"titriert" Physiologisch- und psychologisch schwieriger Atemweg

00:00:02: Ja, hallo und herzlich willkommen bei den Pilab-Docs.

00:00:06: Ich bin Torben!

00:00:06: Ich bin Paula.

00:00:08: Ja kurz zu meiner Person.

00:00:11: ich bin mittlerweile Anästhesist habe so ein bisschen den klassischen Anäesthesisten berufsweg hinter mir hab irgendwann im Zivi angefangen mit Rettungsdienst und bin dann über Studium In die Anästhesie geschlittert, habe noch zwei Jahre innere Zwischen geschoben und bin mittlerweile Oberarzt auf einer Intensivstation.

00:00:30: Wo auch mein Schwerpunkt liegt mit vierundzwanzig Betten in niedersächsischem Schwerpunktsvorsorge.

00:00:34: Genau ich hab auch in der Anäesthesie angefangen und habe da noch paar Umwege gemacht.

00:00:39: Auch über die Innere Medizin war noch ein halbes Jahr in England und bin inzwischen Weiterbildungsassistentin im Basel auf der Intensifstation und freue mich sehr dass ich heute hier sein darf.

00:00:49: Genau und seit nunmehr ja Sechs Jahren machen Paula und ich mit noch sieben anderen Leuten zusammen den Podcast Pinup Dogs.

00:00:58: Wir reden einmal im Monat über perioperative Intensiv- und Notfallmedizin, versuchen so ein bisschen Bildung in die Breite zu geben.

00:01:07: Und das hier wird ein Live-Podcast.

00:01:09: Das heißt wir nehmen das Ganze auf und das wird am Ende ausgestrahlt.

00:01:12: Deswegen würde mir uns freuen wenn ihr alle einmal klatscht damit die Leute hören dass wir nicht nur in Mikros sprechen.

00:01:23: Vielen Dank!

00:01:30: Wir haben hier mal eine Atemwegdefinition mitgebracht.

00:01:33: Das ist die der ASA und im Endeffekt geht es immer darum, egal in welche Definition von welcher Fachgesellschaft man guckt dass ein durchschnittlich trainierter Anästhesist irgendwie anatomisch Schwierigkeiten hat einen Tubus zu platzieren oder einen supraglottischen Atem Weg.

00:01:50: aus unserer Sicht ist das aber nicht alles.

00:01:53: wenn man nämlich einmal anguckt wo sich schwierige Atemwege befinden dann sieht man, dass nur in ein bis vier Prozent schwierige Atemwege im OP da sind.

00:02:03: auf der Intensivstation und im Rettungsdienst und auch in der Notaufnahme verfünffacht sich aber diese Inzidenz.

00:02:13: Das kann ja nicht daran liegen, dass die Leute plötzlich anatomisch sich verändern – das hat ja ganz andere Gründe!

00:02:18: Und das ist der physiologische und psychologisch-schwierige Atenweg.

00:02:24: anatomisch ist die Spitze des Eisbergs, das sehen wir alle.

00:02:27: Das wo wir die Glottis nicht darstellen können aber der Physiologische und Psychologisches wie bei der Titanic läuft ein bisschen unterm Radar den viel größeren Teil ausmacht, aber den wir nicht offensichtlich sehen.

00:02:42: Um das Ganze so ein bisschen anschaulicher darzustellen haben wir euch einen kleinen Fall mitgebracht und zwar ist mir dieser Fall selber vor ungefähr zwei Jahren passiert.

00:02:50: Ich war damals Weiterbildungsassistentin im dritten Jahr auf einer Intensivstation.

00:02:54: es waren nachts um drei kein Oberarzt im Haus.

00:02:56: ich hatte zusammen mit einer chirurgischen Kollegin Dienst Und dann war einer unserer Patienten in dieser Nacht, Herr Müller.

00:03:03: Herr Müller war mit uns bei uns, wegen einem großen Medieninfarkt hatte eine schwere Dysphagie und hat eine ganze Menge Komplikationen mitgenommen, hatte eine Pneumonie, hatte ein hypoaktives Delier, war zwischendrin immer mal wieder wie Gielanz gemindert Und hatte auch so ein bisschen Noor laufen.

00:03:19: und so richtig gut war Herr Müller irgendwie nicht in dieser Nacht.

00:03:21: Irgendwann rief mich meine chirurgische Klegen an und sagte, Paula komm mal bitte schnell!

00:03:26: Ich glaube Herr Möller braucht einen Turbos.

00:03:28: der ist jetzt noch wie gelandesgeminter Teil sonst er bricht schwallartig blutiges Zeug.

00:03:32: und ja ich glaube wir müssen den intubieren.

00:03:35: Ich bin also hin zu Herrn Müller.

00:03:36: Herr Mülla hat zu dem Zeitpunkt dann noch eine GCS von sieben Und er brach tatsächlich schwallartig altblutiges Sekret, hatte keine Magensonde liegen und hatte trotz Null Komma zwei Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute.

00:03:49: nur nun noch so einen Mapp von fünfundfünfzig.

00:03:53: Wir haben also zwei erfahrene Pflegekräfte die Kolleginnen und ich dem Patienten vorbereitet.

00:03:58: ZVK lag schon der hat noch einen großen Zugang bekommen und Ich habe noch meine anesthesiologischen Kollegen in dieser Nacht ihren ersten Bereitschaftsdienst hatte mit dazu geholt zur Unterstützung Und als ich da so am Kopf dieses Patienten stand, die große Sauge unter dem Kissen geparkt hatte ich ehrlich gesagt ziemlich Muffensausen.

00:04:15: Wir haben den Patienten dann eingeleitet, Ketamin, Medazolam, Rokoronium und als ich den Mund des Patienten aufmachte kam mir ein riesiger schwallblutiges Sekret entgegen.

00:04:25: Jetzt meine Frage an euch.

00:04:26: war einer von euch schon mal in der Situation dass er am Kopf endes Patienten stand und sich dachte oh ob das hier wohl gut geht.

