:11:16: Ich muss kurz mal einen Flugscheißmoment bringen.

00:11:18: Millicron pro DZ-Litter ist auch keine SI Einheit der gottlosen Heiden.

00:11:22: Die SI-Einheit lautet millimul pro Liter?

00:11:26: Ja gut.

00:11:29: Ich kann nur damit arbeiten was mir dieses BGR-Gerät ausspuckt

00:11:32: und... Alles gut.

00:11:33: aber wenn ich das nicht gesagt hätte, hätte Jonas

00:11:36: mir das übel genommen.

00:11:37: Du hast vollkommen recht.

00:11:38: Da gibt es einen kleinen Rechts-Links, ja Osten und Westen Unterschied.

00:11:44: Das war ein Freudischer Versprecher.

00:11:45: Ja Nur auf der Karte rechts und links Gut.

00:11:55: Also was wir einmal konstatieren oder festhalten können ist Herr Vega geht's eigentlich gar nicht so gut.

00:12:00: Er hat hohe Dosen an Kreislaufunterstützung laufen.

00:12:02: also alle Medikamente die ich da aufgezählt habe Wirken auf irgendeiner Weise auf den Kreislauf ein.

00:12:09: Und ich denke, in Nordadrenalin da müssen wir gar nicht groß darüber reden das kommt auch drin vor aber das ist denke ich hinlänglich bekannt weil das ist unser Wohlfühlkategiolamin was wir jeden Tag irgendwo benutzen um die negative Inotropie und Sonarkose auszugleichen.

00:12:25: Vasopressin wird den meisten auch geläufig sein.

00:12:27: dann gehen wir aber auch drauf ein Dubotamin wird jetzt nicht großdurch exerziert, macht positive Inotropie.

00:12:34: Was bei den meisten herzsichorologischen Patienten die Schlechtpunkte ins Herz haben gut ist.

00:12:38: Merinon ist ein Inodilatator.

00:12:42: Erzeugt letztendlich auch eine positive Inrotropie und macht aber auch eine Vase-Dilatation was insbesondere für das Rechteherzgut ist.

00:12:49: Was ja volumenabhängig und Volllast abhängig ist.

00:12:52: Und die anderen Medikamente, da spreche ich mal gleich drüber Einmal so'n bisschen zur Pathophysiologie, was es bei diesen Menschen passiert Herr Weger hat lange Zeit an der Herzlohnmaschine gehangen und durch diesen Kontakt zu den Fremdoberflächen ist eine Entzündungsreaktion entstanden, die lange aufrecht erhalten wurde.

00:13:12: Und er hat eine Vasepligie entwickelt.

00:13:15: also letztendlich haben die Gefäße im Körper weitgestellt in Steuern und lassen sich nicht mehr so gut ansteuern von Vasopressoren.

00:13:22: Und wie das funktioniert?

00:13:25: um dann auch die Rückweise der Medikamente zu verstehen.

00:13:28: Da gucken wir uns einmal anatomisch die glatten Muskelzellen am Gefäß an und da muss man natürlich sich fragen, wie funktionieren sie?

00:13:35: Und relativ simpel wenn glatte Muskelzählen am Gefäss kontrahieren stellen Sie das Gefäße eng und erhöhen den Blutdruck, den systemisch-vaskulären Widerstand als einer hemodynamischen Teilkomponente und wenn sie sich weitstellen fällt der Blut druck!

00:13:48: Das ist ganz simpel.

00:13:49: jetzt muss man aber um die Pathophilologie zu verstehen in die Tiefe gehen.

00:13:53: Damit die Gefäße kontrahieren können, brauchen sie Calcium in der Zelle.

00:13:58: Calcium bindet an Proteinen, das heißt Keilmodulin, dass wiederum arbeitet mit der Myosin-Leichtkettenkinase und das sorgt dafür, dass eben Aktien und Myosine miteinander interagieren können.

00:14:10: Das sind die beiden Proteine in Muskelzellen, die wirklich die Verkürzung oder Verlängerung der Muskelzelle erzeugen und damit unsere Muskelbewegungen.

00:14:19: Sei es jetzt wirklich in der Skelettmuskulatur oder in der Gefäßmuskultur, das funktioniert überall ähnlich mit verschiedenen Einflussnahmen.

00:14:25: Aber diese beiden Proteine sind dafür notwendig und sie funktionieren eben über Calcium.

00:14:33: Wenn jetzt also Calcium in die Zelle kommt bis eng, wenn's nicht so gut reinkommt ist es weit dass das auch schon mal eine Sache, die man festhalten kann.

00:14:41: Wie kommt es jetzt in die zelle?

00:14:43: Oder was sorgt dafür, dass das intracelloläre Calcium ansteigt?

00:14:46: Da kommen unsere Vasopressoren rein, und zwar allen voran Nordadrenalin, Vasopresin- und Angiotensin II.

00:14:53: Die wirken über sogenannte G-Proteine.

00:14:56: G-Proteine sind Rezeptoren die auf einen Reiz durch ein Molekül hin eine intracelluläre Signalkaskade in Gang setzen also letztendlich einer Amplifikation oder Verstärkung eines Signals auslösen.

00:15:09: Und das einfache ist sowohl bei Nordad adrenalin als auch vasopresinin als auch angiotensinsII sind es auch, wenn es unterschiedliche Rezeptoren sind alles G-Coproteine.

00:15:20: Also die wirken über den gleichen Signalweg.

00:15:22: Es wird phospholipase C aktiviert, es wird inosituell Trifosphat gebildet und das sorgt letztendlich als Second Messenger dafür des Calcium aus dem sarcoplasmatischen Ritikulum.

00:15:32: Das ist ein Zellorganel also ein Organ einer Zelle was Calcium speichert.

00:15:37: Es wird daraus dann freigesetzt und dadurch haben wir eben einen Anstieg des intracellulären Calciums was arbeiten kann.

00:15:43: Warum funktioniert das jetzt nicht mehr bei Herrn Weger?

00:15:46: Und da haben wir wie gesagt einmal diese Inzündungsantwort, die der Körper auf den langen Reiz der Herzlohnmaschine gibt.

00:15:55: Dadurch kommt es zu einer Aktivierung vom Gegenspieler-System und da sind vor allem die Stickstoffmonoxydsynthetasen also die NO-Synthesentasen für verantwortlich und dieser Entzündungreiz sorgt dafür dass davon mehr vorhanden ist.

00:16:08: Da gehen wir gleich noch einmal genauer darauf ein.

00:16:11: Stickstoff Monoxyd aktiviert wiederum In der Zelle eine lösliche Gournelarzyklase und das steigert, dass zyplische GMP.

00:16:19: Das ist auch ein Protein was in die Zelle vorkommt oder vorkommen kann und das wiederum sorgt dafür, dass die Kalzinkonzentration in der Zell sinkt um sie sich nicht so gut kontraillieren kann.

00:16:30: Darauf kann man jetzt... also das ist jetzt einmal der grobe Rahmen wie diese Pathophysiologie abläuft.

00:16:35: Es gibt neben dem Entzündungsreiz mehrere Sachen die da dran mitwirken.

00:16:40: Das ist denke ich das Exzensive, warum es bei der herzchirurgischen Wasoplegie so wichtig ist.

00:16:48: Weil das hier im Vergleich zu anderen, also beispielsweise der sceptischen Wasoplegien, weil es warum das so fulminant und zu stark ausgeprägt ist.

00:16:56: Wir haben eben diesen langen Kontakt zu Fremdoberflächen.

