"titriert" Muskelrelaxantien August 2026

00:00:00: Ja, heute Abend sitze ich hier mit Dominik weil ich die Ehre habe mit Dominic seinen Beitrag über Muske-Relaxanzen aufzunehmen den er vorbereitet hat.

00:00:12: Dominik ich freue mich sehr auf dieses Thema weil ich mich ja gerade aus Prüfungsgründen und ähnlichem sehr viel mit Pharma beschäftige.

00:00:19: und genau ich freue sich sehr zu hören was du spannendes rausgesucht hast aus der Literatur.

00:00:27: Sehr gerne, ich freu mich auch dass du hier bist.

00:00:29: Einmal so als kleine Sight-Info an euch.

00:00:31: Ich habe aktuell einen Gastton das heißt die sind aktuell zwei Hunde in der Wohnung.

00:00:35: Die werden an der Aufnahme ein bisschen teilhaben und ich hoffe es stört euch nicht.

00:00:39: Das Quiche Spielzeug ist weggeräumt.

00:00:42: Wie bin ich dazu gekommen?

00:00:44: Ich hab mir mal den Beitrag zur RSI gemacht Und da bin ich auch so ein bisschen über die Muske relaxant sind gestolpert.

00:00:49: ihr kennt das.

00:00:49: dann fällt man von einem ins andere rabbit hole und zack.

00:00:51: hier ist der beitrag Genau.

00:00:53: ich würde wie immer mit dem kleinen Klar, ich würde wie immer mit einem kleinen Fall Beispiel starten.

00:00:59: Ihr habt mal wieder Dienst und angekündigt wird Herr Rauch.

00:01:02: Herr Raucher ist sieben- sechzig Jahre jung und hatte gestern im Rahmen seiner Perivokane Diagnostische Beckenbeinangio.

00:01:07: Dabei haben Sie mehrere behandlungsbedürftige Stenosen in beiden Achsen gefunden.

00:01:11: Da das aber ein ganz komplexer Fall ist, haben Sie nicht direkt vor Ort was gemacht, sondern wollen es erst einmal noch nächste Woche auf Facebook diskutieren und dann entscheiden ob Bypass oder wir auch immer.

00:01:20: Jetzt ist aber leider so dass Herr Rauchen eine Nachblutung aus der linken Leiste hat die jetzt operativ versorgt werden muss.

00:01:25: Planadegefäßchirurgie ist die direkte Gefäßnaht.

00:01:28: Aufgrund der komplexen Gefässituation sagen sie aber gleich schon Anfang an, dass es halt sein kann, dass das nicht so ganz funktioniert und dass es ein bisschen länger dauert und dass das keine zwanzig Minuten Geschichte ist.

00:01:38: Long story short, allgemein anästhesie Notfallindikationen nicht nüchterner Patient und klare OP-Dauer eingeschränkte Nierenfunktion.

00:01:45: Jetzt können wir so ein bisschen die Narkose planen und jetzt soll es hier aber eben besonders um die Muskelrelaxanzen gehen.

00:01:51: Ich versuche das in Beitrag als neuromuskular Blockingagent zu bezeichnen weil das bzw.

00:01:57: NMBA das ist zur Bezeichnung der Literatur eigentlich ist.

00:02:02: So jetzt haben ja gesagt Allgemein Anästhisie.

00:02:04: also wir entscheiden uns für eine Intubationsnarkose.

00:02:06: Als Objuid nutzt mir Remy Fentanil ein Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht als Boles über forty-fünf Sekunden, wofür es übrigens zugelassen ist falls jemand fragt.

00:02:15: Propofol mit einem Milligramm pro KiloKramm Körper Gewicht pro Koronium mit eins Komma zwei Milligramme pro Kilagramm Körper gewicht und wir basteln uns noch nur Adrenalin per Fusor zur Einleitung was wir mit Nullkommando drei Mikro Gramm pro Telegramm Körpergeweg pro Minute laufen lassen.

00:02:30: Und die Narkose aufrechterhalten wollen wir mit Remi und Propofol, weil wir davon ausgehen dass der postoperative Schmerz jetzt nicht wahnsinnig groß sein wird.

00:02:36: Weil es sich um leisten Eingriff handelt.

00:02:38: Natürlich machen wir noch ein bisschen Point of Care EEG in unserem Fall Nutzen wie ein Biss oder Nagotrend oder You name it.

00:02:44: was ihr dann so da habt.

00:02:46: Wir haben zwei Peripherewheenzugänge weiß und grau.

00:02:48: Wir haben noch eine artell Druckmessung in der Artelle Radiales etabliert und packen noch ne Temperatur Sonne den Ösofagus weil wir eben nicht wissen wie lange es dauern soll.

00:02:56: Blasenkartier, da hat der Patient schon von Station mitgebracht und los geht's.

00:03:00: Ja!

00:03:01: Es kommt wie es kommen muss, das wird alles ein bisschen schwieriger läuft so eine Stunde und dann kommt er erste Dienst.

00:03:06: und Mensch Paula du bist doch heute mein erster Dienst oder du gönnst eine Kaffeepause?

00:03:10: Joa... Das ist glaube ich auch ne gute Gelegenheit um sich über diese Narkose einmal gemeinsam Gedanken zu machen.

00:03:17: Also es gibt sicher an dieser Stelle viele verschiedene Optionen.

00:03:21: Willst du einmal kurz sagen, warum du dich für Rucoronium entschieden hast und vor allem, warum ihr so viel Ruccoronium gegeben habt?

00:03:28: Ja kann ich gerne tun!

00:03:30: Wichtig ist mir jetzt dass ich noch einmal sage das es sich hier um meine Meinung handelt die ich sage die nicht immer unbedingt von den Aussagen der Fachgesellschaft gedeckt wird.

00:03:38: aber meine persönliche Meinung ist Suxinycholine eigentlich keine wirkliche Indikation mehr hat.

00:03:43: Das hat wahnsinnig viele Kontraindikationen, es gibt viele Risiken.

00:03:46: meiner Erfahrungen damit ist sehr gering und deswegen entscheide ich mich für Rokoronium und Rokronium.

00:03:53: die normale Intubationsdosis werden ja Null Komma Sechs das wäre die doppelte Edefemmer Neunzig.

00:03:58: Und im RSI Setting gibt es Evidenz dafür dass wenn nicht die doppelt Ede Femmer neunzig dann nochmal verdoppler also auch die Vierfache Ede femmerneunzig Dass Die intubationsbedingung ähnlich wie Suxi sind.

00:04:09: Falls ihr euch jetzt fragt, was die ED-Virmau-Ninzig ist.

00:04:12: Da kommt Dominik gleich noch zu.

00:04:15: Genau das besprechen wir gleich noch.

00:04:16: Die Studien sind so ein bisschen uneindeutig Es gibt noch keine, die eine eindeutige Überlegenheit von Suxeniuschulinen gegenüber Rokoronium Interintubation gezeigt hat.

00:04:25: Viel Rokronium macht gute Intubationsbedingungen Macht aber auch lange Relaxierung.

00:04:30: Aber zum Glück Ist sogar Madex ja mittlerweile verfügbar.

00:04:34: Das Patent ist abgelaufen So dass wir im Zweifel auch antergonisieren könnten Und das waren jetzt die Gründe, warum ich mich dort für Rokoronium entschieden hätte.

00:04:43: Wir könnten vielleicht noch mal über Cisatracorium nachdenken wegen der Nierenfunktion weil es ja hoffentliche Eliminationen ist und nierenunabhängig Verstoff wechselt wird.

00:04:50: Ich mag Cis-Atracorien sehr gerne bei Patienten, in denen sie schon intubiert sind Aber Cis Atracorion kann nicht an, nicht antagonisieren und hat wen relativ lange Anschlagszeit so dass es im RSI Setting für mich nicht infrage

00:05:01: kommt.

00:05:02: Nee, also ich glaube auch das für eine normale... Du hast gesagt bei Patienten die schon intubiert sind.

00:05:07: Ich würde es erweitern auf die Indikation für eine hundsnormale Einleitung aber bei einem nicht nüchternen Patienten im Notfallsetting gehe ich da völlig mit dir d'accord.

00:05:17: Noch kurz einmal aus dem Nähkästchen geplaudert!

00:05:19: Ich komme aus einem Haus in dem sehr viel Suki gegeben wurde.

00:05:24: Ich habe meine ersten vielen RSI alle nur mit Suki gemacht und hab dann eigentlich erst im Verlauf Rokoronium kennen und lieben gelernt.

00:05:34: Mein Gefühl ist, es funktioniert beides.

00:05:37: ähnlich gut gefühlt hat Rokoriominium tatsächlich in druckende längere Anschlagzeit.

00:05:42: Und was man halt sagen kann wenn man nicht mit Toff dran einleitet, kann man beim Suki aufgrund der Fastikulation einfach wunderschön beobachten wann die Relaxation wirklich da ist und wann ich anfangen kann in dem Atemweg zu manipulieren.

00:05:55: Ich denke das ist einer kleinen Vorteile, die Suki hat.

00:06:00: Aber sonst gehe ich völlig mit dir d'accord dass es heutzutage mit dem Sugamadex und der Redaxometrie nicht mehr viele Indikationen gibt wo Suki wirklich sinnvoll eingesetzt werden sollte.

00:06:14: Also mein persönlicher Workaround den habe ich so von einem Oberarzt gelernt und mit dem bin ich bisher ganz gut gefahren.

00:06:19: Ich stelle mir tatsächlich einen Timer irgendwie auf nem Handy oder wenn ich ein Timer auf Narkose gerät oder irgendwo hab und warte dreißig Sekunden nach Applikationen, und nach dreizig Sekunden pro Koronium-Applikation fange ich an das Laryngoskop einzuführen.

00:06:34: So dass sich dann bei ungefähr fortyfünfzig Sekunde... Das ist ja so die Anschlagszeit beim Larynkoskopiebeln.

00:06:39: Fährerweise muss man sagen, dass das Gefühl trotzdem häufig eher zu kurz ist?

00:06:45: Weil wenn ich mich schwer tue und der Oberarzt guckt nach anderthalb Minuten rein Dann hat er häufig bessere Intubationsbedingungen.

00:06:53: Also ich glaube diese fünfundvierzig Sekunden, das ist halt der Kompromiss zwischen RSI und Ich möchte da schnell ein Tubus reintun Und die Anschlagzeit abwarten!

00:07:03: Ich glaub es ist schon ihr die Untergrenze.