00:04:32: könnt ihr einmal eure Hand hochheben wenn euch das schonmal passiert ist Genau.

00:04:37: Und darum soll es heute gehen und wir hoffen, dass wir euch so ein kleines Kochrezept mit an die Hand geben können, das euch vielleicht in solchen Situationen in Zukunft hilft.

00:04:45: Ihr seht bei uns auf den Folien QR-Codes.

00:04:48: Wenn ihr die Quellen für die Sachen, die wir hier von uns geben nachprüfen könnt, dann scannt ihr die QR-Coads?

00:04:53: Da sind die Studien bzw.

00:04:54: Arbeiten hinterlegt, auf die wir uns berufen.

00:04:58: Kommen wir zurück zum physiologisch schwierigen Atemweg und bauen mal aus meiner Sicht als Intensivmediziner viel wichtiger als der anatomisch schwierige Atem Weg Die Gründe, warum uns unsere Patienten sterben bei der Intubation.

00:05:09: Zumindest bei kritisch Kranken ist nämlich nicht der anatomisch schwierige Atemweg.

00:05:14: Eine Hypoxie fahrt viereinhalbfacht das Risiko auf einen Herz-Kreislaufstillstand während der Inturbation.

00:05:22: Eine Hypovolimie und Hypotension verfünffacht es fast.

00:05:27: Rechtsheitsversagen auch für zweieinhalbfach.

00:05:29: Das sind die Sachen, die unsere Patienten umbringen BMI, Alter.

00:05:35: Bei Alta haben wir gerade schon genug gehört.

00:05:37: und die Azidose von der ich auch überzeugt bin dass sie ein großer Risikofaktor ist zu der ich leider keine Inzidenzen gefunden habe.

00:05:44: oder kein Ortsratio.

00:05:46: Und wer kennt den Film?

00:05:49: Keiner?

00:05:50: Ah doch!

00:05:51: Kill Bill, genau danke Quentin Tarantino an alle Hausaufgabe der Filme muss geguckt

00:05:55: werden.

00:05:57: Kill Bill und das ist der Deadly Wiper Assassination Club.

00:06:00: Ich hab mir diesen Club aus Killerinnen und Killern ausgeliehen, um die vier Ps zu illustrieren.

00:06:11: Also die vier Sachen, die aus unserer Sicht die Leute umbringen bei der Intubation Das ist einmal der pH dann der Blutdruck Pressure Pump das Herzversagen meistens das Rechtsherzversagen Und ich gebe zu da habe ich ein bisschen getrickst Preoxy, also die Hypoxie als Risikofaktor für einen physiologisch schwierigen Atemweg.

00:06:37: Also das sind unsere vier P's und unsere vier Killer.

00:06:41: Bevor wir jetzt aber hingehen wollen und gucken wollen wie wir gegen die vier PS vorgehen will ich erstmal so ein bisschen unsere Zielgrößen definieren.

00:06:49: Was wollen wir schaffen damit es unseren Patienten besser geht?

00:06:53: Und da habe ich die Rule of Nineties mir überlegt.

00:06:57: Wir wollen beim physiologisch schwierigen Atemweg einen First-Pass-Axess von neunzig Prozent.

00:07:03: Also wir wollen den Tubus da ziemlich sicher reinkriegen!

00:07:07: Wir wollen am Ende unserer Maßnahme möglichst eine Sättigung von über neunzig Prozent, wir wollen ein Blutdruck von überneunzig systolisch und wir wollen das Ganze am besten noch in unter Neunzig Sekunden schaffen.

00:07:23: Das heißt die Rule of Nineties sind unsere Zielparameter damit wir wissen, woran wir uns messen sollen.

00:07:29: Natürlich am Ende soll es dem Patienten gut gehen aber das sollten wir versuchen zu erreichen.

00:07:38: Einmal die Sauerstoff-Bindungskurve für unterschiedliche Sachen weil gerade die Preoxygenation, die Hypoxie ist ein gewaltiger Faktor.

00:07:46: Wir sehen auf der blauen Kurve den gesunden Patienten Das was wir so als Anesthesistinnen und Anesthisisten einmal ganz zu Anfang unserer Karriere gelernt haben.

00:07:56: wenn wir ordentlich preoxygenieren haben wir fast zehn Minuten Zeit bis desaturiert, dass es das mag in der idealen Welt zu sein.

00:08:04: Das ist nicht meine Realität auf Intensivstation.

00:08:06: Zehn Minuten hält keiner dieser Patienten durch.

00:08:08: Ich bin ja froh wenn sie die Minuteanschlagszeit vom Rokoronium durchhalten.

00:08:13: Je nachdem wie die Vorerkrankungen sind und natürlich Kinder geht diese Zeit dramatisch nach unten und am Ende sind wir irgendwo bei ein zwei Minuten.

00:08:23: Wie können wir das Ganze optimieren um zumindest uns den Puffer bei unseren kritischen Patienten möglichst langzumachen?

00:08:31: Präoxygenierend laut Leitlinie drei bis vier Minuten, hundert Prozent Sauerstoff mindestens zehn Liter Flow.

00:08:39: Ich empfehle für die Intensivstation das Demandventil damit der Beutel mit Hundert Prozent Sauerstoff gefüllt ist.

00:08:46: Die zehn Liter flow kommen natürlich aus der Anästhesie.

00:08:50: Dann Patientenpositionierung!

00:08:53: Der flachliegende Patient lässt sich nur schwer preoxygenieren.

00:08:59: Wir brauchen die Lagerung, die wir im OP meistens haben durch unsere Ladungskissen und durch den OP-Tisch.

00:09:06: Hier habe ich die aus meiner Sicht einzige sinnvolle Anwendung eines stiffnex illustriert Und gleichzeitig auch die sniffing position.

00:09:15: Genau über die ramp Position wurde heute vormittag schon Ausgiebig geredet deswegen will Ich mich da gar nicht gar nicht mehr mit aufhalten.

00:09:23: aber Gerade bei adipösen Patienten ist das tatsächlich ein Game-Changer.