00:16:59: Was wir natürlich nebenbei noch haben, ist chirurgisches Trauma durch die Operation.

00:17:03: Es wird häufig mit Blutprodukten gearbeitet.

00:17:06: Wir versuchen natürlich überwiegend mit Cell-Saver zu arbeiten, also dass wir das Blut was der Patient oder die Patientin verliert aufsaugen, aufbereiten, filtern und zentrifugieren.

00:17:16: Und dann wieder verwenden können ohne eine Fremdbluttransfusion zu machen.

00:17:21: Bei einigen gerade so prolongierten und längeren Operationen ist es nicht möglich da muss man noch Fremdsblut nehmen.

00:17:26: Das macht auch wieder eine Immunaktivierung.

00:17:28: Dann kann es natürlich auch nur noch zum Einschwemm von Bakteriellen Toxinen oder insgesamt für Bakterien kommen Was auch eine Immuna Antwort macht.

00:17:37: Und es werden Leukocyten aktiviert und wir haben letztendlich über viele verschiedene Wege einen Anstieg von Entzündungsmediaktoren.

00:17:44: Das sind allen voran Interleukin-Einsbeter, Interleulkin-Sex und Tumornegrosefaktoreifer und Interferon-Gamma.

00:17:51: Und das alles sind zusätzlich Indoktoren oder letztendliche Aktivatoren der induzierbaren NO-Syntase die NO-syntase.

00:18:06: Da gibt es zwei von.

00:18:07: Es gibt die endotheliale, die fest am Endothelizellen ausgebildet wird.

00:18:13: Die ist so für den Grundbedarf zuständig und das ist die Enos und die Inos also die induzierbare.

00:18:19: Die wird eben auf Inzenungsreize ausgeschüttet und ist dann zum Beispiel auch für eine sceptische Vasoplegie mit verantwortlich.

00:18:26: An sich ist der Mechanismus ja auch sinnvoll um in Anführungszeichen erstmal das Gefäß besser zu durchbluten dort gerade gebraucht wird, zählen weiße Blutkörperchen und so weiter.

00:18:41: Dort hingebracht werden und Trombezyten.

00:18:44: aber wenn das zu viel ist es natürlich problematisch wie in diesem Fall.

00:18:48: Ganz genau.

00:18:48: Das überschießt in dem Fall und sorgt letztendlich dafür dass der Patient keinen Blutdruck mehr hat und kein Blut druck mehr aufbauen kann.

00:18:56: was am Endothel auch noch relevant ist eben durch diese Maschinenzeit ist das durch die Flüsse die dann dort auch herrschen die ja nicht pulsartil sind sondern auch laminar Also konstante Flüsse und nicht wie das Herz die sonst verursacht, dass dadurch auch die Glykokalix also die Proteinschicht auf den NOTL-Zellen mit Beeinflussung geschädigt wird.

00:19:15: Was dann auch dazu beiträgt, dass Entzündungsmediatoren freigesetzt werden, dass NO stimuliert wird und dass letztendlich ja der Gefäße sich freistellen.

00:19:26: So zur Wirkung von NO haben wir eben gerade oder von der INOS schon einmal gesagt Das wirkt in dem es Stickstoff Monoxid erstellt.

00:19:37: Das Ganze wird aus L-Arginin, also eine Aminosäure gewonnen, das ist das Substrat was notwendig ist.

00:19:44: und das NO ist als Gas ungeladen und kann durch die Zellmembran diffundieren,

00:19:49: d.h.,

00:19:50: es kommt da relativ problemlos rein und muss nicht über irgendwelche Transporter eingeschleust werden und kann da dann relativ leicht wirken.

00:19:57: und es beeinflusst die lösliche Goanolazylklasse in der Zelle und die wiederum bildet zyklisches GMP Guanosin-Monophosphat.

00:20:05: Das ist ein anderer Bodenstoff.

00:20:08: für andere Wege wäre Adenosine Monophosphate, also Adenosintrifosphate ist den meisten im Begriff als die Energiewährung in unserem Körper und hier ist es dann einfach anstatt des Adenins an Guaninen was da drin ist, was wiederum eine ganz ganz andere Wirkung hat.

00:20:23: Und hier um wird auch zusätzlich von dem Stickstoffmonoxid noch die Proteinkinase geaktiviert.

00:20:29: das wiederum alles führt dazu dass intracelluläres Calcium gesenkt wird und das zurückgepumpt wird in zarkoplasmatische Ritikulum oder aber sogar aus der Zelle ausgeschleust wird.

00:20:39: Das ist eine Wirkung, eine andere Wirkung ist, dass es auf Kaliumkandile wirkt.

00:20:44: Und da gibt es zwei verschiedene Sorten an den NOTL-Stellen – das sind einmal kalziumaktivierte Kandile die auch für eine Autoregulation dazuständig sind um den normalen Vorgang des Kalziumhaushaltes zu regulieren und es gibt ATP abhängige Kaliumkanile die wiederum auch über das zyplische Grundesimonephosphat aktiviert werden können.

00:21:05: Und das Ganze führt zu einer Kalkienblockade, also es kann kein Kalkium in die Zellere eingeschleust werden.

00:21:10: Genau was wir dann noch haben ist aufgrund dieser Daueraktivierung unseres oder dieser perioperativen Kreislaufsituationen da versucht der Körper natürlich gegenzusteuern mit einem ganz physiologischen Vorgang über Barrow Rezeptoren wird er Blutdruck gemessen und entsprechend wird natürlich die Sekretion von Endogen, Katicholamin und Wasopressoren angestoßen.

00:21:31: Also der Körper setzt natürlich Noa Adrenalin und auch Wasopresin ein um den Blutdruck zu regulieren.

00:21:38: aber das führt dazu dass die Speicher leer sind.

00:21:40: man spricht dann einer von einer Depletion und es ist dann halt einfach nichts mehr vorhanden.

00:21:45: also vor allem beim Wasopression, beim Noaadrenalin ist es noch ein bisschen anders.

00:21:48: da kommt es zu einer Rezeptor Desensibilisierung Da ist es dann einfach.

00:21:52: aufgrund dieses Andauernd reizt es, werden die Rezeptoren nicht mehr so sensibel, brauchen höhere Dosen damit sie gleiche Wirkungen erzielen und sind entsprechend weniger effektiv.

00:22:05: Das ist die Pathophysiologie zusammengefasst.

00:22:08: das klingt erstmal ziemlich viel und ich habe ein Schaubild gemacht.

00:22:11: Das wird hoffentlich dann irgendwo mit zur Verfügung gestellt.

00:22:13: Ich glaube da ist es ein bisschen übersichtlicher um dann einmal zu gucken wie das alles zusammenwirkt.

00:22:19: Henning, als Gerrit gerade gesagt hat irgendwie ja das klingt er jetzt schon erst mal relativ viel und Henning so ist okay.

00:22:30: Also so sah dein Gesicht eben gerade aus weil du einfach gerade voll in diesen physiologischen und pathophysiologischen Kaskaden drin wirst oder?

00:22:38: Geht!

00:22:39: Geht.

00:22:40: also

00:22:40: ich finde ja... Ich find es mir gerade aufgefallen man vergisst ja im Medizinstil um oft zu fragen irgendwann dann warum Dinge so sind oder warum sie passieren und darüber kann man sich eigentlich viel erklären was physiologisch, pathophilologisch passiert.

00:22:53: Deswegen finde ich es super aufgearbeitet von Gerrit weil das einfach ja total gut verständlich gerade war und so ganz viele Fragen die man sich stellt warum macht der Körper das denn überhaupt oder wie passiert das jetzt hier einmal kurz klar geworden sind?