00:07:06: Ja

00:07:06: absolut Genau.

00:07:07: wir können ja vielleicht nachher nochmal aufs Fallbeispiel zurückkommen wenn sich's anbietet.

00:07:10: aber ich würde jetzt einfach mal ins Thema starten.

00:07:12: oder hast du noch was?

00:07:13: Ne absolut Finde es cool das Ganze, was wir jetzt schon so bisschen klinisch diskutiert haben.

00:07:18: Jetzt noch ein bisschen mit Evidenz und ein paar pharmakologische Hintergründen zu füllen?

00:07:23: Wir wollen uns heute mit den Muskel-Relaxanzen beschäftigen.

00:07:26: Das ist eine Substanzgruppe die wir nach Anästhesie bzw Notfernintensivmedizin ziemlich exklusiv benutzen und das korrekte Wording in der internationalen... Literatur ist ein neuere Muskular-Blocking Agent, wenn ihr selber mal recherchieren wollt.

00:07:40: Wie funktionieren sie?

00:07:40: Ich denke das ist den meisten ja klar!

00:07:42: Sie blockieren die postynaptischen Nikotinergische Linorezeptoren und es führt zur Hemmung an der motorischen Endplatte und damit zu einer reversiblen Lehmung des Gellettenmuskulator.

00:07:52: Sowohl die Glatter als auch die Erzmuskulator verfügen halt nicht über motorische Endplatten deswegen werden die zumindest nicht unmittelbar davon beeinflusst.

00:07:59: Wer hat's auf Hunden?

00:07:59: beziehungsweise?

00:08:00: wann wurde es zuerst publiziert?

00:08:02: In der humanen Anästhesie ist es zuerst.

00:08:06: Das haben die Herrn Griffith und Johnson publiziert, Quelle findet ihr dann in den Show Notes.

00:08:12: Klassisch ist es dieses Korre-Pfeilgift was von den indigen Völkern benutzt beziehungsweise benutzten wurde um zu jagen Und das hat halt zur Lehmung der Jagdtiere geführt.

00:08:22: und dann hat man... Der orale Konsum war aber unbedenklich und deswegen hat man sich überlegt Mensch das könnte doch etwas für die humaner Anäste sie sein.

00:08:29: Das ist schon ziemlich abgefahren

00:08:31: Genau.

00:08:32: Können wir uns erinnern, wann die SPO II auch funden wurde?

00:08:36: Boah ich kann mich nicht erinneren, nee aber spät auf jeden Fall!

00:08:39: Ich weiß das mein erster Chef auf jeden fall noch ohne SPOII Narkose gemacht hat.

00:08:44: Ja genau über Jahre später und die haben auch die erste Herztransplantation... also ich weiß es auch nicht genau.

00:08:48: Die haben aber auch die Erste Herzttransplantation ohne SPOO II gemacht Und dass ist wild.

00:08:52: Wir haben Patientinnen relaxiert bevor wir eine Sättigung dran hatten.

00:08:55: Das kann ich mir irgendwie nicht mehr so

00:08:56: richtig vorstellen,

00:08:57: dass das so war.

00:08:58: Ohne Relaxation ist Intubation halt schwierig und ohne SPO II kannst du schon der Kose machen, musst du Patientheil gut angucken.

00:09:06: Auf jeden Fall aber es hat ja offensichtlich

00:09:09: funktioniert.

00:09:10: Genau also seitdem gab's natürlich eine rasante Entwicklung.

00:09:13: wir haben jetzt mittlerweile zwanzig sechsundzwanzig also achtzig Jahre später und da wollen wir noch mal drüber reden.

00:09:19: So, und jetzt können wir grundsätzlich uns erst mal überlegen.

00:09:21: Wie kann man die neuere Muskeler-Blocking Agents einteilen?

00:09:24: Und diese klassische Einteilungen kennen wir glaube ich auch alle.

00:09:26: das sind einmal die depolarisierenden Muskelrelaxanzen.

00:09:30: da ist eben diese Modellsubstanz des Touge-Couragien und dass es nicht kompetitive Agonismus an den motorischen Endplatten.

00:09:36: Das heißt, das Medikament dockt an die motorische Endplatte und sorgt dafür, dass ihr Prüver verschießt.

00:09:42: Also ein sogenannte Depolarisationsblock der darüber funktioniert, dass das Aktionspotenzial ausgelöst wird.

00:09:48: Das heißt, so wirklich ist es nicht antagonisierbar zumindest wenn wir von dem normalen Block sprechen.

00:09:55: Was man im Hinterkopf haben muss?

00:09:56: Wenn wir hohe Einzeldosen geben oder wiederholt Injektionen durchführen kann das zu einem sogenannten Dualblock- oder Phase II-Block kommen.

00:10:04: den könnte man dann wieder antagonisieren.

00:10:06: Das sollte in der heutigen Zeit aber nicht mehr relevant sein.

00:10:09: Das einzige was heutzutage noch verfügbar wäre dann eben das Suximilchuli

00:10:15: Genau, aber das ist der Grund warum man Suxinycholine auch nicht zur Aufrechterhaltung der Relaxation während der Narkose geben sollte.

00:10:25: Sondern klassischerweise wenn man Sucelynycholin nimmt dann leitet man damit ein macht damit die RSI und nutzt dann irgendein anderes nicht depolarisierendes Muskel-Relaxanz zur aufrechter Haltung.

00:10:37: Und damit hast du schon getiesert, was die andere Gruppe ist.

00:10:40: Nämlich genau den nicht depolarisierten.

00:10:43: und das funktioniert dann eben über einen kompetitiven Antagonismus.

00:10:46: Das heißt also, die docken auch an die motorische Endplatte lösen aber eben kein Aktionspotenzial aus.

00:10:52: Die sind in der Regel auch antagonisierbar und da muss man sich einmal angucken, sind sie mit Zykliodextrinen encapsulierbar?

00:10:58: Also sprich Sugamadex würde jetzt auf das Rohkoronium und das Vekoronium Rapid onset W-Koronium, damit wir es einmal gesagt haben zutreffen.

00:11:07: Und den Rest könnte ich mit Cholineserasehämmern antagonisieren.

00:11:12: Jetzt können wir die nicht depolarisierten Muskelrelaxanzen auch noch unterteilen und das eine sind die Aminosteroide.

00:11:18: Das ist das was sich gerade schon meinte des W-koroniums und des Rokoroniums.

00:11:21: Das sind eben die, die mit Zyklodextrien also dem sogar Medex antagonisierbar sind.

00:11:26: Dann gibt's noch die anderen, das sind die Achtung Benzyl Isotinoline

00:11:31: Boah, wie du

00:11:31: bei Spitzes Atracorium und Mivacorium.

00:11:34: Vielleicht hab ich's ein bisschen geübt vorher.

00:11:36: Genau die sind eben nicht mit den Zykliodextrinen antagonisierbar.

00:11:40: Die zeichnet aber aus dass die Organen unabhängig eliminiert werden durch diese... wir nennen sie immer unspezifische Plasma-Esterasen Aber das stimmt nicht so ganz, aber das ist so das wie ich es aus meinem klinischen Setting Gebördetkenne.

00:11:52: Was man sich dort noch mal merken kann, dass die eine vermehrte Histamin-Liberation machen, da die die serosalen Mastzellen aktivieren und deswegen eben mehr histaminfrei gesetzt wird.

00:12:02: und dann hat man manchmal so anaphylaktikgleich Reaktionen oder so ein bisschen Flaschsymptomatik.

00:12:07: Das kann man grundsätzlich bei den allen haben aber bei denen noch etwas häufiger

00:12:13: Nicht zu verwechseln.

00:12:14: nur ganz kurz das finde ich an der Stelle noch wichtig weil du das erwähnt hast nicht zu verwechseln damit Muske-Relaxanzen im perioperativen Setting, der häufigste Auslöser von tatsächlichen anaphylaktischen Reaktionen sind.

00:12:28: Und einfach dass man sich nicht denkt ja das wird schon die Hystermin Liberation sein und dann hat der Patient aber eigentlich einen anapphylaxen Schock.

00:12:35: Gut wie können wir jetzt die Relaxanzien charakterisieren?

00:12:38: Welche Substanzen finden wir denn aktuell noch in unserer klinischen beziehungsweise präklinischen Setting?

00:12:44: Und dann wird es jetzt einmal kurz ein bisschen theoretisch, und du hast das ja schon gespoilert.

00:12:49: Jetzt reden wir über die ED-Virma-Ninzig.

00:12:52: Die ED-virma Ninzig ist die Dosis, die dafür sorgt, dass zu einer ninetyfünf Prozentigen Blockade der Skolettmuskulatur kommt.

00:13:01: Das geben wir an in Milligramm beziehungsweise Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht.

00:13:06: Und jetzt ist es so, dass wir – das hat man damals so ein bisschen arbiträr festgelegt.

00:13:11: Festlegen die Intubationsdosis ist üblicherweise die doppelte ED- und wir sichergehen wollen, dass auch wirklich alles abgedeckt ist.

00:13:19: Dann gibt's noch die Wirkdauer.

00:13:20: Das ist die DUR-FVII und das zeigt oder das gibt die Zeit wieder während eine wirksame neuere muskuläre Blockade besteht.

00:13:30: Dann gibt es noch die DUR-Virma-Ninzig, das ist üblicherweise die doppelte DURviermanzeig und dass es die Zeit nach der Patientinnen extubiert werden können.

00:13:40: Das muss ich zum Beispiel sagen is in meinem klinischen Arbeiten oft synonym und wird oft unscharf verwendet sind grundsätzlich aber eigentlich zwei verschiedene Kenngrößenlach, der ich meine Relaxantien charakterisieren kann und vielleicht auch sollte.

00:13:56: Und jetzt nochmal bisschen ketten ob wir es aber ich möchte es einmal gesagt haben wenn wir höher dosieren als die doppelte edi-feinundneunzig verkürzen wird zwar in der regel immer die anschlagszeit also die zeit zwischen applikationen und wirk eintritt, aber wir verlängern damit halt auch immer die wirktauer und das sollten wir im hinterkopf behalten wenn wir das tun.

00:14:15: Und dann muss man sagen dass wir eine wirksame relaxierung theoretisch auch mit einer einfachen edi fünfund neunzig erreichen könnten.

00:14:22: Wir müssen halt einfach viel länger warten bis des da ist.

00:14:25: Auch das spielt zum Beispiel in meinem klinischen Setting eine Rolle.