00:09:29: Bei mir im Haus machen wir relativ viel Adipositaschirurgie und mit einer ordentlichen Ramposition verlängert man die Zeit bis zur Entsättigung doch erheblich, genau!

00:09:44: Und dann das worauf ich eigentlich hinaus will und was auf Intensivstation und im Rettungsdienst aus meiner Sicht das Go To ist nämlich die NIF die sogenannte Delay-Sequence Induction.

00:09:54: Das heißt, bevor wir die Patienten überhaupt einleiten, nehmen wir die Leute erst mal an Sniff.

00:10:01: Am besten über drei bis vier Minuten sowie die Präoxygenierung E dauern soll auch mit hundert Prozent Sauerstoff.

00:10:10: Wir können PEEP applizieren was wir meistens über den Beutel gar nicht können.

00:10:13: das heißt wir können Intellektasen aufmachen um so die Oxygenierung zu verbessern.

00:10:20: Wir können den Leuten einen Unterstützungsdruck anbieten und gut, die Atemfrequenz je nachdem.

00:10:27: Patienten, die nicht komplett an der NIF sind, nutze ich gerne S-Kirtermien oder Dexmeditumidinen.

00:10:34: Und wenn ich die Einleitung in eine NIF habe dann mache ich die NIF gar nicht aus.

00:10:38: Ich schalte Z-Pubmodus in den Beepup Modus um und Beutel auch gleich mit der Maschine.

00:10:45: Dann habe ich gar nicht die Gefahr, also da hab' ich eine geringere Gefahr den Magen zu überblähen weil die Maschine ja feste Drucklimits eingebaut hat und nicht wie ich, der hektisch wird zudoll auf dem Beuteltruckt.

00:10:56: Genau!

00:10:57: Maskenpositionierung.

00:10:59: ganz kurz Ich bin ein großer Freund dieses Griffs hier.

00:11:04: so bringe ich das auch meinen Assistenten bei Der Doppel C Griff natürlich genauso Unterkiefer ordentlich nach oben zu heben, habe ich mit den kleinen Fingern viel zu wenig Kraft.

00:11:14: Wenn ich mit beiden Mittelfingern wirklich unter den Unterkiefern drunter fasse und ihn nach oben ziehe, hab' ich viel mehr Kraft und krieg die Leute viel besser bebeutelt.

00:11:24: Das Einzige was man sagen muss... Man muss ein bisschen üben mit dem Daumenballen die Maske dicht zu halten.

00:11:30: das muss mal eins, zwei Mal gemacht haben.

00:11:32: aber wenn man das regelmäßig im OP macht dann geht es ganz gut

00:11:36: Funktioniert besonders gut, wenn man eine kleine Frau aus den kleinen Händen hat?

00:11:40: Abnöhnliche Oxygenierung der Vollständigkeit halber.

00:11:43: Nicht mein Lieblingstool aber es gibt auch dazu ganz gute Daten dass man damit die Zeit bis zur Hypoxie verlängern kann und die Patienten so länger stabil halten können.

00:11:54: Genau nochmal zusammengefasst Präoxygenierung möglichst mit PEEP also die NIV gegebenenfalls die Sehdierung Oberkörper hoch.

00:12:04: Maskenbeatmung ist beim kritisch kranken explizit erlaubt.

00:12:07: Es gibt gute Arbeiten, die zeigen dass das Aspirationsrisiko bei Intensivpatienten nicht drastisch erhöht ist obwohl sie nicht nüchtern sind.

00:12:16: und die Hypoxie ist ein viel größerer Killer als die vermeidliche Aspirrationsgefahr und die apnöse Oxygenierung erwägen.

00:12:25: Kommen wir zu unserem Blutdruck.

00:12:27: jeder kritisch kranke der eingeleitet wird braucht mindestens zwei Zugänge ob das zwei Peripherre sind, einen ZVK oder ein IO-Zugang.

00:12:37: Aber die Gefahr dass einer der Zugänge während einer Einleitung flöten geht ist einfach viel zu hoch.

00:12:44: das heißt bevor man nicht zwei Zugänge hat sollte man gar nicht über eine Kose nachdenken.

00:12:48: Der MAD sollte vor der Einleitung von der Intubation über siebzig Millimeter HG liegen.

00:12:54: Das heißt wir sollten uns vorher die Zeit nehmen Volumenersatz zu machen sei es mit volle Elektrolytlösungen Sei es mit Blut sei's mit Heß Beziehungsweise Colloidalen.

00:13:05: Da kann man emotional darüber diskutieren, wie man das am besten macht und kommt sicherlich auch auf den Patienten an.

00:13:11: Und man sollte diese ganzen Maßnahmen vorher ergreifen und nicht denken dass ein Patient mit einem schlechten Blutdruck durch eine Intubation gerettet wird.

00:13:16: Das wird er nicht!

00:13:17: Der Go-to war so pressoer ist das Noor Epinephrine Atherinol oder wie auch immer es bei euch genannt wird.

00:13:24: im Endeffekt ist für die Einleitung von kritisch kranken nichts anderes notwendig über einen peripheren Zugang gerne etwas niedriger dosiert, um höhere Laufraten zu erreichen damit das Ganze auch ankommt.

00:13:37: Genau und immer der mitlaufende Vasopressor bei jeder Intubation auf Intensivstation egal wie stabil der Patient vorher zu sein scheint dass aus meiner Sicht Acre Noir hat gar keinen Stellenwert auf der Intensifstation und dazu ist der andere Null per Fuß sogar noch günstiger als das AcreNoir muss man

00:13:55: einfach sagen.

00:13:56: selbst mit Spritze und Schlauch ist er günstig.

00:13:58: ja Und dann Einleitungsmedikamente, Paula hat das vorhin schon gesagt.

00:14:04: Hier meine Einleitung für einen kritisch kranken Oben, Ketamin ein Milligramm pro Kilogramm, Rokoronium ein Milligramm pro kilogramm ehrlicherweise immer hundert Rokkoronium ich mache da keine Unterschiede zwischen den Patienten und Fentanyl zwei Mikrogramm pro Kilo Gramm also meistens so Null.