00:23:06: Und dann eben der Schritt im Kopf passieren kann Richtung was können wir denn tun damit's wieder besser wird?

00:23:11: aber ich finde im Lernplan also es wird schon jetzt fürs M-II schon klinisch orientiert ist nicht mehr ganz viel Grundlagen wissen.

00:23:19: zum Glück Das Schöne ist ja ein Weg, den man beim Lernen beschreitet.

00:23:23: und Henning wiederholt gerade natürlich für sich aus der Studentin die Theorie.

00:23:28: Dann kommst du irgendwann in die Praxis, dann lernst du wie man Dinge macht, dann vergisst du die Theorie und wenn du dann irgendwann so einen gewissen Level an Sicherheit hast um dann auch mal ein bisschen Freiraum zum Nachlesen zu erarbeiten, dann denkst du ja achja so war das!

00:23:44: Und dann kommst Du an dem Punkt und denkst jetzt mach das Sinn?

00:23:47: Dann verstehst Du was Du da treibst und warum Du das machst.

00:23:49: Genau,

00:23:50: dann schließen sich die Kreise im Kopf.

00:23:53: Das wollte ich gerade sagen.

00:23:55: Ich hatte irgendwie... das hat so ein bisschen Vorclinik-Vibes gehabt und ich behaupte dass viele Sachen, die ich an meiner einmal Marta in der Vorclini gelernt habe später nicht mehr so relevant waren.

00:24:07: aber das ist halt so eine Sache.

00:24:08: da hab' ich wirklich im Strahl gekostet als ich das lernen musste Und das macht wirklich Sinn.

00:24:13: Da ist wieder alles zu sie als angewandte Physologie, ich finde es ganz geil, dass es dort endlich mal funktioniert und man sich da Gedanken machen kann.

00:24:21: Wenn du gleich noch mal zu den Medikamenten kommst, dann machen diese Kaskaden ja auch irgendwie noch mehr Sinn, weil man sich überlegen kann welches Medikamt kann wo eingleifen?

00:24:29: Was kann man miteinander kombinieren?

00:24:31: Jetzt fehlt Paula so ein bisschen... Das ist so richtig geiler Moment!

00:24:35: Wo das total faszinierend ist wie das zusammenpasst.

00:24:38: Vielen Dank

00:24:39: für deine Erinnerung.

00:24:40: Die auch immer solche Sachen, solche Themen...

00:24:43: Auf jeden Fall lieber Anbauer.

00:24:44: Sorry falls das verschrieben kommt ist natürlich lieber Anbaue.

00:24:47: Ja sehr cool!

00:24:48: Gerrit ich bin gespannt weil wenn wir jetzt schon so viel Vaso-Dilatation und Vasoplegie haben was können wir denn alles tun?

00:24:55: Da wirst du uns ja jetzt zum Glück auch noch ein bisschen etwas mit beschreiben und die Physiologie dann noch gleich mit da reinpacken damit wir das auch verstehen warum wir das tun.

00:25:06: Leitet sich jetzt erstmal den Standardreflex der Anästhesiologien, denen kennen wir alle.

00:25:12: Das ist nämlich erst mal Wasser reinkicken bis man es irgendwie kompensiert kriegt.

00:25:16: und auch das Thema Nordritalien habe ich ja angesprochen.

00:25:19: Das haben wir meistens von Anfang an mitlaufen.

00:25:22: wenn wir irgendwo auch nur ein gewisses Alter sehen und denken da wird's eh einen Blutdruckdieb geben und dann nehmen wir es vornherein zur Narkose dazu.

00:25:31: aber aus der Pathophysiologie leiten sich insgesamt zwei Ansatzwege ab, über die wir arbeiten können.

00:25:37: Das ist einmal die Hemmung vom Stichstoff Monoxid und das andere ist die Stimulation der Vasopressoren oder der Vasepressiven Rezeptoren eben mit Vasopressionen.

00:25:45: also wie gesagt auf Volumen und Nordrinnen gehe ich nicht ein.

00:25:49: Einzige Anmerkungen wo man nochmal überlegen kann oder wo man auch gerne diskutieren kann Die Colloide sind natürlich in der Sepsis verpönt.

00:25:58: hier muss man natürlich dann einmal überlegen in einer Herzchirurgie vielleicht Da kann man dann auch mal eben über so eine Sache wie Albumin und ähnliches reden, dass man die ja auch zur Volumengabe mit substituiert.

00:26:09: Fangen wir an mit Vasopressine.

00:26:11: Den meisten Kollegen und Kollegen wird doch das schon geläufig sein weil das wird auch im OP schon einmal mit dazugenommen, wenn bestimmte vasopressorenlosen erreicht sind also aus dem Bauhaus in Nordbay nur bei zero zwei fünf bis zero drei im Programm pro Kilogramm pro Minute da kann man schon mal denken, nachdenken, Vasopressionen einzusetzen um den Insgesamt war so Presse Bedarf oder Nordanaliebedarf zu reduzieren.

00:26:33: Vasopressin ist ein Hormon im Körper, das heißt auch antidioretische Hormonen und es hat gerade in der Pharmakologie verschiedene Einsatzmöglichkeiten mit verschiedenen Abkömmlingen davon.

00:26:44: Und Vasopressing als Kreislauf-Medikament gibt es als Agipressin oder Hempressin was dann eben an sogenannten Vasopessin Rezeptoren wirkt, da gibt es insbesondere

00:26:55: V.A.,

00:26:55: V.B.

00:26:57: Der V-Zweigeceptor ist den meisten und wahrscheinlich händigen gerade aus dem Lernplan am geläufigsten, weil das ist der, der in der Nieresitze am Sammelrohr sitzt.

00:27:04: Und dort dafür sorgt es, dass Aquaporin II Kanäle eingebaut werden und dann letztendlich diesen antidiotischen Effekt erzeugt.

00:27:10: Deswegen heißt es ja, antidiotisches Ammon Wasser zurückreserviert wird und die Diurese zurückgeht.

00:27:17: Die Vereinsrezeptoren haben wir schon gesagt sind Kuhprotein gekoppelte Rezeptoren.

00:27:27: Die V-Zwergezeltoren beispielsweise sind GS-Protein gekoppelte Rizptoren.

00:27:31: Sie sind stimulierend, haben einen anderen Boden vor, also einen anderen Second Messenger und einem anderen Vorgang.

00:27:37: Die Halbwertszeit von Vasopressine ist relativ kurz mit zehn Minuten.

00:27:40: Also es sitzt nicht so wie Nordadrenarin, dass das sofort wirkt wenn man den Bodus gibt, der Sektor nach ein paar Sekunden wirkt.

00:27:47: Es braucht einen Moment bis es angeflutet ist Und es bleibt auch noch einen Moment im Körper, wenn man dem Perfuso ausstellt.

00:27:52: Und die Standarddosierung sind Nr.

00:27:56: Internationalen Einheiten pro Minute.

00:27:59: Das ist eine Gesamtsumme von eins Komma Acht bis drei Komma Sechs Einhalt mit internationaler Einheit pro Stunde und ihr werdet euch erinnern, unser Patient Herr Weger hatte vier Laufen.

00:28:07: das ist ja schon irgendwo oberhalb der Dosis.

00:28:10: Die Herzchirurgie ist die Ausnahme.

00:28:11: in einer Herzchurige darf man vorübergehend eben wie dieser ausgeprägten Basipligi auch höhere Dosen über einen gewissen Zeitraum fahren.