00:14:29: Gerade bei so kurzen HNO-Eingriffen ist es bei uns mittlerweile üblich, dass wir auch Rucoronium nehmen aber dann halt nicht mit Null sechs sondern mit Nulle drei.

00:14:37: Musste halt lange warten bis es da ist, ist dann aber eben auch deutlich schneller wieder weg.

00:14:43: Sorry, dumme Frage!

00:14:44: Dass mir der Doppelten ED-Virmaur neunzig ist nicht nur für die RC oder?

00:14:47: Das ist die normale Intubationsdosis.

00:14:50: Genau, die doppelte ED-Virma-Ninzig ist in der Regel die normale Intubationsdosis.

00:14:56: Bei Suxi Nürchelin ist das logischerweise auch die RSI Dosis.

00:15:00: Wenn ich jetzt bei Rucoronium die RCI Dosis nehme dann würde ich die vierfache ED-virma Ninzig nehmen also von zero sechs auf eins zwei Upgrade.

00:15:08: Perfekt!

00:15:09: Nur dass wir das für alle Zuhörenden auch nochmal geklärt haben.

00:15:12: und für mich gut Perfekt!

00:15:16: Was gibt es denn jetzt da für Substanzen?

00:15:18: Paar hattest du ja schon erwähnt, aber lass uns doch vielleicht einmal über die Details zu den klinisch am häufigsten verwendeten Muskelrelaxanzen sprechen.

00:15:30: Genau, das wird jetzt vielleicht ein bisschen diskriptiv und langweilig.

00:15:33: Aber ich finde es gehört rein einfach damit wir nachher auch wenn wir über die verschiedenen Substanzen diskutieren so ein bisschen auf dem Schirm haben was sie alles können und was sie nicht können.

00:15:41: Und dann fangen wir einfach mal an.

00:15:42: also in meinem klinischen Alltag und einer nicht repräsentativen Pin-Up Docs Umfrage ist das wohl bei unserem Team auch das Workhorse Das ist das Rokoronium Und das hat ein breites Wirkspektrum.

00:15:54: In der Literatur findet man gängige Dosierung zwischen zero, eins fünf Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht bis eins, zwei Milligramme pro Kilagramm Körper Gewicht Das wäre quasi die halbe ED- und die vierfache Ed-.

00:16:07: Logischerweise ist die doppelte dann eben nur sechs.

00:16:09: das haben wir gerade schon besprochen.

00:16:11: Fährer Weise muss man dazu sagen dass man das Rokoronium theoretisch auch noch höher dosieren kann.

00:16:16: Das ist dann zwar ein Off-Labeluse, aber wir kommen nachher noch mal drauf.

00:16:20: Beziehungsweise habe ich es im RSI Beitrag auch schon erwähnt, dass es Situationen geben kann, wo es Sinn macht, noch mehr Rokoronium zu nehmen.

00:16:27: Nämlich wenn ich mit Sogalmaidex antagonisiert habe und dann dementsprechend Substratüberschuss schaffen muss.

00:16:33: Aber das machen wir nachher in Ruhe.

00:16:35: Die Wirkdauer sind ungefähr vierzig Minuten Und wenn ich Wirktauer sage, dann ist es eben die DUR-Fiveundzwanzig kann durchaus länger sein bei Rokoronium.

00:16:48: Das kommt jetzt wieder so ein bisschen drauf an und ich glaube, wir alle kennen aus dem klinischen Setting das du mit einem Sechsrohrkoronium relaxiert hast und nach zwanzig Minuten ist alles schon wieder total schick.

00:16:58: So ist es halt.

00:16:59: manche metabolisieren schnell aber grundsätzlich sowie zugelassen ist es die DUR-Fünfundzwanzigvierzig Minuten und das sollte man vielleicht so als Hausnummer einfach im Kopf behalten.

00:17:09: Manchmal geht's schneller aber manchmal kannst eben auch länger dauern.

00:17:12: Das Ganze wird gemischt, renal-hypathisch eliminiert und wie gerade schon besprochen ist es eben möglich mit sogar Madex also in Zykliodextrien zu antagonisieren.

00:17:21: Manche sagen jetzt reversieren oder encapsulieren.

00:17:24: da will ich nicht kleinlich sein.

00:17:26: auf jeden Fall kann die Wirkung damit vollständig aufgehoben werden.

00:17:30: Jetzt ist der Punkt wo die Literatur sich noch so ein bisschen uneinig ist.

00:17:34: Es gibt keine eindeutige Überlegenheit unter Unterlegenheit in die eine oder andere Richtung.

00:17:39: Aber so als Faustregel könnt ihr euch merken, dass bei entsprechender Dosierung und das sind mindestens ein bis zwei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht die klinische Anschlagszeit von Rokoronium, der von Suxinycholine ebenwürdig ist.

00:17:52: Dann würde ich weitermachen mit dem Cisatracorium.

00:17:55: Genau habe ich ja schon gesagt, ich persönlich nehme es nur für Patientinnen, die schon einen Schlauch umhals haben.

00:18:00: ob jetzt nur Oral oder als Dracheostoma ist egal.

00:18:03: Mit was leitet ihr denn die elektiven Nicht-RSI's ein?

00:18:08: auch mit Rokkoronium?

00:18:09: Rokoronium.

00:18:10: Also wir sind ein Rokronium-Haus,

00:18:13: aber

00:18:13: auch ein bisschen daran mit dass bei uns das Sugamadex mitentwickelt wurde und deswegen sind wir sehr Rokroronium verliebt weil du hast halt immer den Vorteil, dass du es antagonisieren kannst.

00:18:24: Sehr spannend!

00:18:25: Ihr seht schon, das ist glaube ich sehr stark abhängig davon wo ihr arbeitet und deswegen finde ich super cool dass wir die Substanzen jetzt doch auch einzeln besprechen einfach dass ihr euch auch die Substanz raussuchen könnt die halt bei euch etabliert ist.

00:18:41: Und hier finde ich muss man auch noch mal sagen am Ende nutzt das was bei euch Standard ist und nutzt vor allem auch die Dinge mit denen ihr euch gut auskennt weil das hilft schon.

00:18:55: Ja, die Relaxationsdauer und so betrifft hilft einfach eine gewisse klinische Erfahrung mit der Substanz zu haben.

00:19:02: Ich habe übrigens was unterschlagen wir sind nicht ein ausschließliches Frohe-Koroniumhaus Wir machen ja auch als Uniklinik relativ viel Kinderchirurgie.

00:19:09: da ist tatsächlich Miwakurium auch nicht ganz unüblich.

00:19:13: Nicht dass ich wieder Ärger auf Arbeit krieg weil ich Blödsinn erzählt hab.

00:19:16: So, Cisatrakurium doppelte ED-.

00:19:23: Das heißt, wenn wir einen Kunden haben der ungefähr hundert Kilo wiegt dann können wir einmal rechnen.

00:19:28: Da müssten wir bei zwanzig Millikfam sein dass es so ungefähr eine Hausnummer

00:19:31: hat.

00:19:32: also zwanzich Millikkfams ist Attrakulium sind quasi schon viel Anschlagszeit bei doppelter ED- Da haben wir den Vorteil, dass das organunabhängig eliminiert wird.

00:19:50: Also über diese hoffmannsche Elimination durch die unspezifischen Gewebsesterasen und sogar mit Dexis logischerweise nicht wirksam.

00:19:57: Ja wie schon gesagt ich nehme es halt gerne bei schon intubierten Patientinnen.

00:20:01: Ich nehme es ungern im elektrigen Setting erstens was bei uns nicht üblich ist und zweitens weil ich es halt nicht antagonisieren kann.

00:20:07: aber vermutlich geht das auch.

00:20:09: Funktioniert

00:20:09: ganz super!

00:20:11: Ich, genau in meinem Haus wo ich Anastasie gemacht habe war das Cisatrachorium.

00:20:17: Das Muskel-Relaxanz der Wahl außerhalb der RSI funktioniert total gut!

00:20:22: Dann kommen wir weiter zum MIVAchorium Doppelte ED- Da muss ich fairerweise sagen, dass es nicht das was meine klinische Erfahrung widerspiegelt.

00:20:39: Also sowohl als andere Siebpflege also auch als Arzt gefühlt ist nach drei Minuten noch nicht gut.

00:20:45: und gefühlte habe ich auch noch nie erlebt, dass wirklich jemand die Anschlagzeit von Mivakurium abgewartet hat.

00:20:51: aber das ist meine persönliche Meinung, die ist eingefärbt wird sicherlich genauso gut funktionieren.

00:20:56: der Vorteil am Mivakerium ist ,dass es halt nur fünf zehn minuten hält.

00:20:59: .Also die Wirktausung nur fünfzehn Minuten.

00:21:01: was ist halt predestiniert für kürzere Punkte.

00:21:05: Auch das wird organunabhängig wieder eliminiert.

00:21:13: Und ich habe das persönlich schon zweimal erlebt.

00:21:21: und wenn die das haben ist es echt scheiße, weil es gibt keinen Organ was euch das abbaut.

00:21:25: Sondern es gibt nur diese pseudische Linie-Esterasen die es halt gibt und wenn's davon wenig gibt dann dauert es echt lange.

00:21:30: Dann liegen sie im Zweifel auch mal drei vier Tage intubiert auf einer Intensivstation bis die nicht mehr relaxiert sind.

00:21:35: Okay so extrem hab' ich's noch nie erlebt.

00:21:37: aber das is ein klassischer Fall von Wer Spritz der sitzt!

00:21:41: Ja, genau.

00:21:42: Also bei dem Einfall war es nicht ganz so schlimm.

00:21:45: da konnten wir tatsächlich nach fünf sechs Stunden den Dubus rausziehen.

00:21:49: aber die eine Patientin die ihr erlebt habt das waren jung gesund nichts irgendwelcher.

00:21:54: ich will jetzt sagen HNO quatsch aber irgendwie schiefe Nasen Scheidewand oder irgendwie sowas.

00:21:59: und die lag dann tatsächlich drei vier Tage beatmet auf der Intensivstation weil die Sohn...

00:22:03: Krass!

00:22:03: ...leute

00:22:03: Schulinesterase-Mangel hatte von dem keiner wusste.

00:22:06: Nee klar, das weiß man ja auch so üblicherweise nicht.

00:22:08: Ich habe noch schnell eine Frage.

00:22:10: Hast du irgendwas gefunden?

00:22:12: Ob Miwa mehr Histamin-Liberationen macht als das Cisatracorium?