00:14:23: Zwei Miederzulam und Suki nur Der Vollständigkeit halber wird bei uns im Haus eigentlich nicht mehr benutzt.

00:14:31: Was aber jedem auffallen sollte, dass das Propofol was wir Anästhesisten sonst ja so lieben hier gar nicht drauf ist weil es aus meiner Sicht der... Das fünfte P ist nämlich der Fünftekiller vom kritisch kranken.

00:14:42: Meins ist eine interdisziplinäre Intensivstation.

00:14:45: das heißt ich habe sowohl internistische als auch anestiologische Assistenten und Assistentinnen bei mir und meine Erfahrung die jungen Assistentin die auf die Intensifikation kommen Das ist ein bisschen unterschiedlich.

00:14:56: Die internistischen Kolleginnen und Kollegen gefährden die Patienten bei der Intubation, weil sie das Handwerkliche nicht so können, weil Sie natürlich viel weniger intubiert haben als die anesthesiologischen Kollegen.

00:15:09: Ja, anesthesilologische Kollegen, die Jungen gefährden den Patienten auf Intensivstationen, weil sich das Propofol für den kritisch kranken Maßlos überdosieren und die Patienten plötzlich drucklos sind.

00:15:19: Das heißt wir haben die fünf PS, die unsere Patienten umbringen.

00:15:25: Und am Ende ist das Wichtigste, das Timing.

00:15:30: Ich habe es eben schon gesagt wir sollten die Patienten halt stabilisieren bevor wir sie intubieren und nicht glauben dass wir sie durch die Intubation irgendwie retten.

00:15:39: Noch ein Tool was sicherlich geübt werden muss aber wenn man Übung in der wachfieberoptischen Intubration hat ist das ein Supermittel um Patienten stabil zu intubrieren.

00:15:53: Also wachfieberoptische Intubation beim kritisch Kranken.

00:15:56: Wir müssen, bevor wir den Atemweg nicht gesichert haben, gar keine Narkose geben.

00:15:59: Wir brauchen viel weniger Hypnotikum und Muske-Relaxanz weil wir ja schon gesicherten Atemwege haben.

00:16:06: Und meine Erfahrung ist die kritisch kranken empfinden das gar nicht so als so unangenehm wie wir uns das vielleicht vorstellen.

00:16:12: Ich kann sagen es ist unangenergenehm.

00:16:13: ich musste selbst schon wach fieber optisch intubiert werden aber trotzdem ist es wirklich ein gutes tul.

00:16:21: auch Dual-Guided, das heißt mit zwei Monitoren Videolaringoskop und Bronchioskop.

00:16:27: Eine gute Wahl.

00:16:28: aber man muss natürlich sicher bronchioskopieren können.

00:16:30: dass es diese Patienten sind sicherlich nichts zum üben.

00:16:34: Das muss im OP geübt werden oder bei Bronchoskopien von stabilen Leuten.

00:16:40: kurz noch der pH Wert Eine Acidose sollte vor der Intubation ausgeglichen werden.

00:16:44: Ich habe hier die Wurzel als Sinnbild von, wir müssen uns überlegen was ist der Grund?

00:16:48: Was ist die Würzel für unsere Acidosen?

00:16:50: Ist sie metabolisch oder respiratorisch?

00:16:52: Das ist euch allen klar!

00:16:53: Wenn sie respiratorische ist, kommen wir wieder zu der NIF, die ich vorhin schon hatte.

00:16:57: Nehmt die Patienten vor der Innovation an die NIF und versucht sie darüber zu stabilisieren.

00:17:03: Meistens kriegt man das CO-II runter ohne einen Tubus zumindest so runter um sich stabiler zu haben.

00:17:11: Wenn es ein metabolisches Problem ist, brauchen die Patienten entweder Nabi oder Volumen.

00:17:19: Genau auch das vorher.

00:17:22: Rechtsherzversagen jetzt wird natürlich ein bisschen schwieriger.

00:17:25: Patienten und Patientinnen mit rechts Herzversagen zu stabilisieren Ist nicht einfach zumal weder ja auch was zugrunde liegenes haben.

00:17:34: als allererstes sollten wir versuchenden Sinusrhythmus einzustellen.

00:17:38: Wenn die Patienten wirklich instabil aufgrund ihres Herzrhythmus sind, dann je instabiler desto strom.

00:17:44: Den Spruch hat bestimmt jeder schon mal gehört.

00:17:46: Irgendwo zwischen instabil und stabil hat das Amiodaron sicherlich seinen Stellenwert und beim stabilen Patienten für eine Frequenzkontrolle das Metroprolol.

00:17:56: Und ich bin ein seitdem dass Digitoxin IV vom Markt ist ein großer Fan des Vera-Pamils geworden.

00:18:04: bei Tachikaben vor Flimmern keine schlechten Erfahrungen bezüglich AV-Block, auch bei Beta-Bloc'er vorbehandelten Patienten gehabt.

00:18:13: Ansonsten fürs Rechtsheitsversagen preloadoptimieren das heißt die Echokardiografie.

00:18:20: einmal aufs rechte Herz gucken braucht der Patient mehr preload dann muss er volle Elektrolytlösung kriegen braucht als weniger dann furose mit gegebenenfalls Dialyse was gerade möglich ist.

00:18:32: aber auch da.

00:18:33: macht euch davor Gedanken drüber und nicht erst durch die Intubation Und den Afterload reduzieren,

00:18:40: d.h.,

00:18:40: den Lungenwiderstand reduzieren.

00:18:42: Sauerstoff hoch, CO² runter.

00:18:45: Euler Lilies, Randmechanismus Kein zu hohen Piep bei der NIF.

00:18:50: Ich habe vorhin ein Piep von fünf vorgeschlagen.

00:18:52: Ab einem Piep vom Zehn wird es für das rechte Herz halt langsam kritisch Wenns sowieso schon angeschlagen ist.