00:28:20: ansonsten gerade wenn man sich selbst als Patienten anguckt ist dass dann aus einem Sollte ich sagen, kann das dann auch so eine Peripherne war, so Konstruktionen erzeugt und ihre Großen nach sich ziehen.

00:28:30: Und ähnliches also da muss man schon aufpassen sollte auch Kuppel des Bundes einhält.

00:28:34: Wie gesagt, das müsste den Weiß noch bekannt sein.

00:28:37: Achso!

00:28:37: Noch ein spannender Einsatzpunkt oder Ansatzpunkt vom V-II Rezeptor sind Tormozyten beziehungsweise auch NOTL Zellen.

00:28:45: Da sind sogenannte Weibelpaladekörperchen drin und die enthalten Faktor Acht und von Willebrandfaktor Ja, ich sag mal erfahreneren Kolleginnen und Hörern.

00:28:56: Den wird natürlich Desmopressin oder Minirene im Begriff sein was man in der Gerinnungstherapie einsetzt Und die sorgen mich gezielt über diese Aktivierung für die Freisetzung von Faktor Acht- und Völlebrandfaktor um die Gerinnungen zu unterstützen gerade bei Patientinnen die eine Trombozytopathie haben oder ähnliches.

00:29:14: Das finde ich ist ein wildes Medikament, weil du zum einen Gerinnung aber zum anderen auch irgendwie Urinausscheidungen und diesen ganzen Flüssigkeitshaushalt damit ja beeinflussen kannst.

00:29:25: Und dementsprechend das ist was, was sich gefühlt jedes Mal nachlese wenn man es z.B in der Neurochorologie irgendwie einsetzt um zu gucken war mal für welche Immigration nutze ich jetzt welche Dosierung?

00:29:39: Das macht mir Knoten im Kopf.

00:29:41: Ich finde die Dosis range total wild wenn du irgendwie einen zentralen Diabetes hast oder so auf Intensivstation da machst du ja ganz wenig Einheiten subrutan und ja nicht zu viel.

00:29:51: Und eine Herzchirurgie zum Maschinenabgang wieviel ja alles, wievielen hast du ja schmeißt einfach

00:29:57: alle rein?

00:29:58: Das ist irgendwie total wild.

00:30:00: Also das krasses Medikament.

00:30:02: Genau über den zentralen Diabilis ins Video sind wir auch noch gar nicht gesprochen, also das wäre ja auch noch ein Einsatzpunkt.

00:30:07: Also sehr breit, viele Indikationen die eigentlich so auf einen ersten Blick gar nichts miteinander zu tun haben.

00:30:13: Ja, dann kommen wir schon zum nächsten Medikament und das auch den meisten irgendwie im Begriff sein dürfte.

00:30:18: Und das ist Hydrokortison.

00:30:19: Hydrokortison in der Selbstistherapie ist jetzt auch kein Geheimnis mehr.

00:30:22: Ich glaube, dass es auch das einzige Medikamt von allem was ausprobieren wurde.

00:30:26: Ich weiß noch als ich kurz vor Corona angefangen habe haben wir noch immer Vitamin C mit dazu gegeben.

00:30:31: zum Hydrokortison Das hat auch keine Evidenz mehr wird auch nicht mehr gemacht.

00:30:37: Also die breiteste Evidenzen von Corticoin oder Corticosteroinen Im Einsatz bei Wasoplegie oder insbesondere auch bei Selbstes gibt es für Hydro-Kortison in Kombination mit einer Mineralekortikuit, also Flutrokortisone.

00:30:52: Genau das, was ist Hydrokortison ist ja die Equivalenz des Equivalents Corticoid, was wir für eine Glucororticoid Rezeptoreaktivität nutzen Und es hat auch verschiedene Wirkungen im Vergleich zu den anderen Medikamenten, die wir einsetzen.

00:31:05: Wirkt das direkt intracellulär?

00:31:07: Dadurch dass ist eben diese Stereo... Ist das Sterol?

00:31:11: Ich weiß es gar nicht mehr.

00:31:12: Aber das könnte Henning bestimmt beantworten.

00:31:15: Eben diese Cortison-Struktur hat kann es letztendlich auch einfach in die Zelle kommen und wirkt dort intraceller insbesondere über Genexpressionen.

00:31:24: Klingt richtig plausibel!

00:31:27: Ich weiß noch nicht, ob es Sterol heißt.

00:31:29: also ich glaube schon Eine Comedy-Tone von mir hat sich diesen, ich glaube, Steroe-Ring tätowieren lassen.

00:31:36: Mit dem Slogan I want to your heart.

00:31:41: Bei diesem ganzen Cholesterinengerüst dann auch natürlich sehr mehrdeutig ist.

00:31:47: Okay also wir haben gesagt Hydrochortison wirkt intracellulär und zwar über die Gene-Expression Und das wird euch auch von der Anaphylaxie bekannt sein.

00:31:56: Das ist nichts was jetzt von jetzt auf gleich wirkt sondern es braucht bis Genexpressionen verändert wurde und die Proteine sind utiliziert worden.

00:32:03: Das dauert eine halbe Stunde bis Stunde.

00:32:06: also auch da merkt man schon, man sollte rechtzeitig dran denken so was zu geben bevor man da irgendwo reingelaufen ist das man vielleicht hätte vermeiden können Was es unter anderem macht?

00:32:16: Denk bitte

00:32:17: vorher an Adrenalin, bevor ihr ein Cortison gibt in der Anaphylaxie.

00:32:21: Oh ja bitte!

00:32:22: Also ich meinte dass jetzt auch die war so pliggi bezogen.

00:32:25: also da muss man das zeitnah einsetzen.

00:32:27: aber kleine Anapphylaxis sogar.

00:32:29: Ganz einfacher Merkspruch.

00:32:31: Das A in Anaphylaxie steht für Adrenalin.

00:32:35: Ja, gut!

00:32:36: Das ist ein guter Merkspruch?

00:32:38: Das ist unser Merksproch.

00:32:39: ohne das Zarehenzuwalt im ersten Haus.

00:32:42: Da ist mein Oberarzt immer angekommen zum leitenden Oberarz der HNO und hat dann immer gesagt als der alte Chef noch da war, da stand das O in HNO noch für Ordnung.

00:32:55: Hart.

00:32:58: Die guten alten Zeiten.

00:32:59: Früher war alles besser, jetzt habe ich es mal kurz rausgehauen.

00:33:03: Zurück zum Hydroquartison.

00:33:05: und was macht das denn jetzt?

00:33:06: Also wir haben gesagt es geht auf die Genexpressionen und es wirkt unter anderem auch auf die Hemmung oder das Hemddipro-inflammatorischen Zytokine.

00:33:14: also wir haben gesagt Interleukin I Beta, Interleukein VI, TNF Alpha und Interfogengamma.

00:33:19: Das wird reduziert Es wirkt reduzierend auf die Stickstoffmonoxidproduktion Es sorgt an den Niere dafür, dass die Natriumresorption gesteigert wird und dadurch auch Volumen reserviert wird.

00:33:31: Also es hat auch einen leichten Volumeffekt.

00:33:33: Das ist die Mineralokorticoid-Wirkung, die explizit durch das Flutrokortison verstärkt wird.

00:33:39: Flurrokortison ist das Corticosteroid mit der höchsten Mineralrokorticoidswirkung.

00:33:44: Weswegen das eben dafür dann dazugegeben werden sollte?