00:22:17: Ne.

00:22:18: Was ich gefunden habe ist, dass die... Warte jetzt kommt wieder dieses schwierige Wort was ich geübt hab.

00:22:23: Dass die Benzyl-Isochinoline mehr Histamin-Liberation machen.

00:22:28: aber da das ja beides Benzylysochinoline sind, habe ich nichts dazu gefunden ob das eine schlimme ist als das andere?

00:22:35: Das hat irgendwie noch keine so richtig miteinander verglichen oder ich habe den Vergleich nicht gefunden.

00:22:39: Ja, alles gut.

00:22:40: Das hat mich nur interessiert, weil das ist jetzt reine Eminenz.

00:22:42: Das ist gar keine Evidenz.

00:22:45: aber ich habe das unter CIS-Attrakorium nie gesehen und unter MIVA schon einige Male also keine Ahnung.

00:22:53: Das kann ich so bestätigen.

00:22:54: Falls irgendjemand von den Zuhörerinnen weiß dass es dazu eine Studie gibt dann schickt sie uns gerne weil das würde mich wirklich sehr interessieren.

00:23:01: Aber ich kann dich beruhigen, dass auch das so wie ich's gesehen hab.

00:23:03: Also bei MIVAS siehst du das durchaus häufiger machen?

00:23:06: Bei CIS Attrakorien hab' ich gefühlt noch nie gesehen

00:23:09: Ja.

00:23:10: Und dann habe ich noch das Suksyniucholin mitgebracht oder Synonym Suxamethonium, oder Suksiniodischulin je nachdem wie es bei euch heißt oder Handelsnamen manchmal auch Lüstenhohnen...

00:23:20: Ich hasse Handelsname!

00:23:24: Ja, ich weiß.

00:23:25: Ich versuche das auch zu vermeiden aber manche Häuser arbeiten ja damit.

00:23:29: Ich weiß.

00:23:31: Doppelte ED- E-Dekum sind ein Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht und die Anschlagszeit bei doppelter Ed-Decum sind ungefähr dreißig bis sechzig Sekunden.

00:23:39: Wie gesagt, über die Anschlagszeit im Vergleich zur Corona haben wir jetzt schon ein paar Mal gesprochen.

00:23:43: Die Wirkdauer sind ungefähr fünf bis acht Minuten und wo kommt die her?

00:23:46: Diese fünf bis achten Minuten kommen.

00:23:48: daher das eine motorische Endplatte ungefähr Solon gebraucht um sich zu repolarisieren.

00:23:54: Auch das wird wieder organunabhängig eliminiert.

00:23:57: Und da muss man noch einmal sagen also Paul hat es vorhin ja schön beschrieben durch die Faszikulation kann man ungefähr einschätzen wenn man intubieren kann.

00:24:05: Man muss sich nur eine Sache bewusst machen.

00:24:07: Es kann auch sein, dass sie nicht zucken und woran liegen ist dann haben die keine Faszikulationen doch haben Sie aber diese Faszikulation sind natürlich nicht zeitlich aufeinander abgestimmt.

00:24:17: Das kann halt sein das die einfach so sehr vor sich hinzucken.

00:24:20: Und wenn da so ein typischer Mecklenburger vor der liegt den noch so ein bisschen isoliermaße mitgebracht hat Dann sieht man das in Zweifel nicht so gut.

00:24:26: Wenn das so eine Kunde oder so eine Kundin ist, könnte es sich lohnen gerade auf die kleine Feinmuskulator im Gesicht zu gucken.

00:24:34: Die nicht so gut isoliert ist da sieht man's meistens noch am besten.

00:24:37: Ja und ich finde bei den älteren Leuten die nicht mehr so viel Muskeln haben sieht man es tatsächlich häufig nur an den Augenliedern.

00:24:46: Genau, den Phase zwei Blockampe vorhin ja schonmal besprochen.

00:24:49: Deswegen auch keine Aufrechterhaltung mit Succinycholine.

00:24:52: Sugarmatex ist auch hier nicht wirksam.

00:24:54: Auch hier wieder aufpassen.

00:24:55: Pseudischlin-Esterasemangel kann das Ganze beeinflussen weil die damit eben auch beeinflusst sind.

00:25:00: und ganz wichtig... ...das einzigste Relaxanz was heute noch im klinischen Einsatz ist, was die malegende Hypothermie triggern kann.

00:25:08: Das ist also eine Triggersubstanz Und auch das ist wichtig, die Quelle habe ich euch mitgebracht.

00:25:14: Bereits seit zwei Tausend drei wird ein routinemäßiger Einsatz durch die DGI nicht mehr empfohlen.

00:25:20: Es gibt sicherlich noch so ein paar Inselindikationen wo man es im elektiven Setting machen kann.

00:25:24: Da kommen wir nachher darauf zurück.

00:25:26: Aber ansonsten sollte es der RSI vorbehalten sein.

00:25:29: Weil mir die Kontra-Indikation von Suksinye so wichtig sind weil es dann doch sehr viele gibt möchte Ich die hier an dieser Stelle nochmal mit durchgehen.

00:25:37: Das eine ist die Hyperkaliemi oder eine erwartete Hyperkaliemi.

00:25:40: Warum ist das so?

00:25:41: Durch den Depolarisationsblock wird halt in kurzer Zeit viel Kalium aus der Zelle freigesetzt, was dann im Serum mit rumschrümmt und wenn ich worum auch immer schon viel Kaluum habe oder in nächster Zeit vielleicht viel Kaliu entwickeln werde weil ich zum Beispiel eine Verbrennung habe, dann ist es keine gute Idee.

00:25:58: Immobile Patientinnen haben eine Kontraindikation für succiniculin.

00:26:02: Woran liegt das?

00:26:03: Wenn Patienten immobil sind, haben die eine sogenannte Rezeptorabregulation weil der Körper denkt so warum bewegte die Muskeln nicht?

00:26:09: habe ich vielleicht zu wenig Rezeptoren gebaut?

00:26:11: Das heißt er setzt mehr oder er baut mehr Rezepturen.

00:26:14: das heißt wir setzen auch mehr Kalium frei.

00:26:17: Immobile PatientInnen ist aber auch schon definiert über einen halben Tag.

00:26:21: Das heißt, bei uns zum Beispiel im Haus gilt die Faustregel wenn ich ein Patienten von einer Intensivstation bekomme dann zählt er als immobil, wenn der nicht erst seit einer Stunde da liegt.

00:26:30: und dann ist subzinychulin kontraindiziert weil gegen hohe Skalimory animiert.

00:26:34: sich immer scheiße penetrierende Augenverletzung sind eine Kontraindikation.

00:26:39: warum ist das so?

00:26:40: Weil dieser depolarisationsblock dafür sorgt dass der Augeninnendruck steigt Und wenn da was im Auge steckt, ist das eine ungünstige Kombination.

00:26:49: Klingt so!

00:26:53: Dann haben wir auch hier wieder den Plasmus chelin-Esterasemangel.

00:26:57: Dann ist es so dass Kinder offiziell eine Kontraindikation haben vor allen Dingen wenn's die Erstnerkose ist weil es dann durchaus sein kann, dass es unerkannte Muskeldustrophien gibt oder dass sie vielleicht eine MH-Mutation haben, die man einfach noch nicht kennt.

00:27:12: Verbrennungen haben wir gerade schon gesagt, da ist halt die Hyperkalie-Mie-Gefahr.

00:27:15: Da muss man fairerweise sagen, da kommt es ein bisschen drauf an wie lange die Verbrennung her ist.

00:27:19: Es gibt auch sichere Zeiträume.

00:27:22: Bei uns im Haus wird das tatsächlich so gelebte Einfachheit halber und wer eine Verbrenzung hat kriegt kein Soxi

00:27:27: Glaubt!

00:27:28: Das ist schon sehr zurückhaltend.

00:27:30: Ich glaube, ehrlicherweise dass für diese Zeiträume die du jetzt genannt hast gibt es keine harten Daten.

00:27:35: Das hat keiner in der Studie getestet sondern ich glaube wichtig ist das man mitnimmt, dass Hyperkaliemi ein Problem sein kann und dass man sich darüber Gedanken macht und das einmal gut abwägt ob man dem immobilen Patienten oder den Verbrennungspatienten wirklich Suki geben möchte.

00:27:52: und ich glaube wenn man wirklich gute Gründe hat und das Kalium vorher normal ist dann kann man das nach einer guten Risiko-Nutzenabwägung schon machen, aber man muss sich deshalb gut überlegen.

00:28:02: Und auch dass er wieder klassischer war, wir sollten es auf dem Schirm haben, Patienten mit Myotonien sollten auch kein Suctioniolin bekommen?

00:28:09: Kennst du noch ein anderes Muskel-Relaxanz was ich jetzt nicht vorbereitet habe oder worüber du reden willst weil du es häufig benutzt?

00:28:16: Nein also wir nutzen auf der Intensivstation jetzt klassischerweise Rokoronium oder Attracorium.

00:28:25: Das Attrakorium ist ja relativ ähnlich wie das Cisattrachorium, nur die Dosierung ist ein bisschen anders genau aber grundsätzlich sind das glaube ich schon die großen die man kennen sollte.

00:28:37: Wenn irgendjemand von euch noch richtig andere fancy relaxanze benutzt meldet euch gerne.

00:28:41: Ich bin neugierig.

00:28:45: Alle die ich hier aufgeführt habe selber auch schon mal benutzt, aber tatsächlich noch kein anderes.

00:28:49: Also ich hab' noch keinen V-Geronium benutzt und keine Artakorien benutzt.

00:28:52: Und wenn ihr noch irgendwelchen anderen fancy Shit habt dann sag gerne Bescheid!

00:28:55: Ich würde gern dazulernen und bin neugierig.

00:28:58: Dann würde ich jetzt drüber reden wollen wie wir Relaxierung messen können.

00:29:02: oder hast du noch was anderes?

00:29:04: Nee.

00:29:04: Okay.

00:29:05: Warum wollen wir den Relaxieren messen?

00:29:08: Und Relaxieren wollen wir oft messen um zu wissen ob unsere Patientinnen extubiert werden können.

00:29:13: das ist Punkt eins.

00:29:14: Aber manchmal kann es auch Sinn machen, eine tiefe Relaxierung zu quantifizieren.

00:29:19: Dann

00:29:19: freuen sich die Chirurgen!

00:29:22: Die chirurgische Partnerin lautet das politisch korrekte Wording.

00:29:26: Oh Entschuldigung!