00:18:58: Bei zwölf haben wir ein Problem Inhalativ, Sabotamol, Atruvent und gegebenenfalls Magnesium IV.

00:19:07: Das war schon mein Ritt durch den physiologischen schwierigen Atemweg.

00:19:11: Und um es da auf einen Satz runterzubringen, rettet die Patienten bevor er sie intubiert und versucht sie nicht durch die Intubation zu retten.

00:19:20: Kommen wir zum nächsten Film!

00:19:22: Wer kennt diesen Film?

00:19:23: Oder den... ...achtiger Jahre Horrorfilm Freddy Krüger, klassischer Horrorfilmcharakter.

00:19:31: Deswegen werden wir damit dem psychologisch schwierigen atemweg einleiten.

00:19:34: ist.

00:19:35: Freddy Kruger ist nur in eurem Kopf Freddy Krüger ist nur in euren Träumen und er bringt trotzdem Menschen um.

00:19:40: Und das ist genauso mit dem psychologisch schwierigen Atemblick.

00:19:43: Paula, bitte!

00:19:44: Genau wie ihr hier seht ist in unterschiedlichen Settings die Aus-Ratio für einen Kreislaufstillstand während der Intubation sehr unterschiedlich.

00:19:52: es ist deutlich erhöht wenn ihr nachtspatienten intubiert.

00:19:55: mit steigender Anzahl von Intubationsversuchen steigt die aus Ratio ebenfalls und sie ist deutlich höher wenn unerfahrene Personen intubieren.

00:20:04: Das Wichtigste, wenn wir uns über den psychologisch schwierigen Atemweg Gedanken machen ist einmal über Druck zu sprechen.

00:20:12: Und was mir ganz am Anfang sehr wichtig ist zu sagen, dass Druck auf unserem Arbeitsplatz in der Intensivmedizin kein Ausnahmezustand ist sondern der Druck ist Teil unseres Arbeitsplatzes und wir müssen einen Weg finden mit diesem Druck umzugehen.

00:20:24: Wir können diesen Druck nicht eliminieren von der Intensivestation.

00:20:27: das wird nicht funktionieren.

00:20:30: unter Druck passiert folgendes unter Druck passiert eine schnelle initiale Bewertung der Situation.

00:20:37: In diese schnelle, initialen Bewertungen spielen Sachen eine Rolle wie Versagensangst oder erhöhte Ansprüche an uns selbst und das Gemeinde.

00:20:45: daran ist es kann uns im schlimmsten Fall komplett blockieren Und das Ganze verläuft unterbewusst und wir können es kaum beeinflussen.

00:20:52: Das löst eine körperliche Reaktion aus, einen sogenannten Fight of Light-Modus und es kommen zur Ausschüttung von Adrenalin und Cortisol.

00:21:00: Wenn ihr euch vorsteht das wurde evolutionär im menschlichen Körper so veranlagt weil wir evolutionär vom Sebelzahntieger weglaufen wollten.

00:21:07: da ist Adrenaline und Cortisol sehr hilfreich.

00:21:09: wenn wir aber eine komplexe manuelle und kognitive Tätigkeit machen wollen wie in kritisch kranken Patienten enttubieren dann hilft uns das leider nicht.

00:21:17: Das Gute ist, diese initiale Bewertung können wir nicht beeinflussen.

00:21:22: Aber wir können unseren Umgang damit beeinflüssen!

00:21:25: Und wenn wir über Druck sprechen, dann hilft uns das Bild dieser Druckpumpe sehr und zwar möchten wir alle im Flow sein.

00:21:32: Wir möchten alle möglichst gut arbeiten können und irgendwo im richtigen Maß zwischen Langeweile-und Überforderung uns bewegen können und dafür brauchen wir das richtige Maß an Druck.

00:21:43: Wir brauchen aber auch die Möglichkeit den Druck der auf uns wirkt zu kontrollieren und wir brauchen einen Ventil für den Fall dass der Druck mal so hoch werden sollte, dass wir auch Druck ablassen können.

00:21:53: Ich habe dieses Bild aus einem sehr schönen Buch geklaut, das heißt Peak Performance Under Pressure und es war auch die Quelle von diesem Teil des Vortrags.

00:22:00: Und falls euch dieses Thema interessiert, kann ich euch wärmstens empfehlen, dieses Buch zu lesen!

00:22:04: Ich hab gerade schon gesagt wir bewegen uns eigentlich die ganze Zeit auf dieser Kurwürzischen Unterforderung dem perfekten Flow und der Überforderungen und was passiert wenn wir in diesem roten Bereich bei der Überförderung landen ist dass das schnelle Denken und die Intuition in den Vordergrund treten.

00:22:23: Das ist prinzipiell was sehr hilfreiches, weil uns das dabei hilft unter Druck schnell Entscheidungen zu treffen, was manchmal notwendig ist.

00:22:30: Es birgt aber auch die Gefahr von Denkfehlern wie zum Beispiel Fixierungsfehlern.

00:22:34: Das Denken funktioniert unter Druck anders und wir reagieren manchmal unter Druck nicht so wie wir es von uns gewohnt sind.

00:22:43: uns das allen so geht und dass das total menschlich ist.

00:22:47: Das heißt, nicht jede Reaktion unter Druck ist klug und manchmal ärgern wir uns im Nachhinein selber über uns aber das ist komplett menschlig!

00:22:56: Das Gute an der ganzen Sache ist, wir können mentale Klarheit unter Druck trainieren.

00:23:02: Wir haben, weil wir gerne Akronüme mögen jetzt passend zu den fünf P's des physiologisch schwierigen Atemwegs die vier T´s des psychologisch schweren Atemweg für euch zusammengestellt.

00:23:12: Die vier T' sind einmal das Training, das Team, das Terrain und die Tools.

00:23:17: Fangen wir direkt mit dem Training an.

00:23:19: Torben hat gerade schon gesagt dass Ziel ist eine neunzig prozentige Erfolgsrate bei der Intubation zu haben.