00:33:48: Was es sonst noch macht, ist erhöht die Wirkung von alpha-einsadrenärgenden Rezeptoren.

00:33:51: Also die, die für die vasokonstriktion letztendlich zuständig sind an der glatten Gefäßmuskulatur.

00:33:57: Das wird gegeben als zuhundert Milligramm Tagesdosis und entweder macht man das in vier Einzelgaben oder aber kontinuierlich über vierundzwanzig Stunden muss man sich angucken.

00:34:08: Also das ist die Empfehlung, da gibt es bisher noch keine Studien, die denke ich einen Vorteil für das eine oder andere nachgewiesen haben.

00:34:14: wir machen's bei uns als kontinuierliche Gabe.

00:34:16: Wir geben auch kein Flügerokortison.

00:34:19: Ich weiß nicht benutzt ihr das?

00:34:21: Nein!

00:34:21: Wir machen es bei uns genauso also sowohl in Ersepsis als auch in Herzchirurgie auf Intensivstationen.

00:34:26: Es gibt hundert als kurze Infusion und hundert über vierundzwanzig Stunden.

00:34:31: Wenn wir es gar nicht in den Griff bekommen, dann lassen wir das Tatsächlich Off-Level auch manchmal länger laufen.

00:34:37: Also wenn's hilft offensichtlich, wenn wir was ausmachen und es wird wieder schlechter, dann gehts Off-Label weiter kontinuierlich.

00:34:43: Spannend ist, wir haben bei uns hier nachdem auf welcher Intensivstation man ist ein anderes Schema Wie es denn ja entweder ausgeschlichen wird?

00:34:49: Was man aber auch sagen kann, dass bei den Dosen und der kurzzeitigen Dauer, kann man das Hydro-Kortison einfach absetzen ohne da irgendwo neben ihren Winden Insuffizienzspitze befürchten zu müssen also der Rationale dahinter oder die Befürchtung ist, dass durch die exogene Hydro-Kortison zuvor eine endogene Hemmung der neben den anderen stattfindende, also der körpereignenden Cortisolproduktion und das der Körper dann nicht hinterherkommt.

00:35:15: Und man dadurch auch ein Hybroturnier auslöst.

00:35:17: Das ist richtig wenn man zum Beispiel Langzeit-Pretnisolontherapien hat bei COPD-Patientinnen oder andere Einsatzmöglichkeiten.

00:35:26: Aber bei der kurzen Gabe, da reicht es gar nicht die Hypophysen neben ihren rinden Axel zu supprimieren.

00:35:32: Deswegen kann man das eigentlich auch bedenkenlos absetzen.

00:35:34: Gut!

00:35:35: Seid ihr bereit für blaues Pipi?

00:35:36: Auf jeden Fall.

00:35:40: Jetzt kommen jetzt die spannenden Medikamente.

00:35:42: also alles war jetzt nur Vorbereitungen für die spannende Medikamente, die man so vielleicht auf dem Schirm hat.

00:35:48: Methylänenblau benutzt dir das in der Vasoplegie?

00:35:52: Als ich auf der Intensivstation war in der Tat nicht, aber da ... das ist ja jetzt auch schon wieder eine Zeit her.

00:35:59: Und da waren gerade wieder Studien, Methylenblau ist so ein Medikament was mal total umwog und dann wieder raus und dann wie der Totalumwok ist.

00:36:08: Da war es grade so ein bisschen so.

00:36:10: Ja nee haben wir nochmal Studien gemacht, haben wir gesehen ist eigentlich irgendwie immer noch nicht so richtig.

00:36:15: Dementsprechend wurde es bei uns kaum eingesetzt zumindest nicht in dieser Indikation.

00:36:22: Also wir machen es manchmal schon, also was heißt ich bin jetzt auch schon seit zwei Monaten auf einer anderen Intensivstation.

00:36:26: Vielleicht hat sich derzeit wieder geändert aber wir haben das schon gemacht so als letzte Wiese und du kannst dann an der Bettplätze sehen ob da mal ein Patient lag der es gekriegt hat oder nicht.

00:36:35: genau diese

00:36:36: scheiß Flecken gehen nicht aus dem Fußboden raus.

00:36:40: Wir benutzen es auch letztendlich als Rescue Therapie Und dass ist das wofürs auch die Evidenz gibt insbesondere halt bei der Herzchirurgien.

00:36:47: Wir benutzt es auch bei der Sepsis.

00:36:49: bei einigen Patienten muss ich sagen, da gibt es wenig Evidenz zu und keine Empfehlungen in der Survivaling-Sapsis-Campaign.

00:36:57: Aber ich sage mal erste Ergebnis, das gibt es.

00:36:59: Es gibt einen Nutzen.

00:37:00: Es gab eine Vasekonstruktionen und Reduktion der Nordrheinlanden Bedarfs.

00:37:04: Die Studien, die sich dazu überflogen haben, was mir Open Evidence auch ausgespuckt hat – das waren halt relativ kleine Kohorten und deswegen wahrscheinlich keine Signifikanz.

00:37:12: Das ist jetzt aber nur eine Schätzung.

00:37:14: Da muss man dann einmal gucken, was dann die nächsten Jahre, die nächsten Studien, Aber Mithilienblau, was ist das?

00:37:22: Also die meisten werden es irgendwo im Krankenhaus haben.

00:37:25: Weil es eigentlich ein blauer Farbstoff der für alles Mögliche eingesetzt wird um diagnostische Färbung vorzunehmen also von den ja weiß ich nicht von den Rologen oder den Gynäkologen und dass einmal über einen DK zu spülen um zu gucken ob da eine Verletzung ist, ob das dann Blau in Bauchraum austritt und sowas.

00:37:41: Es wird meistens irgendwo vorgehalten und was die meisten halt nicht so auf dem Schirm haben ist, dass auch wahr so aktiv ist.

00:37:46: Dass dieser farbstoff an sich oder als Medikament uralt, das ist irgendwann im neunzehnten Jahrhundert glaube ich erfunden worden wenn nicht sogar noch früher und für Zeit dem auch pharmakologisch eingesetzt.

00:37:56: Was es mitbringt?

00:37:57: Ist eine ausgeprägte Redox-Aktivität.

00:37:59: und dann kommen wir schon wieder in die Vorclinik und Biochemie.

00:38:03: Redox Potenziale, die Atmungskette.

00:38:05: also letztendlich geht es darum dass irgendwo munter ein Elektron durch verschiedene Proteine geschoben wird und am Ende machts Ping und zum Beispiel kommt ATP raus.

00:38:13: Also das ist schon sehr komplex aber mit den Lehenbrauen hat Redox-Aktivität, das kann also sowohl Elektronaufnehmen als auch abgeben und so Einfluss nehmen auf verschiedene Körpervorgänge.

00:38:26: In unserem Fall ist aber die hauptsächliche Wirkung eine gewisse Affinität zu hemmhaltigen Enzymen.

00:38:32: Hemm ist das Protein was im Hämoglobin relevant ist, als metallhaltiges Protein, was dann die Bindung vom Sauerstoff da auslöst.

00:38:44: Hemme ist aber nicht nur im Hemoglobin oder es namensgebend ist sondern Glupinen enthalten oder aber auch in der Guernula Zyklase.

00:38:53: Und so kann es dann eben durch Bindung an die Guernulazyglase den Stickstoffmonoxyd CGMP-Weg hemmen und so den Effekt vom Stickstoff Monoxyd, was das direkt auch noch macht ist über die Bildung von reaktiven Sauerstoff spezies Stickstoffmonoxide im Blut zu neutralisieren zu einem gewissen Grad.