00:29:30: Genau, nein ist einfach.

00:29:32: warum ist das so?

00:29:33: und ich möchte so ein bisschen... Ich will jetzt nicht Parteien für Chirurginnen ergreifen aber grundsätzlich ist es schon so dass der Fragmal ein großer Muskel ist Und nur weil ich einen Toff mache und der Daumen vielleicht noch nicht zuckt, was ein sehr kleiner Muskel ist kann das Diafragma durchaus doch schon Probleme machen.

00:29:51: Deswegen ja kann es schon Hinweise geben?

00:29:55: wenn der intraabdominelle Druck halt steigt und die schimpfen dann kann das schon daran liegen.

00:30:00: oder wenn quasi die Gedärme rausquellen wenn sie die Fasche versuchen zu schließen näher wird's vermutlich auch schon andere Laxierungen liegen.

00:30:07: so ehrlich müssen wir sein.

00:30:08: Ich finde das ein ganz, ganz wichtigen Punkt.

00:30:10: Ich möchte es gerne nochmal kurz betonen weil... Die Anesthesist-Innen haben ja häufig dann schon auch das Gefühl, ich habe ja getofft und der Toff ist null.

00:30:18: Aber wir müssen uns halt bewusst sein dass eben größere Muskeln zu einer vollständigen Relaxierung einfach mehr Relaxanz brauchen als kleinere Muskeln Und dass die Chirurginnen, die ihr Hand am Zwerchfeld haben wie du gerade schon gesagt hast Auch einfach recht haben können.

00:30:34: Das für mich persönlich war das schon eine wichtige Erkenntnis.

00:30:38: Dass eben nur weil ich getoffte habe und ein Toff von Null habe trotzdem schon pressen kann.

00:30:44: Dass das nicht, wie soll ich sagen interdisziplinärer clinch ist sondern dass das real ist und pharmakologisch physiologisch erklärbar.

00:30:55: Dann wäre es vielleicht cool wenn wir noch ein anderes Stimulationsmuster finden um sowas detektieren zu können.

00:31:00: dann können wir vielleicht nachher nochmal drüber sprechen ob TOF unser Problem da löst.

00:31:04: und zum anderen möchte ich auch hier nochmal klar sagen Ich bin kein Freund von Akut Nazl Das finde ich doch das finde ich asozial.

00:31:12: Dann gibt es zu Noten ein Stück Weißes, wenn ihr denen das wirklich nicht glaubt.

00:31:15: Aber Nazl ist asozial oder irgendwie an der Spritze rumspielen.

00:31:18: Ich finde, dass es kein Verhältnis, was man mit Kollegen innen haben sollte.

00:31:21: und zum anderen ja natürlich gibt es Leute wo immer die Relaxierung des Problems auch das ist mir klar.

00:31:27: aber ich finde auch Das ist ein Problem was man auf andere Ebene lösen muss und nicht mit Akkut-Nazel.

00:31:31: Ich gebe dir absolut recht, vor allem muss man sich halt eben auch überlegen.

00:31:35: Also ich glaube alle Anesthesistinnen kennen diese Zwickmühle die sie sind an der Faszinat das heißt die OP dauert nicht mehr lange.

00:31:46: eigentlich möchte ich ja rechtzeitig extubieren weil mir sitzt schon die OP Aufsicht im Nacken und gleichzeitig kriegen sie aber halt die Fastie nicht zu und wenn ich jetzt relaxiere, dann sitze ich ewig.

00:31:57: Dann ist die OP-Aufsicht unglücklich.

00:31:59: so sind die Chirurginnen unglücklich Und ich glaube dass man das wie du vorhin schon gesagt hast mit einer tiefen Sedierung zum Beispiel in solchen Fällen manchmal auch ganz elegant umschiffen kann ohne eben noch mal nachzurelaxieren

00:32:13: Was auch eine gute Lösung sein kann, gerade in der intraabdominellen Chirurgie.

00:32:17: Wenn ihr mit PDK fahrt... Dafür gibt es Evidenz, die habe ich leider noch nicht rausgesucht.

00:32:21: Das muss ich mir gleich mal aufschreiben, dass ich euch das noch mit in die Show-Notes packe.

00:32:24: High Dose Remi Fentanyl irgendwie auch so Null Sechs Null Sieben Null Acht!

00:32:29: Das kann euer Problem kurzfristig auch lösen.

00:32:32: Ihr kriegt dann im Zweifel ein Problem mit der postoperative Schmerztherapie aber grade wenn dann PDK liegt, kriegt man das ganz gut in den Griff.

00:32:38: Das kann auch ne temporäre Lösung sein

00:32:41: Absolut.

00:32:41: Fahrt

00:32:41: bitte nicht eure Narkosen ständig mit zero sieben Remi, das ist nicht der Punkt!

00:32:46: Das ist eine temporäre Geschichte die ihr bitte mitnehmt.

00:32:49: Also beschäftigen wir uns erstmal mit dem Postoperativen-Relaxometrie oder mit der Relaxometri mit dem Ziel der Narkoseausleitung in Extubation.

00:32:58: Wichtig es mir hier nochmal zu sagen dass ein Zusatz zur klinischen Untersuchung sein soll.

00:33:03: Das heißt so was wie Händedrücken, Kopfheben, Zunge rausstrecken, Füße wackeln sind gute Parameter die wir trotzdem untersuchen sollten weil wenn wir Relaxiometrie machen ist das am Ende auch nur einen Messwert der immer in einem klinische Kontext gesetzt werden muss und deswegen müssen wir auch trotzdem einen klinischem Kontext erheben um unseren Messwert dann später interpretieren zu können.

00:33:23: So empfiehlt es auch die DGAI, die eben sagt dass sich die klinische Untersuchung mit der quantitativen Relaxometrie kombinieren sollte.

00:33:30: Übrigens und das empfehlt die DGAI auch, Quelle kommt mit?

00:33:34: bei jeder intraoperativen Anwendung eines Muske-Relaxans sollte eine quantitative Relaximetrie durchgeführt werden Und auch da habe ich ne Meinung, die ich gerne mit euch teile wenn ihr ein Relaxometer an der Cosa Arbeitsplatz habt gibt es überhaupt gar keinen Grund das nicht zu verwenden außer er wollte mir erklären zwei EKG-Elektroden zu teuer sind.

00:33:56: Ansonsten gibt es keinen Grund, keine Relaxometrie durchzuführen.

00:33:59: Punkt!

00:33:59: Ja da habe ich nichts zu sagen.

00:34:03: Führe die Diskussion auf Arbeit auch gerne und werde auch häufig belächelt aber das bleibt meine Meinung.

00:34:09: Warum ist das so?

00:34:10: Worum empfiehlt das die DGRI und worum höre ich mit dafür regelmäßig an, Ranzoaufarbeit an?

00:34:14: Weil die Inzidenz von unerkannten Restblockaden bei fehlendem quantitativer Relaximetrie mit ungefähr.

00:34:23: Das heißt, wir machen zehn Narkosen mit Muske-Relax-Hans und sechs Patientinnen davon haben einen klinisch relevanten Überhang.

00:34:30: Das ist ja mega viel!

00:34:33: Ja das ist mega viel.

00:34:34: und dass es vor allen Dingen auch Outcome-relevant.

00:34:37: Die haben deutlich häufiger pulmonale Komplikationen usw.

00:34:42: Wenn wir jetzt quantitative Relaxometrie machen können wir diesen Wert auf drei Prozent reduzieren.

00:34:47: Und ich finde drei Prozent für zwei EKG Elektroden wenn ich das Relaxometer im Saal habe.

00:34:53: Ich weiß, dass es manchmal leider noch ein Problem ist, die nicht vorredig sind aber wenn ich's da hab' finde ichs das ein geiles Tool mit dem ich echt besser Narkose machen kann.

00:35:03: So wie funktioniert jetzt genau?

00:35:05: Die Grundlage des Relaxometrie funktioniert ist, dass unsere Muskeln nachdem alles oder nichts Prinzip angesteuert werden Das heißt entweder einen Muskel kontrahiert oder er kontrahiert eben nicht.

00:35:15: Das heißt also, dass ich aufgrund der Stärke der Muskelantwort darauf schließen kann wie viele Muskelfasern wieder kontrahieren können weil ein... naja, ich bin so halb relaxiert, ich kontrahiere nur so halbtes gibt es halt nicht übliche Schwellenwerte beim Nervus ulnaris und dem dazugehörigen muskulus atduktor.

00:35:32: polizis das ist das was wir üblicherweise beim top machen sind so vierzig bis fünftig milliampere.

00:35:38: Ich habe übrigens mit einem Daumen gewackelt falls ihr euch fragt deswegen lacht paula grad so.

00:35:42: In der Praxis haben sich dann eben Stromstärken von fünfzig bis sechszig Milliampern durchgesetzt, weil wir halt einfach noch ein bisschen on top legen damit wir sicher sind dass die Stimulation ankommt.

00:35:50: Voraussetzung dafür ist das neue muskuläre Monitoring.

00:35:54: funktionieren kann es, dass ich die Muskel-Nerv-Einheit stimuliere.

00:35:57: Das klingt jetzt ein bisschen hochdrabend heißt aber im Endeffekt nur klebt die Elektroden bitte auf den Nerv und nicht auf den Muskel.

00:36:03: wenn ich die Elektronen auf dem Muskel kriege und stimuliere dann tut er natürlich auch.

00:36:07: Ja klassische Pitfall

00:36:11: So gängige Kombination, die ich auch aus meinem klinischen Alltag kenne.

00:36:15: Und zweit davon habe ich auch schon angewandt ist der nervus ulnaris und der muskulus atiduropolysis.

00:36:20: Das ist Klassiker mit dem Daumen.

00:36:22: Dann gibt es noch den tibiales posterior und der flexor haluzis brevis dann zugteilter Fuß.

00:36:27: das habe Ich auch schon gemacht was ich schon probiert hab aber fairerweise nicht hinbekommen habe ist der Nervus facialis und Der muskulus obikularis okuli und der corgato super cilii.

00:36:37: Erinnert euch nochmal ganz kurz an das zurück, was wir vorhin über das Diaphragma gesagt haben.

00:36:42: Weil das ist an der Stelle noch mal wichtig gerade wenn wir den Nervus facialis stimulieren.

00:36:48: Wir haben gesagt die großen Muskeln sind schneller wieder da als die kleinen und das sind halt ganz kleine Muskeln.