00:23:26: Um diese neunzigprozentige Erfolgsrate bei der Intubation zu erreichen, brauchen wir im elektiven Setting gemäß dieses Systematic Review ungefähr fünfzig Intubations.

00:23:36: Im Notfall Settings sind es über tausend.

00:23:38: Das heißt, wir brauchen deutlich mehr Übungen!

00:23:41: In anderen Settings in sogenannten High-Performance Teams verbringen Menschen den Großteil ihrer Zeit mit Trainieren – sei es der Spitzensportler oder der Pernis, der gerade sein Konzert gibt um dann im Moment wo's wirklich darauf ankommt die beste Leistung erbrufen zu können.

00:23:56: In der Medizin ist es ein bisschen anders, weil wir ja den Großteil unserer Zeit mit Patientinnenversorgung verbringen und nicht die ganze Zeit in unserem Simulator trainieren können.

00:24:06: In der medizin gibt's trotzdem ein paar hervorragende Möglichkeiten wie wir trainieren.

00:24:11: Das eine ist das klassische Learning by Doing.

00:24:13: Das heißt im OP wirklich Intubieren üben am Patienten, am besten unter direkter Supervision.

00:24:19: Ein schönes Tool hierfür ist auch das Videolaranguskop weil der Supervisor so die ganze Zeit mitgucken kann was ihr da macht.

00:24:25: Das Problem daran ist aber dass gerade für die Nicht-Anesthesistinnen es leider einfach sehr schwierig und zeitaufwendig ist.

00:24:32: ein weiteres schönes Trainingstool ist die Simulation an Simulatoren.

00:24:37: Das ist besonders gut, wenn wir komplexe Abläufe trainieren wollen und die Zusammenarbeit im Team üben wollen.

00:24:44: Auch hier hervorragende Sache – das Problem ist auch hier es ist teuer und zeitaufwendig!

00:24:50: Und deswegen kommen wir jetzt noch zu meinem Lieblings-Simulationstool nämlich der mentalen Simulation weil die ist umsonst und ihr könnt sie selber für euch durchführen.

00:25:01: funktioniert so, dass ihr euch einfach in eurem Kopf Schritt für Schritt die Maßnahme, die ihr simulieren wollt vorstellt und zwar inklusive jedes Details.

00:25:11: Ihr überlegt euch also was ist der erste Schritt?

00:25:14: Was könnte in diesem Moment in mir vorgehen wenn das passiert?

00:25:16: Was mache ich dann?

00:25:17: Und es gibt schöne Studien, die gezeigt haben für diese sogenannten HALO-Events.

00:25:22: Also High Accuracy Low Incidents Events wie die Coneutomie dass die mentale Simulation ähnlich wirksam ist wie die Simulation an high end Simulatoren.

00:25:32: Das funktioniert also sehr gut und das funktioniert auch für die Anführungsstrichen normale Intubation.

00:25:38: Kommen wir zum zweiten T dem Team.

00:25:41: Das Team können wir als mentales Tool nutzen und zwar einerseits um auf unserer Druckkurve im grünen Bereich zu bleiben, nämlich indem wir schon vor der Intubation versuchen die Rollen zu verteilen.

00:25:52: Das verringert für uns den Mental Dote drastisch wenn wir nicht an alles denken müssen.

00:25:58: Stellt euch zum Beispiel vorher versucht einen kritisch kranken Patienten zu intubieren und müsst gleichzeitig auf dem Blutdruck gucken – das geht nicht!

00:26:04: Ihr werdet somit der Intuberition beschäftigt sein dass euch gar nicht auffallen wird, dass der Patient plötzlich keinen Druck mehr hat.

00:26:10: Deswegen überlegt euch vorher, wer macht was.

00:26:13: Und was in diesem Fall auch noch einer meiner Favoriten ist, überlegt Euch gibt es sonst noch jemanden heute Nacht im Krankenhaus oder in welcher Situation ihr euch immer gerade befindet der uns sonst noch helfen könnte?

00:26:26: In meinem Fall vorhin war das meine Kollegin aus der Anästhesie die zwar keine intensivmedizinische Erfahrung hatte aber hervorragend Kreislaufmanagement konnte und die mir diesen Mental Load abgenommen hat.

00:26:36: Genauso kann es zum Beispiel der Feuerwehrmann sein, der draußen die Sauge hält oder der Angehörige, der auf die Stoppuhr guckt und euch sagt wenn dreizig Sekunden vorbei sind.

00:26:44: Delegation hilft uns also dabei im grünen Bereich zu bleiben und das kann uns auch helfen zurück aus dem Roten in den Grünbereich zu kommen.

00:26:52: Ich möchte hier nochmal ganz klar eine Lanze brechen für einen Tool was finde ich unterschätzt wird und was in unserer kosteneffizienten Medizin leider wegrationalisiert wird dass ist nämlich der Kaffee mit den Kolleginnen, mit den Pflegekräften.

00:27:07: Ich habe es in meiner Zeit als ich Hubschrauber fliegen durfte erlebt dass wir jeden Morgen zusammen gefrühstückt haben.

00:27:13: Wir haben gefrühlstückt und wir haben uns unterhalten Und wir haben dann auch die Maschine gecheckt.

00:27:19: aber ich wusste Der Pilot hat gerade Stress mit seiner Ehefrau oder Die Hemms ist grade gut drauf weil sie frisch verliebt ist Aber mit ihrem Kopf ganz woanders.

00:27:32: Das sind Informationen, die wichtig sind weil ich dadurch mein Team einschätzen kann.

00:27:36: Genauso versuche ich jetzt auf der Intensivstation regelmäßig an den Pflegestützepunkten Kaffee zu trinken und mit den Kolleginnen und Kollegen in Kontakt zu kommen einfach um sie als team einschätzen zu können.

00:27:49: Und das ist leider etwas was im Alltag untergeht und für dass wir aus meiner Sicht die Zeit nehmen müssen.

00:27:55: Absolut genau!

00:27:57: Kommen wir zum dritten Tee nämlich zum Terrain.

00:28:00: Das Problem ist, dass kognitive Überlastung vor allem dann auftritt wenn wir Informationen aus mehreren Parallienquellen erhalten.