00:39:11: Das heißt dem Bodenstoff direkt wegnehmen um nicht nur die die Kaskade so unterbrechen, sondern natürlich von vornherein stoppen.

00:39:20: An den Mitochondrien und das ist jetzt schon eher ein bisschen theoretisch und wissenschaftlich wo ja unsere Zellartung mit der Atmungs-Kaskade oder der Atmoskette stattfindet.

00:39:28: da kann es auch stabilisierend wirken indem es als alternativer Elektronenakzeptor in der Atmuskette funktioniert.

00:39:35: uns wo die Aerobeatmungen am Laufen hält und die ATP Produktion In der Leber wird es abgebaut und metabolisiert zu Leukomethylenblau.

00:39:44: Da haben wir dann schon zwei Farben drin, Leuko für weiß und blau für blau.

00:39:50: letztendlich das ist weiterhin aktiv und hat auch weiterhin mal so konstruktorischer Eigenschaften und eine lange Plasma Halbwärtszeit was den Auch wenn die erste Wirkung oder bestimmte Wirkungen von Mittellehemblau nach kurzer Zeit schon weg sind, die Vasekonstruktion bleibt über mehrere Stunden bestehen.

00:40:08: So fünf bis sechs Stunden und das wird eben auf diesen Metaboliten zurückgeführt.

00:40:13: Ansonsten die Wirkung setzt relativ schnell ein in fünf bis fünfzehn Minuten.

00:40:17: Und was man aber auch im Kopf haben sollte, ist wenn man zum Beispiel Patienten hat die Antidepressiverein nehmen SSRIs.

00:40:24: Also Serotonin-Wiederaufnahmehämmer oder Mauerhämme, also Monoaminooxidasehämma da muss man aufpassen.

00:40:32: das kann nämlich mit Methylenblowgabe ein serotinergesyndrom auslösen weil selbst auch er die Monoaminooxidase hemmt.

00:40:39: Was hier ganz wichtig zu sagen ist, in dem Fall für den wir es gerade sagen, das ist ein Off-Label Use.

00:40:45: Also es ist eine Rescue Therapie und man steht mit dem Rücken an der Rand.

00:40:48: Es ist dafür nicht zugelassen Es ist einigermaßen etabliert.

00:40:52: von daher wird man sich darauf berufen können in einer Herzchorologie In der Sepsis.

00:40:56: Wie gesagt gibt's keine Empfehlung dazu bisher noch eine sehr dünne Datenlage die aber darauf hinweist dass es auch hilft.

00:41:02: Das wird dosiert als einen bis zwei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht und das als kurze Infusion.

00:41:07: Und auch hier ist es, je früher man es gibt, desto besser ist der Effekt.

00:41:11: Und das macht Blaues Bibi?

00:41:12: Oder manchmal so ein bisschen gründlich nach dem... Ich

00:41:15: könnte mir vorstellen dass das vielleicht gerade auch so einen Punkt ist woran die Studien ich will nicht sagen gescheitert sind.

00:41:20: aber ich glaube ihr eher du skippst desto bessere.

00:41:23: und ich glaube das ist Du hast es ja auch so gesagt und bei uns ist es sehr auch so üblich so rescue letzte Wiese und vielleicht bold prediction.

00:41:31: vielleicht geben wir's einfach zu spät.

00:41:33: Das ist bestimmte Möglichkeit, aber da wird sich bestimmt auch in den nächsten Jahren wieder was tun.

00:41:37: Da werden Studien zugemacht werden.

00:41:40: Ja das nächste Gia Presa klingt wild, klingt irgendwie italienisch, ist aber einfach nur der Handelsnamen für Angiotensin II.

00:41:50: und da kommen wir wieder in die Vorklinik.

00:41:52: es ist so schön von einem Kumpel von mir, der ist Internist.

00:41:55: Die Freundin hat gerade eine Anästhesie angefangen und hat sich einen Repetitorium schnappt.

00:42:01: Man hat das angefangen und wollte sich ein bisschen vorbereiten, dann hat er geguckt.

00:42:05: Ach ja, Herzkreis auf ... Nee, Physiologie!

00:42:08: Okay, Atmung!

00:42:10: Nee, Physiologie... Also Anesthesiesphysiologie lässt sich so leider nicht nehmen.

00:42:15: und auch Angiotensin II ist irgendwo ein Begriff.

00:42:18: und da muss man eben kurz über das Renine-Angiotensinalosteronsystem sprechen was unseren Blutdruck reguliert über die Niere Einfach nur kurz.

00:42:29: Rennin wird in der Niere ausgeschüttet, wirkt auf.

00:42:31: Angiotensin I von den Leber hergestellt und Angiotenzin II wird durch das Angiotenzinkonverting enzyme in der Lunge hergestellt.

00:42:40: Und da wirken zwei der wichtigsten Wirkstoffklassen für unsere Blutdruckmedikamente nämlich die ACE-Hämmer und die ATI-Blocker, die irgendwo die Wirkung von Angiotension beeinflussen.

00:42:54: Also Angiotensive muss im Körper auch schon relevante Endogene Wirkung haben, um den Blutdruck zu steigern.

00:42:59: Deswegen ist es ja auch irgendwo naheliegendes als auszuprobieren als Medikamentenklasse, um da mit dem Blut druck zu heben.

00:43:08: Die RT-I Blocker sind da auch schon irgendwo nah dran weil nämlich die RT ii also die Angiotensin I Rezeptoren Es geht jetzt nicht um den Wirkstoffangiotensinen Reins sondern um den Rezeptor an der ersten Rezeptur.

00:43:19: Der ist nämlich verantwortlich für die vasokostriktion.

00:43:23: Der Wirk eintritt von Diopresa ist innerhalb von wenigen Minuten und die halbwerts Zeit liegt im Bereich von Sekunden und Minuten.

00:43:32: Das heißt dadurch, das ist ein relativ kleines Peptid also ein ganz ganz kleines Protein was schnell Verstoffwechsel wird in Blut.

00:43:40: deswegen wirkt es auch nicht so lange und wird wie gesagt schnell abgebaut.

00:43:46: Wir haben einmal den vasokonstriktorischen Effekt über die Angiotensin-I Rezeptoren Und, was es auch noch macht ist erhöht die Aldosterone-Sekretion.

00:43:54: Das ist wie seit der nächste Teil vom Renin angiotensinen Aldosteronesystem und das verstärkt wiederum auch Natrium- und Wasserreversorption sorgt dafür dass wieder mehr Volumen an Bord ist um das den Blutdruck dadurch auch stabilisiert wird.

00:44:06: Das wird dosiert nach Fachinfo initial mit zwanzig Nanogramm pro Kilogramm per Minute und dann kann es in fünf Minuten Intervallen um fünfzehn nanogramm oder Kilogramms pro Minute erhöht werden bis zu einer Maximaldosis von achtzig.

00:44:18: Und dann sollte es aber auch entsprechend vorsichtig reduziert werden.

00:44:21: Die Achtzig sollten Nano Gramm pro Kilogramm pro Minute nur für drei Stunden gegeben werden, die Erhaltungsdose ist, die man über längere Zeit machen kann, auch in der Vasepligi so über eineinhalb, zwei Tage, die sollte irgendwo bei vierzig Nanogramm per Kilogramme pro Minute liegen.

00:44:36: Schrittweise reduzieren weil ansonsten ist der Effekt ganz schnell weg und dann kann man da auch wieder in ein Loch fallen.