00:36:56: Genau warum sind das kleine muskeln?

00:36:58: Warum machen wir unsere Laxometrie an den kleinen muskeln?

00:37:01: weil ich es eben einfacher messen kann weil da mit relativ wenig Aufwand viel Kontraktion ist und das kann man halt gut visualisieren beziehungsweise messen.

00:37:11: Das hat aber eben genau die Pitfall, die Paula gerade gesagt hat und das müssen wir einfach im Hinterkopf behalten.

00:37:16: Kommen wir jetzt zu den Stimulationsmustern und da wird es jetzt relevant ob TOF das ist was wir brauchen oder ob es dann nämlich noch andere Sachen gibt.

00:37:23: Grundsätzlich können wir erst mal mit der sogenannten Einzelstimulation anfangen oder einem sogenannten Single-Twitch.

00:37:28: Das ist ganz einfach, es kommt ein Reiz und entweder kommt eine Reaktion oder sie kommt nicht.

00:37:32: In klinischen Alltag nehmen wir das eigentlich nicht mehr.

00:37:35: Eigentlich warum?

00:37:36: Weil TOF im Prinzip einfach nur Firma Single-twitches ist.

00:37:40: Damit ist es nicht der klassische Single-Twitch aber so ein bisschen hat es beim TOF schon noch ne Bedeutung.

00:37:45: Dann gibt's auch die tetanische Stimulation.

00:37:48: Das heißt wir haben fünf bis zweihundert Herz in der Regel über fünf Sekunden.

00:37:53: Die kommt in der Regel im Rahmen des Posthetanic-Counts zum Einsatz.

00:37:56: Und das kann ein Stimulationsmuster sein.

00:37:59: unter der Beurteilung der Ermüdung des Muskels, kann ich dann eben besonders tiefe Relaxierung differenzieren.

00:38:05: Das heißt selbst wenn ich noch einen Topf von Null habe und eigentlich auch nur dann sobald ich einen Topft von Eins habe ist die Relaxierung schon zu... zu weit abgebaut, dann kann ich mit einem Post-Etern-Account noch mal differenzieren wie tief die Blockade wirklich ist und ob er vielleicht trotz Null von vier oder sie schon gegenpressen kann.

00:38:25: Dann gibt es noch die Serienstimulation und die ist halt am weitesten verbreitet weil das im Prinzip die Mehrfachnutzung des Single Twitches und der Klassiker ist eben der Toph oder der sogenannte Double Burst den gab's zu der Zeit da sich noch als Anesthesivpfleger unterwegs war haben dass tatsächlich noch Menschen benutzt.

00:38:43: Doubleburst habe ich jetzt seit drei, vier, fünf Jahren bestimmt nicht mehr in der Praxis gesehen.

00:38:48: Sag gerne mal ob ihr das noch nutzt oder ob ja auch alles TOF Kinder seid.

00:38:52: Habt es auch noch nie gesehen?

00:38:55: Also die Idee des... Warte mal, jetzt muss ich kurz gucken, ob ich das später nochmal drin hab.

00:38:59: Ne genau!

00:39:00: Die Idee des Doublebursts ist dass sich das Beste differenzieren kann weil beim TOF habe Vier Reize, die ich miteinander vergleichen muss.

00:39:07: Und das ist kognitiv halt anspruchsvoller vier Reize aufzunehmen zu verarbeiten und miteinander zu vergleichener als wenn ich nur zwei habe.

00:39:15: Das ist nicht böse gemeint, dass es wirklich so.

00:39:17: dafür gibt's Evidenz oder... ...und ich glaube, das ist der Grund warum es den Doubleburst heute in der Klinik nicht mehr so oft gibt.

00:39:25: wir interpretieren den TOF ja mittlerweile nicht mehr visuell sondern wir versuchen das zu quantifizieren.

00:39:33: Wie funktioniert der TOF, also train of four?

00:39:35: Es gibt vier einzelne Reize und die werden alle einzeln betrachtet.

00:39:38: Und das kann dann eben zu folgenden Ergebnissen führen entweder ich setze vier Reize es gibt null Antworten, null von vier eine Antwort eins von vier zwei Antworten zwei von vier drei Antworten drei von vier vier antworten vier von vier und jetzt wird's spannend.

00:39:52: können wir nämlich diese vier Antworten miteinander vergleichen.

00:39:55: Deswegen kommt dieser Elektrode davor an den Daumen an und dann vergleicht er quasi diese vier Stimulationen miteinander und setzt sie in Relation, in der Regel die Erste und die Letzte.

00:40:06: Und da kommt eine Prozentzahl raus.

00:40:08: Das heißt aber auch umgedreht ich kann erst eine Prozentzahl erwarten wenn ich bereits ein Vier von Vier habe.

00:40:14: Ein Topf von eins von vier entspricht ungefähr noch ne Rechtsblockade für Neunzig Prozent.

00:40:20: das heißt also Da sind schon zehn Prozent weg und deswegen können wir eben bei eins von vier schon nicht mehr den Post-Atenic-Hound sinnvoll nutzen, weil es dann vermutlich keinen titanischen Reiz mehr so einfach gibt.

00:40:31: Und das zu keiner Ermütung kommt, weil eben zehn Prozent der Muskelfasern schon wieder mitmachen können.

00:40:37: Das heißt aber auch dass wenn ich nur noch in Anführungsstrichen neunzig Prozent Restrelaxierung habe, wir wieder auf unsere berühmte Stiafragma zurückkommen und das ist dann schon wieder aktiv genug um unseren chirurgischen Partnerin zu ärgern.

00:40:50: Jetzt nochmal zu den Prozentzahlen.

00:40:53: Die DGI empfiehlt frühestens einen Extrubationsversuch zu wählen, wenn ich bei neunzig Prozent bin.

00:40:59: Also vier von vier und neunzig Prozent.

00:41:01: Das sollten wir haben bevor wir ein Extrupationsversuchs stoppen.

00:41:05: So und damit ihr ungefähr abschätzen könnt was euer TOF bedeutet das ist der Zusammenhang ist nämlich nicht ganz linear.

00:41:12: Null von vier ist eine Blockade von hundert bis neunzlich Prozent.

00:41:16: Eins von vier ist eine Blockade von achtzig bis neunzig Prozent.

00:41:19: Zwei von vier, dann schon nur noch von seventy fünf bis achtzig und drei von vier ungefähr seventy fünf.

00:41:26: Das heißt es wird immer weniger.

00:41:28: Das heisst ich habe jetzt vier verschiedene Messwerte für fünfundzwanzig Prozent und der ganze Rest alles was weniger als seventy fünf Prozent Restblockade ist das ist schon vier von vier.

00:41:39: Und dann sollten wir uns gut überlegen ob wir Patientinnen mit seventy Fünf Prozent Rest Blockade wirklich schon extubieren wollen oder nicht?

00:41:46: Und genau deswegen sollten wir eben nicht nur Taktil kontrollieren, sondern messen.

00:41:51: Weil du hast gerade gesagt, neunzig Prozent ist die Empfehlung und wir können das halt einfach Takti nicht unterscheiden ob wir bei seventy-fünf oder bei ninety Prozent sind.

00:42:02: Genau grundsätzlich ist es jetzt hier noch ein ganz großes Rabbit Hole wofür wir noch ganz viel sagen würden.

00:42:08: Es gibt aber andere schlaue Menschen, die sich dazu schon mal in einem Podcast geäußert haben Und den Beitrag kriegt ihr auch in die Show Notes, hört euch das gerne an.

00:42:17: Die haben sich da sehr ausufernd dazu geäußert.

00:42:20: Ich möchte es jetzt bei ein paar kleinen Boos and Don'ts für euren klinischen Alltag belassen.

00:42:25: Ihr wollt eine tiefe Relaxierung quantifizieren?

00:42:28: Dann nehmt bitte den Poster-Tenic Count.

00:42:31: Wollt ihr wissen ob euer Patient bereit für eine Extubation ist dann benutzt bitte den Toff.

00:42:36: Bitte keine taktiere Toffüberwachung im Rahmen der Extubations.

00:42:39: Wenn wir schreiben ohne FATE, dann ist das in der internationalen Literatur gelabelt als fünfzig Prozent.

00:42:46: Die DGI will neunzig,

00:42:48: d.h.,

00:42:48: wenn ihr ohne FADE dokumentiert sind in Zweifel noch vierzig Prozent zu wenig da.

00:42:54: Taktile Überwachung im Rahmen der Intubation mit null von Vier ist aber in Ordnung.

00:42:58: Das heißt, wenn wir wissen wollen, ist der Patient relaxiert genug oder die Patienten um ihn oder sie zu intubieren?

00:43:04: Dann reicht es, dass wir ein Null von Viers sehen.

00:43:08: relaxiert in Gänsefüßchen genug, um sie intubieren zu können.

00:43:12: Weil die Muskeln, die an den Stimmlippen hängen natürlich deutlich kleiner sind als es die Afragma.

00:43:16: Wenn ihr antagonisiert habt auch mit Sogarmadex, messt bitte noch einmal nach ob es eine Restblockade gibt.

00:43:24: Auch das steht in der Fachinformation von Sogammadex so drin.

00:43:27: Das wird empfohlen.

00:43:29: Bitte nicht Sogamadex reinknallen und sagen würde schon gut gehen und den Schnorsche rausziehen.

00:43:33: Und wie gesagt, wer mehr Fragen hat.

00:43:35: Wie genau diese Stimulationsmuster funktionieren?

00:43:37: und so weiter und sofort?

00:43:38: Wer hört sich bitte den Johann Beitrag

00:43:40: an?

00:43:40: Ich hätte noch ein kleines Donut was mir persönlich ganz wichtig ist weil ich da einmal ganz übel drauf reingefallen bin.

00:43:47: wenn ihr die Möglichkeit habt dann kalibriert euren Toff bevor ihr relaxiert Weil ich habe mal ewig gewartet weil ich der Meinung war die Patientin sei noch relaxiert.

00:44:00: Die Patientin hatte aber einfach eine Nervenlession an dem Arm.

00:44:04: Das verhindert ihr, dass euch so was passiert.

00:44:08: Während der Einleitung vor der Relaxation einmal tofft – das tut nicht weh!

00:44:13: Die Patienten schlafen ja dann schon und ihr wisst einfach, funktioniert es?

00:44:18: Und eure Werte sind auch deutlich verlässlicher wenn ihr halt kalibriert habt.

00:44:22: Gut.

00:44:22: So viel zur Relaxometrie.