00:28:08: Tom hat vorhin schon gesagt, die Orth ratios für den schwierigen Atemweg sind in unterschiedlichen Settings unterschiedlich und hier spielt das Terrain eine ganz große Rolle.

00:28:17: Im OP haben wir die besten Intubationsbedingungen, die wir haben können.

00:28:20: Wir haben einen großen hell erleuchteten Saal Wir haben ein höhen verstellbaren OP-Tisch Und wir haben ein Team, dass den ganzen lieben langen Tag eigentlich nichts anderes macht als Narkosen ein und auszuleiten.

00:28:29: Das heißt, wir haben auch das Maximum an Erfahrung.

00:28:31: Auf der Intensivstation ist es anders.

00:28:33: Unsere PatientInnen sind häufig suboptimal gelagert Der Raum ist eng irgendwelche Kabel, über die man drüber fallen kann.

00:28:39: Vielleicht klingelt nebenher noch das Telefon und eine andere Pflegekraft will uns mitteilen dass es einem anderen Patienten auch schlecht geht.

00:28:46: Und die Teams haben häufig einfach weniger Erfahrung mit der Maßnahme der Intubation an sich weil sie eben im Gegensatz zu eines physiologischen Teams nicht den ganzen Tag nichts anderes machen als Patientinnen ein- und auszuleiten.

00:28:58: Das ist wieder was.

00:28:59: dem können wir mit dem Training begegnen.

00:29:01: Wir sollten uns dessen aber bewusst sein und versuchen diesen Faktor Terra so gut wie möglich zu optimieren.

00:29:07: Und dann kommen wir zum vierten Tee, nämlich dem Tools.

00:29:10: Es hilft uns möglichst viele Pfeile im Köcher zu haben und wir haben heutzutage sehr viele schöne Tools.

00:29:16: Wir haben neben dem normalen Laryngoskop das Videolaryngoscope und da gibt es noch so fancy Sachen wie die Celletechnik also Suction Assisted Airway Decontamination für Patientinnen, die aktiv erbrechen während der Intubation und sollten alle Stricke reißen, gibt es natürlich auch noch die Cognitomie.

00:29:32: auch für den anatomisch schwierigen Atemweg Rückfallebenen zu haben.

00:29:36: Das Problem ist allerdings, diese Rückfallebenden nützen uns nichts wenn wir noch nie damit trainiert haben und wenn in unserem Atemwegswagen das schönste Konditumieset der Welt liegt dann nützt uns das psychologisch in dieser Situation rein gar nichts wenn wir das noch nie vorher in der Hand hatten.

00:29:51: deswegen nochmal mein Plädoyer für das Training.

00:29:54: Und dann gibt es neben den physischen Tools auch noch ein paar sehr schöne mentale Tools, die uns dabei helfen können entweder im grünen Bereich zu bleiben oder aus dem roten wieder zurück in den grühen Bereich zu kommen.

00:30:05: und darüber möchte ich jetzt sprechen.

00:30:07: Mein Lieblingstool ist das sogenannte Box Breathing.

00:30:11: Das ist sehr einfach, ihr atmet einfach vier Sekunden ein, haltet für vier Sekunde die Luft an, atmet vier Sekuten aus und haltet wieder vier Sekünden die luft an und dann macht ihr das ganze einfach ein paar mal hintereinander.

00:30:23: Diese kontrollierte Atmung verlangsamt den Herzschlag und durch Bricht dadurch die körperliche Stressreaktion.

00:30:29: Und ihr könnt euch in diesem Moment dann wieder viel besser fokussieren, und wieder klarer denken wenn ihr wirklich im roten Bereich gelandet seid!

00:30:37: Meine Strategie ist inzwischen, dass ich das auch vor den elektiven Intubationen immer mache.

00:30:41: In dem Moment wo ich meine Patientinnen präoxygeniere, weil das sowieso eine Zeitspanne ist, wo ich aktiv manuell nichts anderes tun kann und da ja eher im Kopf stehe und die Maske halte und währenddessen kann man wunderbar atmen.

00:30:51: Das funktioniert sehr gut!

00:30:53: Und ich kann euch allen empfehlen das mal auszuprobieren.

00:30:56: Ein weiteres Tool ist es Reframing.

00:30:59: Es funktioniert folgendermaßen.

00:31:00: Stellt euch vorher seid in der Situation mit Herrn Müller am Anfang Mist, ich verliere hier völlig die Kontrolle.

00:31:06: Was soll ich jetzt tun?

00:31:08: Dann hilft es einmal innezuhalten und zu atmen um die Kontroll über die physiologische Reaktion zurückzugewinnen.

00:31:14: Und dann eure Gedanken zum Beispiel Ich bin überfordert oder Mist was mache ich jetzt?

00:31:20: Oder warum ist mein Oberarzt nicht da?

00:31:22: oder was passiert wenn ich diesen Patienten nicht intubieren kann Einmal umzuformulieren in Ich kann das!

00:31:28: Ich habe das trainiert oder so ähnlich.

00:31:31: Wahrscheinlich auch, ich bin gerade die beste Chance, die Herr Müller hat.

00:31:34: Absolut!

00:31:37: Genau.

00:31:39: und dann hilft es um wieder zurück zum Team zu kommen einmal den Fokus auf das Team und auf die Kontrolle zu legen und ruhig mit dem Team den Plan zu besprechen.

00:31:49: Und am Ende kann man sich dann selber nochmal ein kurzes Feedback geben.

00:31:52: Zum Beispiel Ich kenne dieses Gefühl, ich habe das alles im Griff.

00:31:56: Wir machen jetzt einfach den Plan, den wir gerade besprochen haben Schritt für Schritt.

00:32:00: Ein weiteres schönes mentales Tool und das kennen wahrscheinlich die meisten von euch sind Checklisten.

00:32:04: Checklisten sind wie so ein Treppengeländer, an dem wir uns festhalten können wenn wir sonst die Treppe runterfallen würden.