00:44:41: also diesen Perfuso solltet man nicht einfach unüberlegt ausstellen, sonst kannst nach hinten losgehen.

00:44:47: Und hier ist es so, dass es auch noch nicht viel Evidenz gibt.

00:44:51: Es gibt die Zulassungsstudien, die zeigen einen vergleichbaren Effekt zum Methylenblau und das ist ja schon kein unrelevanter Effekt, den man da sehen kann.

00:45:04: Daher ist es zwar nicht Fürstleintherapie aber wenn man rüber an der Wand steht, dann macht er der nächste Pfeil im Köcher.

00:45:09: Habt ihr's schon eingesetzt?

00:45:10: Dominik auf Herzchirurgische Invisiestation vielleicht...

00:45:14: Wir haben eine Gemischte, wir haben keine eigene... Also unser Herzchirurgischer Chef hätte gerne eine eigene, aber wir haben eine gemischte.

00:45:19: Wir haben allerdings einen relativ hohen herzchirugischen Anteil und wir haben es noch nicht.

00:45:23: also zumindest hatten wir.

00:45:24: es stand Ende April als ich gewechselt bin noch nicht Vielleicht ist es mittlerweile angekommen.

00:45:29: Ich werde das mal errohieren Aber mich juckt's ein bisschen in den Fingern, ich würde es gern mal probieren.

00:45:36: Ja, das glaube ich.

00:45:37: Also das ist, wie soll ich sagen?

00:45:39: Also dadurch dass es halt früh gegeben werden soll, ist das ja doch eines der Medikamente die dann auch schon mal intraoperativ angesetzt werden bei uns.

00:45:45: Wenn die Patienten war so pfleg sind und dann kommen sie mit dem Perfusor auf Station.

00:45:49: Macht ihr das alles schon intraoperativ oder gibt's Sachen, die euch für die Intensivstation aufgewahrt?

00:45:56: Also wenn ich jetzt von uns aus meinem kleinen Perspektive N.A.

00:46:01: klar war okay, Hydroportison auch schon im Saal Aber so Methylenblau, dann eher so letzte Gise auf der Intensivstation.

00:46:09: Es würde bei uns eher nicht im Saal passieren?

00:46:12: Wie ist das mit dem GA-Präser?

00:46:14: Also ich würde das nicht festschreiben.

00:46:16: also wir machen es nicht nur irgendwie auf Intensif oder nicht nur im OP sondern wirklich von Fall zu fall abhängig.

00:46:21: und dann kommt's natürlich auch noch sehr auf den oder die Cardio Anesthesitzen an, die da gerade Dienst hat.

00:46:27: Wenn der Leiter unserer Kardioniste sie gerade im Dienst ist, dann kann das auch mal... Ich möchte jetzt nicht experimentieren sagen.

00:46:33: Aber der ist dann halt auch mal bereit, Substanzen auszuprobieren und andere Sachen zu machen.

00:46:38: Letztlich auch mit der Frage wie es wirkt und wieder wissenschaftliche Fortschritte dabei ist.

00:46:43: Davon abgucken wir, was wurde gemacht?

00:46:45: Wenn wir die Patienten auf Intensivstation bekommen und würden dann natürlich nachziehen.

00:46:50: Weil man nicht alles gleich auf einmal raushaut.

00:46:53: Ansonsten hat man am Ende ja so eine Vase-Konstruktion, dass wirklich ne Akronikrose auftritt oder sonst wie.

00:46:59: Sondern das ist ja auch schon rational eingesetzt.

00:47:03: Aber es kommt durchaus vor, dass die Patienten schon Mediolintlau intraoperativ bekommen haben oder halt eben mit Gia Presa kommen.

00:47:08: Kommen

00:47:11: wir auch schon zum nächsten Medikament!

00:47:13: Und auch zu meinem Leiter der Kardio-Anästhesie.

00:47:15: Wir haben bei uns zwei NEFs, die wir besetzen und eins ist direkt bei uns am Klinikum das Nef Süd.

00:47:21: Dann hatte ich da Dienst und dann haben wir natürlich ein Telefon damit man auch mal schnell in einer Prämidikationsambulanz helfen kann.

00:47:27: Auf jeden Fall kriegte ich den Anruf irgendwann um siehzehn, siebzehn Uhr.

00:47:31: also Prämilikation war schon rum und dann waren mein ja leiter der Cardio-Anaesthesie dran.

00:47:36: Ja Gerrit sag mal habt ihr Zyano-Kit auf dem Auto?

00:47:41: Dachte fast!

00:47:42: Ich guck mal Hatten wir nicht, Funfact.

00:47:45: Wir hatten irgendwie noch vier DMAP für die Therapie der Cyanidvergiftung und nicht Cianokite also Hydroxycobanamin.

00:47:53: aber dann habe ich ihn gefragt warum, wofür er das denn brauchen?

00:47:56: Er hat gesagt, er wollte das mal ausprobieren, da muss er sich das wohl einmal über die Apotheke bestellen weil es nämlich auch bei der Perioperative Wasoplegie in der Kardiorchirurgie eingesetzt werden kann.

00:48:04: Da ist ein Wasoconstruktiven Effekt hat.

00:48:06: Ja, das war schon wieder fasziniert und verrückt.

00:48:09: ja Also letztendlich Hydroxycopalamin ist ein Abkömmling vom Vitamin B-II, das Copalamin.

00:48:16: Und da wird an diesem Metallkomplex der um einen Kobaltatom herum aufgebautes eine Hydroxylgruppe angeführt.

00:48:23: deswegen ist es Hydroxi Copalamine und dass es geeignet um Stichstoff Monoxy zu fangen oder Schwefelwasserstoff also letztendlichen Gase die löstlich sind und die im Blutkreislauf war so dilatation bewirken können.

00:48:37: Und das unterbricht letztendlich Signalkaskarten, die war so Dilettrationen erzeugt.

00:48:42: Es hat ebenfalls auch eine Redox-Aktivität also kann Elektronen aufnehmen und abgeben.

00:48:46: Das kann letztendlichen dann wahrscheinlich an der Atmungskette wirken und es kann reaktive Sauerstoffspezies beeinflussen.

00:48:53: Es ist ein Off-Labeluse ganz klar.

00:48:56: Also es gibt da keine Zulassungsstudien, es gibt einige kleine Studien, dass die Datenlage am geringsten zu, die das eingesetzt haben und eben diese wasso konstruktiven Effekte sehen.

00:49:05: Aber das ist wahrscheinlich von allem mit vorsichtigsten zu genießen.

00:49:11: Man nutzt es genauso wie bei Erzioniervergiftung, fünf Gramm über fünfzehn Minuten als Kurzinfusion und der Wirklicheintritt des Ausruf zwischen fünfzehnt und sechzig Minuten zu erwarten.

00:49:22: Das seid mir gespannt!

00:49:24: Das waren wir null bewusst.

00:49:26: ehrlicherweise vor unserer Aufnahme.

00:49:28: jetzt...

00:49:29: Hab ich auch noch nie gehört bin ich voll.

00:49:31: bei Dana finde ich wild.

00:49:35: Ich hab bisher, ich habe es auch noch nicht eingesetzt gesehen.

00:49:37: Aber ich musste mit meinem Oberarzt dann nochmal reden was jetzt seine Erfahrungen sind wenn er das eingesetzt hat.

00:49:43: da sind wir noch nichts zugekommen.

00:49:44: also...ich find's spannend.

00:49:46: Ja auf

00:49:47: jeden Fall.