00:44:24: haben wir was vergessen?

00:44:27: Paula?

00:44:28: Ich denke nicht.

00:44:30: Jetzt röst dich und treffe dich hoffentlich auf den falschen Fuß.

00:44:35: Wie würdest du das ideale Muskel-Relaxanz, den idealen neuem muskulären Blocking Agent beschreiben?

00:44:41: Also... Abgesehen von der langen Anschlagzeit und der Histaminfreisetzung ist meiner Meinung nach das Cissatracorium eigentlich schon das perfekte Muskelrelaxanz aufgrund des Abbaus, weil eigentlich wünschen wir uns ja was eine kurze Anschlag Zeit hat.

00:45:02: Also für die RSI geeignet ist antagonisiert werden kann Im Idealfall organunabhängig abgebaut wird, also hoff man Elimination ist ja schon auch so unser Traum muss man sagen.

00:45:16: Genau ich denke das sind die Dinge, die wichtig sind.

00:45:22: Das trifft es ziemlich gut.

00:45:24: im Jahr neunzehntundetfünfundsiebzig hat man das einmal definiert.

00:45:27: da hat man gesagt ein schneller Wirkeintritt beziehungsweise wir nennen es eine schnelle Anschlagszeit eine kurze Wirkdauer wurde dort beschrieben und Warum?

00:45:36: Man könnte sich ja fragen, OPs gehen ja manchmal lange.

00:45:38: Das hängt sicherlich mit der Steuerbarkeit zusammen.

00:45:41: Wir wünschen uns eigentlich immer sehr kurz wirksame Medikamente die ich dann im Zweifel einfach länger gebe damit ich es besser

00:45:47: steuern kann.

00:45:48: Wir wollen eine schnelle Erholung und wir wollen eine geringe Gefahr pharmakologisch aktiver Metaboliten.

00:45:54: da sind wir wieder bei der hoffen manchen Eliminationen die du gerade angesprochen hast worüber die neunzehntetfünfundsiebzig noch nicht gesprochen haben.

00:46:00: was man aber heutzutage wie du's auch gemacht hast sicherlich ergänzen würde wer die Antagonisierbarkeit So, und dann gibt es ein schönes Review von Herrn Krönauer et al.

00:46:10: aus dem Juni-Sächsenzwanzig also quasi Hot of the Press.

00:46:14: Wir haben jetzt Anfang August Die haben sich damit ein bisschen auseinander gesetzt Und haben sich gefragt wie ist das in der heutigen Zeit?

00:46:21: Und die haben gesagt und ich finde da ist was Wahres dran dass im heutigen klinischen Alltag die Kombinationen aus hoch dosiertem Rucoronium und sogar Madex dieser Wunschvorstellung am nächsten kommt dass wir aber zumindest Stand heute, zwanzig sechsundzwanzig noch immer nicht das Ideale wieder ein Gänsefüßchen Muske-Relaxanz gefunden haben.

00:46:42: Das mit der kurzen Wirkdauer ist nämlich echt ein Ding weil ich habe vorhin gesagt es gibt keine Indikation mehr für das Suki und ich glaube ich muss schon nochmal so bisschen zurück rodern Weil ja in der klassischen RSI Ich hab jetzt halt an meine Notarzt oder Intensivpatienten gedacht mir fallen jetzt spontan doch noch zwei Indikationen ein, wo ich zumindest ernsthaft darüber nachdenken würde.

00:47:08: Genau aufgrund dessen was du gesagt hast und zwar einerseits für kurznachkosen bei jungen gesunden Leuten für eine Schulterlux zum Beispiel die du ohne Relaxation einfach nicht wieder reinkriegst oder auch die Hüfttab-Luxation z.B.

00:47:22: klassischerweise.

00:47:23: da kann man natürlich Rokronium und Sugamadex nehmen, da kann Wo ich das häufig schon gesehen habe, wo es verwendet wurde war für die EKTs von den Psychiatern.

00:47:39: Genau!

00:47:39: Das sind glaube ich auch noch die Indikationen, wo man sich wunderbar darüber streiten kann und ich... Für euch, ich streite mich da wunderbar gerne mit Torben drüber weil ich der Meinung bin, dass es keine Indikations mehr gibt für Succinycholine und Torben dann eben immer mit den EKTs oder mit den Luxationen kommt.

00:47:55: Das ist absolut richtig.

00:47:56: Man kann das machen, das ist sicherlich auch nicht in Ordnung dass ich das so verurteile.

00:48:00: Das ist völlig okay wenn man die Kontraindikationen beachtet.

00:48:03: was ich zu meiner Verteidigung noch mal sagen will Was spricht gegen eine Reversierung?

00:48:09: Was hat dagegen gesprochen?

00:48:10: bis vor kurzem war es der Preis.

00:48:12: Okay, das Thema ist jetzt weg.

00:48:15: Der nächste Punkt ist allergisches Potenzial auf Sudermadex.

00:48:20: Keine Frage, das ist sicherlich relevant.

00:48:22: Das gibt es beim Suksinychulin.

00:48:23: genauso würde ich in Zweifel sogar als höher einschätzen wenn man nicht nur die klassische Anaphylaxis sondern eben auch die MH und das ganze Zeugs mit dazu nimmt.

00:48:31: Dann ist die nächste Frage beim Sugamadex und Orale Kontrazeption.

00:48:37: Hormonelle orale Kontrazeption ist ein Punkt, das sollte man im Hinterkopf haben.

00:48:41: Gerade bei den jungen gesunden Patientinnen muss man es zumindest erwähnen und aufklären.

00:48:46: Und dann einen Punkt über dem man wirklich vortrefflich streiten kann, was passiert denn wenn ich denen in nächster Zeit noch mal relaxieren muss?

00:48:55: Da kann ich ja kein Rokoronium mehr nehmen!

00:48:58: Das würde ich kurz... würde ich kurz mal noch beiseite stellen, da komme ich nachher noch drauf.

00:49:05: Auch da gibt es grundsätzlichen Workaround am Ende.

00:49:08: und genauso wie Powder das gerade aufgelöst hat und genau so wie Torben das in unseren Diskussionen immer auflöst zu löst ist auch die DGAI auf Die sagt Es gibt sicherlich noch Einzelindikationen im regulären Setting wo man das machen kann zum Beispiel eben die EKTs.

00:49:23: Ansonsten bitte nur im Notfall- und RSI Settings Und auch dann nach einer sorgfältigen Nutzenrisikoabwägung.

00:49:29: Also ich glaube, das ist sowieso ganz klar.

00:49:31: Ich glaube darüber braucht man auch nicht zu diskutieren dass wenn subzinycholin dann für eine Einleitung für eine RSI und außerhalb des RSI Settings und des kurznarkose Settings hat das definitiv meiner Meinung nach keinen Stellenwert mehr.

00:49:47: aber ich glaube ehrlicherweise auch dass das als Standard-Einleitungs-Relaxanz inzwischen doch weitestgehend verschwunden sein dürfte um das mal Diplomatisch zu formulieren.

00:50:01: Ja, ich finde also worum es halt immer noch gerne erweitern würde ist die Diskussion sollte ich im Notfall ein Medikament benutzen was ich aus dem elektiven Setting nicht kenne und dass ist für Leute die Suxy früher häufig genommen haben sicherlich okay.

00:50:18: die haben damit Erfahrung.

00:50:20: aber meine persönlichen Erfahrungen mit Suxy Nuclein sind gleich zwei Würde ich jetzt nachts alleine auf der Intensivstation jemanden mit Suxi einleiten?

00:50:27: Auf gar keinen Fall.

00:50:29: Nein, auf keinen Fall!

00:50:30: Also das meine ich auch gar nicht.

00:50:32: Ich glaube aber dass wir ja schon auch viele... also es gibt ja wie du in deinem RSI-Beitrag schön erläutert hast ja auch die RSI und die RSE oder?

00:50:41: Und man kann sich denke ich schon auch...also ich gebe dir hundertprozent recht nie in irgendwelchen Notfallsituationen Medikamente zu verwenden mit denen man sich nicht auskennt, außer man steht absolut mit dem Rücken zur Wand und hat keine Alternative.

00:50:58: Und ich glaube auch dass wenn man sich als Krankenhaus dazu entscheidet, subzinycholine vorzuhalten für diese Indikationen die wir gerade diskutiert haben dann muss man den Assistenzärztinnen auch die Chance geben bei den Nicht High Risk RSIs dieses Medikament kennen zu lernen.

00:51:20: Anders funktioniert das nicht!

00:51:22: Genau.

00:51:23: Beziehungsweise wir haben halt den You-Name mit Luxus, dass wir relativ viele EKTs machen da kommt halt der eine oder andere von uns damit noch in Kontakt.

00:51:33: Absolut!

00:51:33: Aber das macht ja Sinn.

00:51:34: Das ist ja ein super Übungssetting weil es denn in der Regel auch ihr jüngere meistens somatisch relativ gesunde Patientinnen.

00:51:43: Am Ende möchte ich Diese Diskussion glaube ich dabei bewenden lassen, weil ich glaube alleine diese Diskussone Rokoronium versus Suxynycholin die könnte mehrere Beiträge füllen.

00:51:54: Ich weiß dass ich dazu eine Meinung habe die nicht unbedingt mehrheitsfähig ist und damit kann ich auch wunderbar umgehen.

00:51:58: das ist okay für mich.

00:52:00: was mir wichtig ist, dass ihr aus der Diskussion die Paula und ich jetzt ja auch so ein bisschen angeteasert haben beläst euch schaut euch die Vor- und Nachteile an schaut wie es bei euch im Haus üblich ist und findet für euch eine Lösung, die im Zweifel für jeden oder jede Patientin individuell anders aussehen kann.

00:52:17: Ja.

00:52:18: Wild!

00:52:18: Last but not least wir sind tatsächlich schon fast am Ende angekommen.

00:52:21: Antagonisierung würde ich gerne noch mit euch beziehungsweise mit dir besprechen wollen Paola.

00:52:28: Antagonisierung kann oder manche teilen es noch ein in die sogenannte Reversierung und Antagonisierungen.

00:52:34: das hatte ich vorhin ja schon mal so bisschen angeteasert.

00:52:37: Von Reversierung sprechen manche Menschen, wenn wir Zykliodextrine beziehungsweise sogar Medex benutzen.

00:52:44: Warum ich immer von Zyklidextrinen spreche?