00:32:10: Das nimmt uns außerdem eine ganze Menge Mental Load ab, weil wir nicht in Gefahr laufen irgendwas zu vergessen.

00:32:17: Gerade in unerfahrenderen Teams.

00:32:19: Ich habe schon mal versucht an der Notaufnahme einer brechenden Patientin zu intubieren und erst als ich die Patientin eingestellt hatte viel mir und meinem Team auf das niemand den Tubus bereit gelegt hat.

00:32:29: Sowas verhindert ihr wenn ihr ne Checkliste verwendet und es nimmt euch einfach sehr viele mentale Kapazitäten ab, die ihr dann für andere Dinge zur Verfügung habt.

00:32:39: Können

00:32:41: wir einmal eine Folie zurück?

00:32:42: Ja.

00:32:43: Soap me benutzen wir mittlerweile in abgewendelter Form bei uns im Haus für jede Narkoseinleitung, das heißt jeder Assistent wie ein kleines Team-Timeout für die Anästhesie geht einmal kurz mit seiner Pflegekraft durch ob er alles hat, ob alles da ist aber auch alle im gleichen mentalen Setting sind und das ganze dauert in einem geübten Team fünfzehn Sekunden.

00:33:07: Wir haben das eingeführt über unsere Zwischenfaltstraining und wir kriegen eigentlich rund um positives Feedback dazu.

00:33:13: Mittlerweile fangen auch die älteren Kollegen, wir haben das niemals aufgezwungen, wie haben das nur als Vorschlag gemacht, fangen auf die älteren Kollegen damit an einmal bei uns das gebräuchliche Wort ist Soapen also einmal kurz durchzugehen.

00:33:25: Genau, es hilft außerdem auch im Rahmen der Checklist einmal durchzusprechen was ist denn unser Plan A B und C. Das habe ich aus England somit genommen.

00:33:32: die machen das standardmäßig vor jeder Einleitung auf den Intensivstationen Und es hilft einfach sich nicht erst in der Situation wo wir dem Patienten nicht intubieren können darüber Gedanken zu machen Was machen wir wenn das nicht geht sondern seine Pläne einfach einmal mit dem ganzen Team durchgesprochen zu haben.

00:33:46: Stichpunkt mentales Modell genau.

00:33:49: und dann kommen wir als letztes noch einmal zu der closed loop communication.

00:33:53: Die Closed Loop Communication kennt ihr wahrscheinlich alle aus dem CRM als Tool zur Sicherstellung des Informationsflusses.

00:34:00: Das ist in emotional angespannten Lagen sehr, sehr wichtig weil unter der Anspannung und unter dem Druck die Kommunikation grundsätzlich leidet.

00:34:08: Wir sollten uns also in diesen Situationen bewusst auf gute Kommunikations fokussieren.

00:34:13: wir können die closed loop communication aber auch als mentales tool nutzen.

00:34:17: wenn ich das Gefühl habe Ich verliere die Kontrolle kann es extrem hilfreich sein für das ganze team einmal ein kurzes zehn vierzehn oder Team Time Out, oder wie man das nennen möchte zu machen.

00:34:26: Und im Team einmal den Plan durchzusprechen auch vielleicht gegenüber dem Team zu verbalisieren.

00:34:32: ich weiß gerade nicht mehr weiter.

00:34:33: kann mir irgendjemand helfen?

00:34:35: und in aller Regel ist meine Erfahrung dass man extrem davon profitiert dass man das Gefühl hat man wird vom team getragen und das ganze Team hat denselben plan.

00:34:45: Ich merke bei diesen zehn vor zehn auch immer wie ich selbst runter komme.

00:34:48: also jeder kennt das ja man ist selbst angespannt.

00:34:50: dann geht man kurz vorher noch mal alles durch Und ich ende immer mit dem Satz haben wir alles.

00:34:55: Wenn dann alle nicken, bin ich meistens selbst schon wieder ruhiger.

00:34:59: Also so geht es mir persönlich.

00:35:01: Total!

00:35:02: Jetzt habt ihr euch wahrscheinlich alle gefragt wie ging's weiter mit Herrn Müller?

00:35:06: Als mir dieser ganze schwallblutige Kotze entgegen kam habe ich mir gedacht... Scheiße was mache ich denn jetzt?

00:35:13: und hab gedacht warum passiert sowas immer mehr?

00:35:17: Und dann fiel mir ein in diesem Moment, dass ich auf einem einschlägen gegen deutschen Notfallmedizin Kongress an dieser grüne Soße erbrechenden Salitpuppe geübt hatte und zwar nach zwei drei Bier.

00:35:29: Und dann habe ich mir gedacht, wenn ich das nach zwei-drei Bier konnte.

00:35:31: Dann kann ich das heute Nacht hier auf dieser Intensivstation auch und hab genau das gemacht.

00:35:35: Die Intubation war absolut problemlos.

00:35:38: Meine Kollegin hat sich um den Kreislauf gekümmert.

00:35:40: Herr Müller ist danach ins CT gegangen hatte keine Hirnblutung, hatte wahrscheinlich einen Bluten des Markenulkurs, dass unter PPI abgeheilt ist und konnte drei Tage später extubiert werden.

00:35:52: Um das Ganze einmal noch mal zusammenzufassen, physiologisch wird selten was durch die Intubation besser im ersten Moment.

00:35:58: Das heißt wir sollten die Probleme, die wir bekommen können, antizipieren und versuchen diesen Problem voraus zu sein.

00:36:04: also resuscitate before you intubate.

00:36:07: Und für die Psyche gilt versucht zu antizippieren dass Airway Management manchmal sehr herausfordernd sein kann.

00:36:14: es hilft diese Dinge zu trainieren die Mentalentools zu nutzen und diese mentalen Tools vielleicht auch schon mal zu üben, wenn ihr nicht in einer stressigen Extremsituation seid oder um es mit unserem Podcast zu sagen immer zuerst den eigenen Puls fühlen.

00:36:31: Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit!

00:36:34: Wir freuen uns auf eure Fragen.