00:49:49: Was man da einmal so ein bisschen zur Therapie zusammenfassen kann Es sollte grundsätzlich irgendwo eskalativ sein.

00:49:56: Wir fangen natürlich so niedrig invasiv wie möglich an wie bei allen mit Volumen, Neuer Adrenalin Und dann natürlich auch irgendwie mit dem Grad der Evidenz.

00:50:03: Für Vasopressin gibt es dann die nächste Erfahrung, das wird gegeben und danach kann man relativ equivalent Hydro-Cortison, Methylenblau, Angiotensin II einsetzen.

00:50:13: und wie gesagt für Hydroxikobalamin gibt's noch nicht viel das Schein zu wirken und das kann man so... Weiß nicht, wie man wirklich, wirklich beim Rückgang der Wand steht.

00:50:23: Vielleicht auch noch aus dem Quer ziehen?

00:50:25: Was mich nochmal interessieren würde... Wie ist es in eurer Regie, was das hemoglonamische Monitoring angeht und was die Basoklicky angeht?

00:50:33: Habt ihr da ein festes Strukturfestes Float Chart?

00:50:36: oder wie handelt ihr das?

00:50:38: Also wir haben... also so wie wir's machen ist natürlich irgendwo übern pulmonales Katheter in der Regel.

00:50:45: Wir haben auch Continuous Cardiac Monitoring, zumindest vereinzelt.

00:50:50: Also wir haben ein Gerät auf den Siegstationen als im OP was wir nutzen in einigen Fällen und ansonsten haben wir keine, ich würde sagen das wir einen festen Cut-off haben sondern es wird letztendlich unter enger Himmapsprache gemacht mit sowohl dem Oberarzt der oberärzte in der Intensivstation als auch dann dem Hintergrund der Kardiochirurgie der dann da in dem Fall involviert ist oder im besten Fall sogar mit dem Operateur oder Operatörin selbst.

00:51:17: Das wird dann schon eher freien, so was das an geht frei entschieden und nicht ganz so strikt reglementiert.

00:51:23: Okay aber das ist spannend.

00:51:24: also das deckt sich relativ gut mit dem was wir machen.

00:51:28: Wir haben tatsächlich nur ein Gerät für die Intensivstationen also etwas was es kontinuierlicher angeht

00:51:34: und

00:51:34: wir machen das in der Regel auch über einen Pack In der Regel auch Einzelfallentscheidung.

00:51:38: Also dieses CCO-Gerät, das ist natürlich die herrliche... Das ist Oberarzt in Indikationen.

00:51:44: Ist ja auch okay, ist ja alles Schweine teuer mit Einschwemmen und hin und her.

00:51:47: Die Katheter sind ja irgendwie noch mal teurer.

00:51:49: also nur Offense.

00:51:51: Aber es ist spannend dass ihr das ähnlich macht.

00:51:53: Es ist gut zu wissen.

00:51:55: Danke!

00:51:57: Ich denke die ganze Zeit über NO nach und dass wir so unterschiedliche Situationen von NO haben, dass wir diese NO-Wirkung einfach im Gefäß total schwierig finden.

00:52:08: Gleichzeitig aber auch NO benutzen in der Lunge inhalativ um die Gefäße dort beizustellen.

00:52:14: also auch da wieder die Indikation macht das Gift.

00:52:19: Ich wollte die Dosis sagen, aber es stimmt nicht.

00:52:22: Also versteht meine Analogie sozusagen zu diesem Spruch?

00:52:25: Aber das ist ja gerade das coole Anästhesie dem physiologischen Hintergrund und dann im speziellen auch von der Kardio-Anästhisie oder der Kardi-Ontensivmedizin.

00:52:37: Du wirkst ja damit wirklich rein topisch auf die Lungengefäße wenn du das als Gas vernebelst oder als Gas dann zubeisteuerst ... den hormonalen Druck senken und damit dem Widerstand ging.

00:52:49: Also die sind das recht der Herz an.

00:52:51: Ja, das ist halt total cool!

00:52:54: Auch da wieder Physiologie, ne?

00:52:57: Richtig gut... Gerrit ich finde es super dass du das uns so gearbeitet hast und aufbereitet hast vor allen Dingen auch die Medikamente so schön dargestellt hast, sodass man's auch noch verstehen konnte wenn man joggen geht.

00:53:12: Ich hoffe doch

00:53:14: Das ist ja immer unser Anspruch.

00:53:15: Lernen nebenher, neben dem Aufräumen, joggen, bügeln... Na gut unsere Generation bügelt ja wenig aber es gibt ja durchaus noch ein paar Leute die vielleicht büglen oder halt auch auf irgendwelchen Autofahrten und ich habe auf jeden Fall ganz ganz viel mitgenommen.

00:53:30: Ich denke, ich weiß nicht kann ich für euch sprechen Dominic Henning?

00:53:34: Mega!

00:53:34: Also ich fand's richtig schön dass das aufgearbeitet ist.

00:53:37: also gerade bei mir selber den herzchirurgischen Hintergrund haben das einmal noch mal so Struppe durchzugehen.

00:53:43: Das war richtig, richtig cool und zu sehen wie es andere machen.

00:53:46: also ich fand es mega gut.

00:53:48: Vielen vielen Dank dass du das mitgebracht hast.

00:53:50: Ja super verständlich aufgereitet!

00:53:52: Ich finde da für mich ist das immer ganz schön zwischendurch zwischen dem Lärm mal wieder zu sehen wo soll das alles hinführen?

00:54:00: Sollte wofür man's macht und dass es nicht so unnötig ist.

00:54:03: deswegen vielen dank.

00:54:05: Also Gerrit, wie gesagt du bist immer herzlich willkommen und danke dass du heute das Thema bei uns vorgestellt hast.

00:54:11: Ja vielen Dank, dass ich bei euch sein durfte und freue mich immer wieder bei euch zu sein!

00:54:15: Ich höre auch beim Pendel zur Arbeit da geht es auch ganz gut und ja ich hoffe es bringt den ein oder die andere Hörerin damit voran.

00:54:24: also was sich noch einmal einschränken sagen möchte man kann natürlich jetzt verleitet werden das ganze auch in der selbstes anzuwenden.

00:54:32: Für die Selbstes gibt es wenig Evidenz, was diese Medikamente angeht.

00:54:36: Sie werden da wahrscheinlich auch wirken.

00:54:37: aber das ist nichts, was ich irgendwo auf Leitlinien oder irgendwo auf einen Rücken unter einer Argumentationsgrundlage stellen kann auf eine Breite.

00:54:44: Da muss man dann schon gucken dass man da jetzt nicht irgendwie einen Alleingang macht.

00:54:48: Sehr sehr gute Anmerkung!

00:54:49: Vielen vielen Dank.

00:54:50: genau gut Dann habt ihr unser Hauptthema schon geschafft.

00:54:55: Wir brauchen aber doch ein Code Wort.

00:54:57: und das Code Wort Hast du dir vielleicht schon überlegt, Gerrit?

00:55:01: Ich musste die ganze Zeit an Schlümpfe denken.

00:55:05: Wegen des Blauen!

00:55:07: Ja wegen des Vitilienblau.

00:55:08: Okay

00:55:09: ich dachte wegen dem blauen Akron...

00:55:12: Nee ich hoffe nicht.

00:55:14: Wir bauen uns einen Schlumpf.

00:55:17: Ok dann ist das Codeboard SchlüMPFE und vielen Dank dass ihr zugehört habt.

00:55:23: Vielen Dank.