00:52:47: Es gibt noch ein paar andere die in der Pipeline sind für weitere nicht depolarisierende Medikamente und ich könnte mir vorstellen dass es nur eine Frage der Zeit ist wenn wir quasi sogar Medeks auch für andere Relaxants im Wald auf dem Markt haben.

00:53:01: Also eine vergleichbare Substanz meinst du

00:53:04: Genau, also im Prinzip die sind ja am Reisbrett entstanden.

00:53:06: Da hat sich jemand hingesetzt und hat sich überlegt wie kriege ich das hin?

00:53:10: Wie baue ich ein Zuckermolekül was um das Rokoronium-Molekul passt und soweit ich das verstanden habe bei meiner Recherche gibt es das dann eben mittlerweile auch für andere Substanzen noch nicht auf dem Markt zugelassen.

00:53:21: aber das ist wohl wie sagt man so schön Gegenstand aktueller Forschung.

00:53:25: So, dieses Sugamadex kann ich eben für Wege-Geronium und Rokoronium benutzen.

00:53:29: Und das wie ich es gerade schon beschrieben habe ist halt ein Zuckermolekül was diese entsprechenden Moleküle endkapseliert als sie sich quasi drumherum legt so dass die nicht mehr verfügbar sind.

00:53:39: der Vorteil von dieser wie manche eben sagen Revasierung ist dass das zu jedem Zeitpunkt angewendet werden kann.

00:53:45: Das heißt auch direkt nachdem ich das Rokronium verabreicht habe könnte ich sofort mit der entsprechenden Sugamadexklusierung komplett reversieren so, als ob es nie da gewesen wäre.

00:53:56: Und die Wahrscheinlichkeit dass es zu einem Rebound kommt ist verschwinden gering.

00:54:00: sicherlich gibt's das eine oder andere Molekül was ins falsche Kompartiment verschwundenes und zurückkommt aber dass es klinisch relevant wird das ist sehr sehr unwahrscheinlich.

00:54:09: ich muss dann eben entsprechend meine Sugarmadex Dosierung wählen.

00:54:14: That being said, möchte ich noch mal daran erinnern.

00:54:16: Die Studie hat Torben glaube ich mal mitgebracht im Journal Club.

00:54:20: Je häufiger und je hochtosierter wird das Sugamadex verwenden, desto häufiger kommt es auch zu Nebenwirkungen.

00:54:25: Und da ist ja auch Gegenstand aktueller Forschung, obwohl Sugamadex-Dusierungen Azustolin oder Pradikadin vorsachen können.

00:54:32: Habt das bitte noch am Hinterkopf?

00:54:33: Das ist ein Punkt der noch nicht ganz abschließend geklärt ist.

00:54:37: Und jetzt fragt ihr euch wie soll ich denn das Sugomadex dosieren?

00:54:40: und die Antwort des Einklassisches kommt hoff an.

00:54:44: Wenn ihr eine kleine Restblockade antagonisieren wollt und ihr schon irgendwie bei vier von vier oder von mir auch schon drei von vier seid, dann ist die Empfehlung der Fachinformation ungefähr zwei Milligramm Kilogramm Körpergewicht zu verwenden.

00:54:57: Und es gibt ja die kleinen und großen Ampulen.

00:55:00: in den Kleinen sind zweieinhalb Milligrammen, in den Großen sind fünfhundert Milligramme.

00:55:03: Das heißt wenn ihr eine kleinere Restblockage antagonisieren wollte macht ihr mit einer Zweihandert Milligrammaampule in der Regel nichts falsch.

00:55:11: dosiert es zumindest nicht unter, ob ihr es überdosiert und dann die Gefahr der Pradikadin oder Asuszolin bestehen.

00:55:18: Das wird man denke ich in ein paar Jahren noch besser wissen.

00:55:22: Ich kann diese Dosierung aber bis sechs Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht hochtreiben je nachdem wie viel Rest-Relaxierung.

00:55:28: ich habe.

00:55:29: Die genaue Dosierung entnehmt ja bitte der Fachinformation weil da kommt es sehr darauf an wieviel ihr genommen habt zum Einleiten und wie tief die Relaxation mittlerweile ist.

00:55:40: Was ich jetzt hier noch mal ansprechen möchte ist, auch das steht in der Fachinfo nochmal dezidiert drin und das habe ich im RSI Beitrag ja auch schon mal erklärt.

00:55:48: Je nachdem wie viel Rokoronium ihr genommen habt und je nach dem wieviel sogar Madex ihr genommen haben könnt ihr relativ schnell danach wieder Rokronium verwenden halt in der entsprechenden Dosierung.

00:55:59: Und dann kann es manchmal Sinn machen in einer Einzelfallentscheidung, wenn das eben wirklich eine klassische Kontraindikation für Suksinierschulinen ist und ich keine Wahl habe.

00:56:09: Dann kann man nochmal Rokoronium nehmen und dann vielleicht nicht mit ein Prozent zwei Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht sondern vielleicht mit zwei Prozent vier.

00:56:17: Das sind dann wirklich horrende Dosen!

00:56:19: Das ist auch ein Off-Label Use den solltet ihr euch gut überlegen.

00:56:22: aber ich möchte dass ihr wisst, dass diese Möglichkeit grundsätzlich besteht.

00:56:27: Damit möchte ich nicht sagen, ihr sollt es tun.

00:56:29: Sondern ich möchte, dass sie darüber nachdenkt ob das vielleicht mal eine Einzelfallösung sein kann und lest euch die Fachinformationen durch.

00:56:37: Es ist relativ wild.

00:56:38: Teilweise kann ich sogar ne Stunde nach so einer Decksgabe schon wieder relativ entspannt.

00:56:42: Null Komma sechs Rokronium nehmen für eine erfolgreiche Relaxierung.

00:56:45: sehr schön da hat sich jetzt perfekt der Kreis zum Anfang geschlossen würde Ich sagen Perfekt

00:56:53: So Jetzt würden wir zur Antagonisierung kommen Im heutigen klinischen Setting sicherlich nicht mehr ganz so viel stellen wird, seitdem wir das Sugamadex haben.

00:57:00: Aber wir haben ja auch noch andere Substanzen, wo es nicht funktioniert und da geht's um die Antagonisierung mit Neostigmien.

00:57:07: Da möchte ich zwei Sachen vorneweg sagen.

00:57:11: Die Literatur ist eindeutig.

00:57:13: Die Antagonisierung mit Neustigmien ist der Anwendung von Sugamadex unterlegen.

00:57:18: in bisher allen Studien, die dazu gemacht wurden Punkt.

00:57:22: Außerdem ist es so, dass Neostigmin einen sogenannten Sealing-Effekt hat.

00:57:27: Sealing Effekt heißt das wir irgendwann die Neostigmindosis weiter erhöhen können.

00:57:31: Es wird sich aber nicht weiter oder größere Effekte einstellen.

00:57:35: Das heisst, die klinische Konsequenz daraus ist, dass eine Antagonisierung mit Neostygmien plus Addon... Können wir gleich nochmal darüber diskutieren ob das sinnvoll ist oder nicht.

00:57:45: Ab einer top Ratio von je nachdem welche Studie man glauben will Null, zwei oder null, vier sinnvolles habe ich eine tieferere Relaxierung vorliegen, macht es keinen Sinn mit Neostigmin zu arbeiten.

00:57:56: Weil ich dann nicht genug Wirkung erziele eben aufgrund dieses Sealing-Effekts!

00:58:01: Wie dosiere ich das Ganze?

00:58:02: Die Dosierungen sind ungefähr vierzig bis siebzig Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht was in der Klinik so in der Regel in Dosen zwischen null Komma fünf und zwei Milligramm resultiert.

00:58:11: So Paula wenn du jetzt Neostigmine nimmst nimmste Glucopyronium oder Atropin dazu.

00:58:17: Das ist schon wirklich lange her, dass ich das letzte Mal mit Neostigmin antagonisiert habe.

00:58:24: Wir haben es tatsächlich nicht standardmäßig dazu gegeben sondern nur bei wie soll ich sagen entsprechender Klinik.

00:58:33: Also ich kenn's noch aus meiner Leipzigerzeit, wo ich als Anästhesiebpflege unterwegs war.

00:58:37: Da wurde das genauso gemacht.

00:58:39: Die haben Neostigmien genommen und wenn sich dann die entsprechende Klinik, sprich Pradikadin eingestellt

00:58:44: haben...

00:58:44: ...dann haben sie dort mit Atropin gearbeitet und nicht mit Plycopyronium.

00:58:48: Das müsste Robinul sein für den, wie du das Plyopyroniums nicht kennt.

00:58:52: Und jetzt, wo Ich arbeite in Rostaud gibt es tatsächlich... Ich hab' die nicht im Kopf weil ich die auch schon ewig nicht mehr genommen habe aber da gibts eine feste Mische!

00:59:01: nicht in einer Spritze.

00:59:02: Wir stellen ja kein neues Medikament her, aber dann wird quasi Neostigmin und Atropin in der entsprechenden Dosierung miteinander kombiniert.

00:59:10: Und da gibt es eine kleine und große Mische je nachdem wie tief die Relaxierung noch ist.

00:59:15: Aber auch da muss ich eben sagen dadurch dass wir halt wirklich viel Ruconium nehmen spielt das bei uns eigentlich keine Rolle mehr weil wir entweder abwarten oder sogar Madex nehmen.

00:59:25: Also ich würde sagen Ich gebe im Moment neostigmen signifikant häufiger aus anderer Indikation.

00:59:32: Ja ich auch.

00:59:34: Vielen Dank Dominik, dass du dieses Thema so cool aufgearbeitet hast!

00:59:40: Ich habe mega viel gelernt und es ist wie soll ich sagen eine Substanzgruppe die wir in der Anästhesie und auch auf der Intensivstation sehr regelmäßig einsetzen und die trotzdem häufig finde ich relativ stiefmütterlich behandelt wird.

00:59:55: Insofern bin ich wirklich froh, dass Du Dich jetzt mal sehr ausführlich damit auseinander gesetzt hast und zwar mega spannend.

01:00:00: vielen vielen dank

01:00:02: Sehr gerne.

01:00:02: Hat großen Spaß gemacht und hat auch mit dir sehr viel Spaß gemacht, vielen Dank!

01:00:06: Wir brauchen noch ein Kotwort für diesen Beitrag.

01:00:09: Das Kotwort zu dem Beitrag zur Muskel-Relaxanzien ist Kurare der Urvater des Muskelrelaxans

01:00:18: oder die Urmutter

01:00:21: Vielen Dank.